下腔靜脈塌陷指數對蛛網膜下腔阻滯后低血壓的預測價值

張曙光 韓玲娟 潘秀軍 余美娟 周瑩 倪婷婷

蛛網膜下腔阻滯最常見的副作用是低血壓和心動過緩，其發(fā)生機制主要與心輸出量減少和外周血管阻力降低有關［1-2］。有文獻報道，蛛網膜下腔阻滯后低血壓發(fā)生率為30～90%［3］，嚴重低血壓導致的并發(fā)癥將延長住院時間、增加住院費用。蛛網膜下腔阻滯后感覺阻滯平面是預測低血壓發(fā)生的最重要因素，其他還有長期飲酒史、急診手術、年齡>40歲、高血壓病史、收縮壓基線<120 mmHg、蛛網膜下腔阻滯復合全身聯合麻醉、L2～L3間隙或以上脊髓間隙穿刺等風險因素［1，4］。然而，術前容量狀態(tài)在蛛網膜下腔阻滯后低血壓發(fā)展中的作用尚未得到充分評估。中心靜脈壓以及PiCCO相關指標每搏變異度、全心舒張末期容積指數、胸腔內血容量指數等是評估機體容量狀態(tài)的常用指標，但因其具有侵入性、器材昂貴、并發(fā)癥多等缺點，在自主呼吸患者的應用中受到限制［5-6］。超聲監(jiān)測下腔靜脈是一種簡便易學、可反復操作的無創(chuàng)技術，可以有效評估危重癥患者液體治療的反應性［7］。也有研究報道，下腔靜脈直徑隨呼吸的變異度（即塌陷指數）可以預測全麻誘導后低血壓的發(fā)生［8］。本研究擬探討下腔靜脈塌陷值指數（inferior vena cava collapsibility index，IVC-CI）預測蛛網膜下腔阻滯后低血壓發(fā)生的應用價值，確定診斷閾值，為臨床優(yōu)化蛛網膜下腔阻滯前容量狀態(tài)提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2020年4月在寧波市第七醫(yī)院和紹興上虞中醫(yī)醫(yī)院于蛛網膜下腔阻滯下行擇期手術的患者45例。（1）納入標準：非產科、心臟、血管手術的患者；ASA I～II級；年齡18～65歲；簽署知情同意書。（2）排除標準：麻醉前低血壓；蛛網膜下腔阻滯禁忌證；下腔靜脈疾病。本研究經寧波市第七醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 患者進入手術室前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h；進入手術室后，采用多功能監(jiān)護儀（PhiliPs8IntelliVue MP70）常規(guī)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、無創(chuàng)血壓（blood pressure，BP）、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。蛛網膜下腔阻滯前，患者仰臥位正常呼吸，由同一名超聲科醫(yī)師采用床旁超聲儀（M-Turbo型，美國SonoSite公司）觀察下腔靜脈長軸切面，選取距右心房開口前2～3 cm處，啟動M超模式并凍結圖像（圖1），連續(xù)3次監(jiān)測一個完整的呼吸周期內下腔靜脈直徑最大值（IVCmax）和最小值（IVCmin）（圖2），取平均值。IVC-CI=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%。測量完畢后，患者取左側臥位，正中法，25 G Quinck型蛛網膜下腔阻滯穿刺針，L3～L4椎間隙行蛛網膜下腔阻滯，根據患者和手術的不同，注入0.5%布比卡因12～18 mg，局麻藥溫度接近體溫，20 s輸注完畢。注射后立即平臥，30 min后開始手術。通過冷刺激測試麻醉平面達到T6～T8水平。蛛網膜下腔阻滯后出現低血壓時，給予5 mL/kg液體，15 min輸注完畢。低血壓持續(xù)3 min時，給予血管活性藥物（0.1%去氧腎上腺素0.2 mg，麻黃堿5 mg，阿托品0.5mg），每2.5 min可重復使用。血壓每分鐘測量1次，直至患者血流動力學平穩(wěn)，蛛網膜下腔阻滯后30 min開始手術。低血壓定義為：平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）下降超過基礎值的30%或MAP≤60 mmHg。

圖1 下腔靜脈超聲圖

圖2 下腔靜脈塌陷指數超聲圖

1.3 觀察指標 根據蛛網膜下腔阻滯后30 min內是否發(fā)生低血壓，分為低血壓組和非低血壓組，記錄蛛網膜下腔阻滯前測得的IVCmax、IVCmin和IVC-CI值，以及兩組患者術前一般資料和基線指標，手術時間、手術類型，心血管藥物使用情況。繪制受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線），比較分析IVC-CI與低血壓的相關性，確定IVC-CI預測蛛網膜下腔阻滯后低血壓的診斷閾值。

1.4 統計學方法 本研究的設計為診斷性試驗，期望的ROC曲線下面積最少達到0.75，假設α=0.05，β=0.20，需要至少38例患者。假設有10%～20%的失訪率，樣本量定為45例。采用SPSS23.0統計軟件，計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布以［M（IQR）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；以P<0.05為差異有統計學意義。繪制ROC曲線分析IVC-CI與低血壓的相關性，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）評價診斷試驗的績效。Youden指數（靈敏度+特異度-1）取值為診斷的閾值。

2 結果

2.1 兩組的基線資料比較 45例患者均成功實施蛛網膜下腔阻滯，麻醉平面在T6～T8水平。兩組的性別、年齡、BMI、布比卡因劑量、手術時間、手術類型、基礎血壓心率等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組的基線資料比較

