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    床旁超聲判斷老年慢性支氣管炎肺氣腫自發(fā)性氣胸拔管時(shí)機(jī)的參考價(jià)值

    2022-03-19 05:00:46陳小群張六伢徐飛錢彩艷夏國園
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2022年2期
    關(guān)鍵詞:壁層肋間閉式

    陳小群 張六伢 徐飛 錢彩艷 夏國園

    隨著人民生活水平的提高,老年慢性支氣管炎肺氣腫伴自發(fā)性氣胸已成為臨床最常見的一組人群。由于肺組織的老化,廣泛肺大泡形成,自發(fā)性氣胸治愈拔管后的復(fù)發(fā)率較高,有時(shí)甚至拔管后數(shù)天內(nèi)又再發(fā)氣胸。臨床中有時(shí)對(duì)拔管時(shí)機(jī)難以把握,是否有客觀檢查提示胸膜粘連情況來指導(dǎo)拔管時(shí)機(jī)、降低氣胸復(fù)發(fā)率?既往研究顯示,胸膜滑動(dòng)征陰性可有效判斷胸膜粘連情況。筆者通過一組床旁超聲檢查胸膜滑動(dòng)征來評(píng)估拔管指征以探討其應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年11月在本院臨床科室診斷為慢支自發(fā)性氣胸的老年患者56例,床旁超聲檢查前胸片均提示胸腔內(nèi)無積氣、積液。其中,男50例,女6例;年齡70~86(75.5±10.2)歲;呼吸科38例,老年科12例,結(jié)核科6例;右側(cè)氣胸35例,左側(cè)21例;首次氣胸發(fā)作12例,發(fā)作2次者29例,發(fā)作≥3次者15例;鎖骨中線第2肋間為上胸腔引流38例,腋中線第6、7、8肋間為下胸腔引流18例;閉式引流時(shí)間>14天20例,引流時(shí)間>7天且≤14天25例,引流時(shí)間≤7天11例。

    1.2 研究方法 (1) 床旁X線檢查:當(dāng)患者咳嗽時(shí)胸腔閉式引流無氣泡溢出,次日予床旁X線檢查,采用GE Optima XR220amx 數(shù)字移動(dòng)式 X 射線機(jī)?;颊呷?0°半坐位,影像板置于后背,前后位攝片,焦物距1.5 m,條件75 Kv 0.8 s,X線胸片提示氣胸消失、無積液、肺復(fù)張良好,則可拔除胸腔引流管。(2) 床旁超聲檢查:在X線胸片提示氣胸完全消失拔除胸腔引流管前,即刻行床旁超聲檢查,采用GE LOGIQP6超聲診斷儀,11 L探頭頻率7~10 MHZ。為避開心臟、腋窩及肩胛骨的遮擋干擾,觀察點(diǎn)取腋前線第3、4、5肋間,腋中線5、6、7、8肋間,肩胛線7、8、9肋間,共10個(gè)觀察點(diǎn)?;颊呷∩仙碜粤⒆唬p手抱于頭頂,使肩胛骨盡量外展,固定探頭在體表觀察點(diǎn),超聲可見相對(duì)固定的壁層胸膜和隨呼吸移動(dòng)的臟層胸膜,臟層胸膜不同點(diǎn)位的回聲有所不同,平靜呼氣后屏氣,用測量游標(biāo)固定于臟層胸膜某一處作為定點(diǎn),然后囑平靜吸氣后屏氣,動(dòng)態(tài)下測量胸膜定點(diǎn)移動(dòng)的距離即為胸膜移動(dòng)距離。當(dāng)臟、壁層胸膜相對(duì)移動(dòng)≥1 cm認(rèn)為“胸膜滑動(dòng)征”陽性,并認(rèn)為此點(diǎn)超聲下胸膜無粘連;當(dāng)移動(dòng)距離<1 cm則認(rèn)為“胸膜滑動(dòng)征”陰性,并認(rèn)為此點(diǎn)超聲下胸膜粘連[1]。詳細(xì)記錄56例患者不同肋間胸膜滑動(dòng)征陰性分布情況。當(dāng)≥8個(gè)點(diǎn)胸膜滑動(dòng)征超過1 cm時(shí)判定胸膜無粘連的靈敏度及特異度最高[1],因此筆者選擇同一患者10個(gè)觀察點(diǎn)中有8個(gè)胸膜滑動(dòng)征陰性時(shí)(移動(dòng)距離<1 cm),提示此例胸膜腔廣泛粘連,記為1例胸膜廣泛粘連。(3) 觀察指標(biāo):腋前線、腋中線及肩胛線不同觀察點(diǎn)胸膜滑動(dòng)征的陰性分布,不同胸腔閉式引流部位及時(shí)間對(duì)引起胸膜廣泛粘連產(chǎn)生的影響,胸腔拔管后3個(gè)月內(nèi)氣胸復(fù)發(fā)的比例。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 胸膜滑動(dòng)征陰性分布 胸腔引流管旁肋間胸膜滑動(dòng)征陰性比例高,第3肋間處為52.6%(20/38),第7肋間處為83.3%(15/18),提示胸腔引流管可引起胸腔內(nèi)炎性反應(yīng),促進(jìn)局部胸膜粘連。近脊柱的肩胛線肋間胸膜滑動(dòng)征陰性比例均較高。見表1。

