兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果比較

黃強(qiáng)松， 胡福境， 黃 海

膽道結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)疾病，臨床上4%～20%膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石[1]。目前多鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，可以彌補(bǔ)單一方法的局限性和不足,避開(kāi)了各自的缺點(diǎn)又綜合了各自的優(yōu)點(diǎn)[2]。臨床應(yīng)用表明,多鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石的微創(chuàng)治療方法較傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療以及單獨(dú)應(yīng)用微創(chuàng)治療方法更具優(yōu)勢(shì)[3]。腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)和內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是針對(duì)膽總管結(jié)石主要的微創(chuàng)治療方法[4]。目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)+LCBDE與LC+ERCP廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者[5]。盡管這兩種方法均能治愈膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，但兩種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，在首選治療方式上仍存在較大爭(zhēng)議。本研究采用回顧性分析，比較LC+LCBDE與LC+ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2019年1月至2021年12月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院收治的64例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，均接受LC+LCBDE或者LC+ERCP為主要治療方式。其中按計(jì)劃篩選出接受LC+LCBDE(LCBDE組)患者32例，接受LC+ERCP(ERCP組)患者32例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批號(hào)：倫審WM-2021(53)]。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前通過(guò)完善腹部彩超或腹部CT等影像檢查方式檢查明確為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；(2)接受LC+LCBDE或者LC+ERCP作為主要治療方式；(3)肝功能分級(jí)Child-Pugh A級(jí)，或經(jīng)內(nèi)科治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)；(4)膽總管結(jié)石直徑<2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前評(píng)估考慮難治性膽道結(jié)石患者；(2)術(shù)前評(píng)估考慮合并急性梗阻性化膿性膽管炎或急性膽源性胰腺炎患者；(3)合并嚴(yán)重的肝、腎、心、肺、腦等主要臟器功能衰竭患者；(4)意識(shí)障礙或不能配合治療的患者。

1.3手術(shù)方法 (1)LCBDE組：采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法，以膽囊三角作為標(biāo)記點(diǎn)，解剖膽囊三角，尋找出膽囊管、膽總管及膽囊動(dòng)脈，用可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈及膽囊管，完整切除膽囊。打開(kāi)膽總管，置入膽道鏡探查膽總管，用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，鏡下觀察未見(jiàn)殘余結(jié)石，置入T管，3-0倒刺線縫閉膽管，常規(guī)術(shù)后觀察腹腔引流3 d后，視情況拔除腹腔引流管，T管攜帶4周后確認(rèn)無(wú)結(jié)石則拔除。(2)ERCP組：進(jìn)鏡至十二指腸乳頭部，內(nèi)鏡下逆行膽道造影明確結(jié)石位置，根據(jù)結(jié)石大小，行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)小切開(kāi)[6]，必要時(shí)行球囊擴(kuò)張或碎石取石，取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石。造影檢查膽道內(nèi)無(wú)殘余結(jié)石影，取石后放置鼻膽管引流，觀察無(wú)術(shù)后胰腺炎發(fā)生后再行LC，具體過(guò)程同前述。

1.4觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)時(shí)間(ERCP組包含ERCP的時(shí)間及LC的時(shí)間總和)、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥(如膽瘺、切口感染)等。

1.5出院標(biāo)準(zhǔn) 生活基本自理，體溫正常，肝功能恢復(fù)，谷丙轉(zhuǎn)氨酸和谷草轉(zhuǎn)氨酶均不超過(guò)正常參考值的2倍值，各器官功能良好，能正常飲食，排氣排便通暢，術(shù)口愈合良好。

1.6隨訪 出院后3個(gè)月內(nèi)門(mén)診復(fù)查彩超，如有癥狀隨時(shí)就診，必要時(shí)行CT或磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)中膽道鏡下探查或膽管逆行造影均確保取盡結(jié)石，術(shù)后復(fù)查彩超均未見(jiàn)殘石。ERCP組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于LCBDE組，住院費(fèi)用低于LCBDE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。LCBDE組有1例患者術(shù)后T管意外脫落，經(jīng)治療后痊愈出院。兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度腹痛，經(jīng)對(duì)癥處理后腹痛基本消失，術(shù)后第2天均能下床活動(dòng)。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生急性胰腺炎或急性膽管炎等并發(fā)癥。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2隨訪情況 兩組患者術(shù)后均治愈出院，術(shù)后門(mén)診隨訪未見(jiàn)結(jié)石再發(fā)證據(jù)。

3 討論

3.1近年來(lái)，隨著生活條件改變，快節(jié)奏生活導(dǎo)致飲食結(jié)構(gòu)逐漸趨于高脂、高熱飲食，導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石發(fā)生率逐年升高，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)膽囊結(jié)石發(fā)生率達(dá)10%[7]。傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)雖治療效果好，手術(shù)方式易掌握，但對(duì)患者機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)差[8]。ERCP、LC、LCBDE等微創(chuàng)取石手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[9-10]。部分學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)CBDE手術(shù)方式需切開(kāi)膽總管，且術(shù)后需要留置T管引流，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，伴隨膽漏風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后留置T管對(duì)生活質(zhì)量影響大，同時(shí)在一定程度上有T管脫落的風(fēng)險(xiǎn)[11]。也有部分學(xué)者認(rèn)為ERCP需切開(kāi)Oddi括約肌，破壞了Oddi括約肌完整性，將影響Oddi括約肌功能，可能會(huì)導(dǎo)致膽道逆行感染等，遠(yuǎn)期療效較差[12]。多鏡聯(lián)合取石治療選擇性高，不同內(nèi)鏡組合可發(fā)揮不同優(yōu)勢(shì)，甚至三鏡同時(shí)使用治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，亦取得良好療效[13]。目前對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方式仍存在較多爭(zhēng)議，尚未完全達(dá)成共識(shí)。針對(duì)于目前爭(zhēng)議情況，筆者設(shè)計(jì)的研究方案，旨在為肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療方案選擇提供參考。