2.2 兩組患者蛛網膜下腔阻滯前IVCmax、IVCmin和IVCCI情況比較 低血壓組的IVC-CI值小于非低血壓組，差異有統計學意義（P=0.001）。見表2。

表2 兩組患者蛛網膜下腔阻滯前IVCmax、IVCmin和IVC-CI情況比較（±s）

表2 兩組患者蛛網膜下腔阻滯前IVCmax、IVCmin和IVC-CI情況比較（±s）

指標 低血壓組（n=16） 非低血壓組（n=29） P值IVCmax（mm） 12.4±2.0 11.4±1.7 0.083 IVCmin（mm） 7.0±1.0 7.0±1.0 0.978 IVC-CI（%） 43.5±4.1 38.7±4.2 0.001

2.3 IVC-CI預測蛛網膜下腔阻滯前低血壓的特征曲線 利用蛛網膜下腔阻滯前測量IVC-CI來預測患者蛛網膜下腔阻滯后低血壓時，繪出的ROC曲線AUC值為0.804，95%CI：0.658～0.907，P<0.001。當試驗的臨界值為40%時，IVC-CI預測的靈敏度以及特異度分別為87.5%、69.0%。見圖3-4。

圖3 IVC-CI值預測蛛網膜下腔阻滯前低血壓的ROC 曲線

圖4 以IVC-CI值繪制交互點圖

3 討論

患者術前由于禁食或疾病原因血容量往往相對不足，蛛網膜下腔阻滯后外周血管擴張，心輸出量減少，容易引起蛛網膜下腔阻滯后低血壓，目前還沒有一種精確的監(jiān)測來判斷患者的容量狀態(tài)［9］。中心靜脈壓和肺動脈楔壓曾被認為能夠反映左右心室充盈壓力及容積，進而反映循環(huán)容量狀態(tài)，被廣泛用于指導手術或危重患者的容量管理，但后來研究證實兩者與循環(huán)血容量之間的相關性較差，且具有侵襲性［10］。脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）、脈搏灌注變異指數（pleth variability index，PVI）是基于心肺交互作用的功能性血流動力學指標，胸腔密閉性可引起胸腔內壓力周期性改變，動脈血壓值及壓力波形也隨之發(fā)生相應的周期性變化，當患者存在低血容量時，這種變化會更為顯著［11］。但其選用的對象易受呼吸模式、潮氣量、呼吸頻率、肺順應性、胸腔內壓等因素的影響，且相關研究也證實了自主呼吸、低潮氣量（潮氣量<8 mL/kg）、開胸手術、高頻通氣、低肺順應性（<30 mL/cm H2O）的患者其SVV及PPV并不能準確地預測容量反應性，大潮氣量是影響這類動態(tài)參數的關鍵因素［12］。

下腔靜脈是人體最大的靜脈，無靜脈瓣、壁薄、順應性佳，其直徑大小隨呼吸出現相應變化，在自主呼吸過程中胸腔內壓力周期性變化，下腔靜脈回心阻力也隨之發(fā)生周期性變化［13］。通過超聲探查下腔靜脈直徑（距離右心室2 cm的位置）隨呼吸的變異度可以評估液體反應性和容量負荷的狀態(tài)［14］。當循環(huán)容量不足時，下腔靜脈回心血流受到胸腔內壓力變化的影響越大，其呼吸變異度越明顯。研究報道VC-CI為12%～40%，目前在復蘇和重癥監(jiān)護中用于研究危重癥病人液體容量反應性，以指導液體治療［12，15］。CERUTI等［9］研究證實，IVC-CI以36%為閾值指導蛛網膜下腔麻醉前補液可預防蛛網膜下腔阻滯后低血壓，但不能作為預測蛛網膜下腔阻滯后低血壓的診斷閾值。ZHANG等［6］采用ROC曲線計算出全麻患者麻醉前指導補液的IVC-CI閾值是43%。不同的研究對提示自主呼吸患者容量反應性的IVC-CI報道并不一致，可能不同研究對低血壓的定義不同，不同麻醉方式使用麻醉藥物不同等因素引起。本研究采用ROC曲線評估IVC-CI對蛛網膜下腔阻滯后低血壓的預測情況，繪出的ROC曲線下面積為0.804（95%CI：0.658～0.907），靈敏度以及特異度分別為87.5%、69.0%，IVC-CI>40%的患者提示可能發(fā)生蛛網膜下腔阻滯后低血壓，與斯妍娜等［16］的研究結果相似，說明IVC-CI閾值40%為液體反應陽性，指導蛛網膜下腔阻滯前輸液可有效預防蛛網膜下腔阻滯后低血壓。

本研究的不足之處是未測量蛛網膜下腔阻滯后IVC-CI。蛛網膜下腔阻滯前IVC-CI主要反映了基礎循環(huán)容量狀態(tài)，麻醉后低血壓的發(fā)生機制除與基礎容量相關之外，還可能由于局麻藥對交感神經的阻滯影響血管的收縮功能，外周阻力下降，導致回心血流減少，容量相對不足。因此，在蛛網膜下腔阻滯后測量IVC-CI更有助于明確導致蛛網膜下腔阻滯后低血壓的因素，有效防治蛛網膜下腔阻滯后低血壓。同時，對于老年、產婦和兒童等特殊患者還應考慮個體化的診斷閾值。

綜上所述，IVC-CI對蛛網膜下腔阻滯后低血壓具有重要的預測價值，IVC-CI>40%的患者提示可能發(fā)生蛛網膜下腔阻滯后低血壓。