    表1 10個(gè)不同觀察點(diǎn)胸膜滑動(dòng)征陰性分布(n)

    2.2 上、下胸腔引流對(duì)胸膜粘連的影響 下胸腔引流探及胸膜滑動(dòng)征陰性占比56.7%(102/180),上胸腔引流探及胸膜滑動(dòng)征陰性占比 38.9%(148/380),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.707,P=0.016)。下胸腔引流在引起胸膜粘連方面優(yōu)于上胸腔引流。

    2.3 胸腔閉式引流術(shù)時(shí)間與胸膜粘連的關(guān)系 隨著胸腔閉式引流時(shí)間的延長,胸膜廣泛粘連的發(fā)生率逐漸升高。引流時(shí)間≤7天、>7天且≤14天、>14天的胸膜廣泛粘連發(fā)生率分別為9.1%(1/11)、32.0%(8/25)、70.0%(14/20),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.526,P=0.038),說明胸管留置時(shí)間對(duì)產(chǎn)生粘連有益。

    2.4 胸膜廣泛粘連與氣胸復(fù)發(fā)的關(guān)系 經(jīng)胸腔閉式引流治療,胸膜廣泛粘連發(fā)生率為41.1%(23/56),23例胸膜廣泛粘連病例中再發(fā)氣胸2例(8.7%),而33例無胸膜廣泛粘連病例中再發(fā)氣胸15例(45.4%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    當(dāng)前社會(huì)老齡化趨勢日漸凸顯,老年慢性支氣管炎患者也隨之增加,慢性支氣管炎簡稱“慢支”,是氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥,臨床癥狀以咳嗽、咳痰為主,或伴有喘息,每年持續(xù)3個(gè)月或更長時(shí)間,連續(xù)2年或2年以上。慢支病程的延長使支氣管遠(yuǎn)端肺泡膨脹過大,壓力升高,肺泡壁彈性降低,最終使肺氣腫、肺大泡產(chǎn)生,肺組織質(zhì)量下降,肺順應(yīng)性降低,當(dāng)患者咳嗽、屏氣時(shí)肺泡內(nèi)壓力升高,靠近臟層胸膜的肺大泡破裂即產(chǎn)生氣胸。慢支的病情遷延、反復(fù)發(fā)作已對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響,當(dāng)出現(xiàn)自發(fā)性氣胸并反復(fù)發(fā)作,肺功能進(jìn)一步下降時(shí),更是增加患者及其家屬的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢支肺氣腫伴自發(fā)性氣胸有以下特點(diǎn):(1)多見于60歲以上吸煙男性。②常被慢支肺氣腫產(chǎn)生的呼吸困難所掩蓋,當(dāng)患者呼吸困難加重,易誤診為慢支急性發(fā)作或伴發(fā)哮喘。③氣胸程度與呼吸困難癥狀不一致,少量氣胸也可能引起嚴(yán)重呼吸困難。④氣胸愈合慢,帶管引流時(shí)間長[2],胸腔閉式引流治療老年人自發(fā)性氣胸的療效雖較好,但容易復(fù)發(fā)[3]。臨床上有拔管后數(shù)天再發(fā)氣胸的病例,因此有時(shí)對(duì)拔管時(shí)機(jī)的選擇有所顧忌。