3.2本研究結(jié)果顯示，選擇LC+LCBDE或者LC+ERCP手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，結(jié)石均清除干凈，術(shù)后無(wú)殘余結(jié)石，這與馮艷等[14]和Gao等[15]的研究成果類(lèi)似。手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總費(fèi)用比較，ERCP組均優(yōu)于LCBDE組，且術(shù)后均未發(fā)生急性胰腺炎等并發(fā)癥。值得注意的是，LCBDE組術(shù)后攜帶T管，其中1例患者意外出現(xiàn)T管脫落情況，因此對(duì)于術(shù)后攜帶T管患者，應(yīng)進(jìn)行良好的管道護(hù)理教育，預(yù)防出現(xiàn)此類(lèi)情況。隨著微創(chuàng)外科領(lǐng)域的深入研究，不同類(lèi)型的多鏡聯(lián)合取石已被應(yīng)用于臨床，不論是雙鏡聯(lián)合保膽取石，還是切除膽囊，均證明有明顯療效[16]，甚至對(duì)于部分患者，膽總管切開(kāi)取石后選擇一期縫合亦取得良好效果[17-18]，這為臨床治療膽道結(jié)石提供了更多選擇。雖然LC+ERCP術(shù)后不需要攜帶T管，避免了T管脫落風(fēng)險(xiǎn)，但需切開(kāi)Oddi括約肌。近年來(lái)Oddi括約肌結(jié)構(gòu)及功能完整逐漸受到重視，Oddi括約肌功能對(duì)維持膽道內(nèi)壓力、維持膽道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及作為預(yù)防膽道逆行感染的屏障均起到重要作用。ERCP治療膽道結(jié)石行Oddi括約肌小切開(kāi)、球囊擴(kuò)張等方式，有利于膽總管結(jié)石取出，避免切開(kāi)膽總管，對(duì)保留膽總管結(jié)構(gòu)完整性起到一定作用，但也在一定程度上破壞了Oddi括約肌屏障作用，一定程度上存在膽道逆行感染的可能。但該方法又避免了膽總管切開(kāi)，避免膽漏發(fā)生，具備單次操作時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于老年患者或基礎(chǔ)疾病較多的患者的治療具有一定優(yōu)勢(shì)。筆者對(duì)比后認(rèn)為，ERCP治療優(yōu)勢(shì)在于：(1)更適合老年患者或基礎(chǔ)疾病較多患者；(2)適合膽總管結(jié)石較小，膽總管較細(xì)，擴(kuò)張不明顯，或膽道狹窄膽道鏡無(wú)法探查患者；(3)可反復(fù)多次操作；(4)術(shù)后避免置入T管，患者更能夠接受。雖然LCBDE不破壞Oddi括約肌，保留Oddi括約肌結(jié)構(gòu)及功能完整性，維持膽道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免膽道逆行感染，但LCBDE具有以下缺點(diǎn)：(1)受膽管直徑大小限制，部分膽管較細(xì)的患者甚至無(wú)法置入膽道鏡探查，較細(xì)的膽管亦增加術(shù)后留置T管及縫合困難，易造成膽漏，臨床中膽總管直徑>1.0 cm更利于T管置入及縫合；(2)需留置T管，不僅術(shù)后一定程度上有T管脫落風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后需攜帶1個(gè)月左右T管，給生活造成不便；(3)長(zhǎng)期留置T管易導(dǎo)致膽汁大量丟失，電解質(zhì)紊亂等，影響正常生活。雖然LC+LCBDE和LC+ERCP均對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療有效，但對(duì)于膽囊多發(fā)結(jié)石合并膽總管多發(fā)結(jié)石患者，LC+ERCP可能出現(xiàn)結(jié)石不能一次取盡情況，需反復(fù)多次手術(shù)，增加患者的費(fèi)用及痛苦，而LC+LCBDE亦可作為L(zhǎng)C+ERCP治療失敗后的補(bǔ)救手術(shù)方式[19]。

3.3本研究存在一定局限性。首先，樣本量較少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果難免存在一定偏倚。其次，對(duì)于ERCP組患者，選擇二步法處理膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石，非同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。另外，對(duì)于原發(fā)性結(jié)石及繼發(fā)性結(jié)石，對(duì)于遠(yuǎn)期療效也可能會(huì)造成一定影響。故本研究選擇短期內(nèi)盡快完成治療病例，ERCP術(shù)前再次復(fù)查彩超或CT，避免膽囊結(jié)石排石所致繼發(fā)性膽總管結(jié)石對(duì)結(jié)果造成影響。選擇樣本中，膽總管結(jié)石直徑<2 cm，避免因結(jié)石過(guò)大切開(kāi)Oddi括約肌過(guò)寬導(dǎo)致術(shù)后膽源性胰腺炎發(fā)生。由于受限于樣本量，故仍需更大量的樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，LC+LCBDE和LC+ERCP均為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有效且安全的治療方式，與LC+LCBDE相比，采用LC+ERCP手術(shù)方式具有手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低，術(shù)后避免攜帶T管等優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于結(jié)石較大或膽總管擴(kuò)張明顯的患者，選擇ERCP方式可能需切開(kāi)較大范圍Oddi括約肌。因此，在具體臨床診療工作中，應(yīng)針對(duì)個(gè)體化原則，選擇對(duì)于患者最優(yōu)的治療方式，為患者解除病痛。