1例患者轉(zhuǎn)運過程中墜床的根因分析及對策處理

白靜　鄭福雪

摘要：目的 對我院1例墜床不良事件進行系統(tǒng)分析，找出根本原因，運用循證的方法，尋找最佳實踐證據(jù)總結，根據(jù)證據(jù)推薦等級及適用性，優(yōu)化轉(zhuǎn)運患者的標準化流程，設計并執(zhí)行改善行動。從而提高科室護理質(zhì)量，保障患者安全，減輕患者痛苦，避免醫(yī)療糾紛。方法 對上報的1例墜床不良事件進行分析。結果 ①該名患者轉(zhuǎn)運過程中所使用的平車標識不清②轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)護人員未能掌握轉(zhuǎn)運平車的操作方法。③急救車工作人員并未跟隨進行轉(zhuǎn)運。結論 為減少墜床不良事件的發(fā)生，提高科室的護理質(zhì)量，保證患者安全，減輕患者痛苦，避免醫(yī)療糾紛，應嚴格落實院內(nèi)轉(zhuǎn)運制度，轉(zhuǎn)運物品標識清晰明了，強化護士的安全意識，加強轉(zhuǎn)運工具操作方法的培訓，嚴格遵守操作規(guī)程。

關鍵詞：墜床;根因分析;患者轉(zhuǎn)運

Abstract：Objective To systematically analyze a case of adverse events of falling from bed in our hospital， find out the root cause， use evidence-based method， search for best practice evidence summary， optimize the standardized process of transporting patients according to the recommendation level and applicability of evidence， design and implement improvement actions. In order to improve the nursing quality of the department， ensure the safety of patients， reduce the pain of patients， avoid medical disputes. Methods A case of adverse event of falling from bed was analyzed. Results ① The identification of the flat carriage was not clear ② The medical staff failed to master the operation method of the flat carriage in the process of transport. ③ Emergency vehicle staff did not follow the transfer. Conclusion To reduce the drop of bed the occurrence of adverse events， improve the nursing quality of the department， to ensure the safety of patients， alleviate patients' pain， avoid medical dispute， should strictly implement the system of nosocomial transshipment， transshipment goods mark clear， strengthen nurses' safety consciousness， strengthen transportation tool operation method of training， strictly abide by the operation procedures.

Key words：falling bed; Root cause analysis; Patients with transshipment

馬斯洛需求層次理論指出，個體獲得生理滿足后第二迫切的需求即為安全。2019年中國醫(yī)院協(xié)會提出的患者安全十大目標中也已經(jīng)將跌倒、墜床納入防范與減少意外傷害的條目中。而在患者轉(zhuǎn)院或者轉(zhuǎn)科的過程中就存在著患者安全的風險，為了杜絕墜床現(xiàn)象的發(fā)生，提高科室護理質(zhì)量，保障患者安全，減輕患者痛苦，為搶救爭取時間，需要醫(yī)護人員、家屬及轉(zhuǎn)運工人的共同努力。雖然整個轉(zhuǎn)運過程一般僅持續(xù)10-20min左右，但其風險系數(shù)并不低于ICU患者。

現(xiàn)運用根因分析法對本科室發(fā)生的1例意外墜床事件進行根因分析（RCA），時序法梳理事件經(jīng)過，魚骨圖找出主要原因。運用循證的方法，尋找最佳實踐證據(jù)總結，根據(jù)證據(jù)推薦等級及適用性，優(yōu)化轉(zhuǎn)運患者的標準化流程，設計并執(zhí)行改善行動，現(xiàn)效果滿意，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者女性，52歲，于2020年8月6日14：00去介入室行子宮動脈化療栓塞術，18：20由醫(yī)生獨自推平車回病房。A護士與醫(yī)生床旁交接患者，醫(yī)護二人均不會操作該平車，無法將平車降至與床同高。此時，病房又返回1名手術患者，A護士叫來護理員看護此患者，同時通知B護士接病人。A護士離開后接另外1名手術患者進病房，醫(yī)生隨即離開病房欲下樓找跟車司機詢問平車操作方法（但醫(yī)生離開時未告知護理員其去向），該患者床旁只有1名護理員看護。護理員聽從隔壁床患者的指點，因不會此平車的操作，所以護理員反復叮囑患者把住扶手后按下平車后方紅色扳手，試圖降低平車高度，此時平車前部突然坍塌，患者上半身從平車上滑落到地上，因患者把扶手，所以滑落速度不快，未造成患者摔傷，但受到驚嚇。操作的護理員右手小指被劃傷。