    老年慢支肺氣腫自發(fā)性氣胸患者的肺順應(yīng)性差,氣體彌散功能降低,通氣/血流比例失衡,肺功能嚴(yán)重降低,當(dāng)氣胸發(fā)生后往往帶管引流時(shí)間長,拔管后氣胸復(fù)發(fā)率高。據(jù)統(tǒng)計(jì),約1/3患者在發(fā)病2年內(nèi)可能在同側(cè)復(fù)發(fā)或閉式引流遷延不愈[4],因無法耐受手術(shù)治療,中老年難治性氣胸已成為臨床治療的難點(diǎn)[5]。減少氣胸復(fù)發(fā)的根本治療機(jī)制是促進(jìn)胸膜粘連,臨床上非手術(shù)治療促進(jìn)胸膜粘連的方法有很多,比如紅霉素、高滲糖、多西環(huán)素、滑石粉、碘丁、生物蛋白膠等[6-8]經(jīng)胸腔引流管注入胸腔,注入粘連劑前先將胸腔內(nèi)積液放盡,使臟壁層胸膜緊貼,注入后夾管并囑患者多翻身,促進(jìn)粘連劑在胸腔內(nèi)均勻分布,數(shù)小時(shí)后再放開胸腔引流,粘連劑促使胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥最終粘連固定[9-10],安全有效的胸膜粘連劑預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的有效率達(dá)75%~91%,胸膜固定后臟壁層胸膜的相對(duì)滑動(dòng)減小甚至消失,超聲即是通過胸膜滑動(dòng)征檢查來判斷治療后的固定效果。床旁超聲檢查簡單便捷,通過檢查胸膜滑動(dòng)征陰性可較好評(píng)估胸膜粘連情況[11-12]。正常人胸腔內(nèi)無氣體,僅微量的胸腔積液起潤滑作用,臟層胸膜即肺表面緊貼于壁層胸膜,隨著呼吸而產(chǎn)生相對(duì)滑動(dòng),即胸膜滑動(dòng)征。胸膜滑動(dòng)征陽性時(shí),臟層胸膜移動(dòng)距離>1 cm,而當(dāng)距離<1 cm時(shí)則為胸膜滑動(dòng)征陰性。筆者發(fā)現(xiàn),胸腔引流管旁肋間胸膜滑動(dòng)征陰性比例高,提示胸腔引流管可引起胸腔內(nèi)炎性反應(yīng),促進(jìn)局部胸膜粘連,胼胝體樣粘連常形成于胸引管的區(qū)域,胼胝體樣粘連需要肺的充分復(fù)張,臟壁層胸膜長期粘連、廣泛接觸才能形成[13],這也是胸膜固定的最好效果??拷怪募珉尉€胸膜滑動(dòng)征陰性比例也較高,可能與氣胸產(chǎn)生的少量胸腔積液有關(guān),胸腔積液內(nèi)富含白蛋白,當(dāng)積液引流后,殘留的沉積物有粘合臟壁層胸膜的作用,加上老年患者帶管治療中以臥床為主,下肺的活動(dòng)度相對(duì)于上肺減小,也有利于胸膜的粘連。胸腔引流管位置對(duì)胸膜粘連產(chǎn)生的影響,既往研究尚未見報(bào)道,本組數(shù)據(jù)顯示上、下胸腔引流在引起胸膜粘連方面無明顯差異,但胸腔積氣往往積于上胸腔,失去胸膜粘連條件,致使下胸腔引流至胸膜粘連高于上胸腔引流。氣胸產(chǎn)生的原因是肺表面出現(xiàn)破口,氣體經(jīng)肺組織進(jìn)入胸膜腔,使臟壁層胸膜分離而出現(xiàn)間隙,當(dāng)臟壁層胸膜出現(xiàn)廣泛粘連則氣胸的產(chǎn)生失去前提條件。超聲能夠較好地觀察臟壁層胸膜相對(duì)運(yùn)動(dòng),胸膜滑動(dòng)征陰性提示胸膜粘連,氣胸發(fā)生的概率即降低。本組患者經(jīng)胸腔閉式引流治療,胸膜廣泛粘連發(fā)生率為41.1%,其中再發(fā)氣胸僅2例(8.7%),而33例無胸膜廣泛粘連病例中再發(fā)氣胸達(dá)15例(45.4%),由此可見超聲判斷廣泛粘連后拔胸管氣胸的復(fù)發(fā)率低,能夠有效提示臨床拔管時(shí)機(jī)。

    綜上所述,老年慢支肺氣腫自發(fā)性氣胸患者胸腔引流時(shí)間長,胸膜粘連發(fā)生率高,床旁超聲檢查顯示胸膜滑動(dòng)征陰性判斷胸膜粘連,之后拔胸管氣胸的復(fù)發(fā)率低,可作為一項(xiàng)可靠拔管指征。

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