事件結果：未造成患者病情變化和治療延誤。

1.2方法

1.2.1 組建RCA小組并分析根本原因

在不良事件發(fā)生后的7天內(nèi)，組建跨學科RCA工作小組，由發(fā)生不良事件的病房護士長擔任小組組長，成員來自各個重點科室的醫(yī)護人員，包括但不限于醫(yī)務處、護理部、總務處等職能科室。簡述該名患者墜床發(fā)生的全過程，通過搜集資料，還原現(xiàn)場，由相關人員敘述事件發(fā)生始末，再運用時序法按時間線進行梳理，運用魚骨圖查找分析事件發(fā)生的近端原因，從中確定導致近端原因發(fā)生的根本原因。

1.2.1.1 根因分析魚骨圖，見圖1。

1.2.1.2時序法事件梳理，見表1。

1.2.2 查找最佳實踐總結并優(yōu)化轉(zhuǎn)運流程

運用循證的方法，尋找最佳實踐證據(jù)總結，根據(jù)證據(jù)推薦等級及適用性，優(yōu)化轉(zhuǎn)運患者的標準化流程，設計并執(zhí)行改善行動。通過對美國危重病醫(yī)學學會、歐洲危重病特殊護理協(xié)會、澳大利亞及新西蘭麻醉學學會、澳大利亞大學急診醫(yī)學學會、重癥監(jiān)護學會等分別編制的指南進行質(zhì)量評價，選用了4條適合我科開展及實行的證據(jù)等級較高的推薦意見用以優(yōu)化目前轉(zhuǎn)運患者的標準化流程，見表2，圖2。

2.改進措施

2.1 完善更新轉(zhuǎn)運管理規(guī)范

聯(lián)合醫(yī)務處對多部門聯(lián)動規(guī)范管理患者轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)，明確轉(zhuǎn)運人員工作要求。針對轉(zhuǎn)運司機疫情期間要求轉(zhuǎn)運過程中隨時佩戴身份標識，便于快速識別，協(xié)助轉(zhuǎn)運;全程要求轉(zhuǎn)運司機陪同轉(zhuǎn)運，由且只能由司機操作轉(zhuǎn)運擔架車，避免發(fā)生因醫(yī)護人員操作不當導致的墜床事件。針對醫(yī)護人員要求在轉(zhuǎn)運過程中全程陪同并負責患者搬運等工作，保障患者安全。護理管理上適當調(diào)整人員結構，優(yōu)化排班制度，避免因接手術病人或其他重要事件由轉(zhuǎn)運患者單獨或護理員陪同等待。

2.2 加強人員培訓

車隊全體轉(zhuǎn)運人員（司機）進行操作培訓，詳細講解新款轉(zhuǎn)運擔架車的使用，每月對醫(yī)護人員定期進行風險防范培訓，提高轉(zhuǎn)運人員在轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)的安全意識。每季度隨消防演練一同進行模擬患者轉(zhuǎn)運情景演練，加深認識。

2.3 完善標識提醒

更新設備，選用新款轉(zhuǎn)運平車前，在即將投入使用的轉(zhuǎn)運平車的關鍵配件上制作并粘貼警示標識，標注用途，提醒使用者勿錯誤操作。定期檢查標識的清晰程度，更換磨損的舊標識，保持警示標識清晰。

3.小結

墜床不良事件的發(fā)生與護士的安全意識強弱，能否嚴格遵守轉(zhuǎn)運流程，轉(zhuǎn)運設備的管理，人員的配備及患者的病情有關。健全不良事件管理多部門聯(lián)動機制，構建風險預警系統(tǒng)，建立教育培訓長效機制，定期進行經(jīng)典案例的分析討論，進行根因分析可以有效的發(fā)現(xiàn)護理管理中的問題并及時改進。防范不良事件是醫(yī)院護理管理的重要內(nèi)容之一，住院患者的跌倒墜床發(fā)生率也是評價臨床護理服務質(zhì)量的重要指標，只有找到護理不良事件發(fā)生的根本原因，并針對主要原因提出適合本科室的有效的防范措施并全面落實執(zhí)行，定期評價效果進行并持續(xù)的質(zhì)量改進，才能更好的保證患者安全，減輕患者痛苦，減少醫(yī)療糾紛，最終提高護理質(zhì)量。

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作者簡介：白靜 北京大學第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科婦三病房 1978-02-02 女 15321997812 北京市西城區(qū)西安門大街1號 北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)兒童醫(yī)院 婦三病房

鄭福雪，女，1996，陜西，本科，護士，護師，婦科腫瘤學，北京大學第一醫(yī)院，婦產(chǎn)科，北京市，100034

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