視感知覺訓(xùn)練治療屈光不正性弱視兒童的療效觀察

化志娟?周圓?胡敏?洪斌

摘要： [目的] 觀察視感知覺訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)不同年齡段屈光不正性弱視兒童的臨床治療效果。[方法] 回顧性分析2019-06/2020-06云南大學(xué)附屬醫(yī)院兒童眼科收治的屈光不正性弱視兒童43例86眼，按其年齡段劃分為3組，7～9歲組13例26眼，10～12歲組18例36眼，>12歲組12例24 眼。三組兒童都應(yīng)用視感知覺訓(xùn)練系統(tǒng)治療，對(duì)比三組兒童的臨床效果和立體視覺康復(fù)狀況。[結(jié)果] 治療3個(gè)月后，7～9歲組、10～12歲組、>12歲組患兒的治療總有效率分別為92.3%、86.1%、75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =8.317，P<0.05）。其中7～9歲組患兒治療總有效率高于10～12歲組和>12歲組。43例不同年齡組患兒治療3個(gè)月后隨機(jī)點(diǎn)0階立體視達(dá)到100〞的兒童有3例（6.9%），1階立體視低速通過的兒童有33例（76.8%），2階立體視100%通過的兒童有35例（83.7%）。相關(guān)性分析顯示，基線視力與立體視的恢復(fù)具有一定的相關(guān)性（χ2=8.411，P=0.03），Pearson列聯(lián)系數(shù)r=0.318，顯示兩者相關(guān)性強(qiáng)。[結(jié)論] 通過視感知覺訓(xùn)練系統(tǒng)治療屈光不正性弱視可以有效提高兒童的視力，且治療效果較好，其中以7～9歲的兒童療效尤其突出。視力較好的患兒可以盡早加入雙眼視功能訓(xùn)練，從而使雙眼視功能恢復(fù)較好。

關(guān)鍵詞： 視感知覺訓(xùn)練;屈光不正性弱視;立體視

【中圖分類號(hào)】R777.4+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）05--02

Abstract： Objective To observe the clinical therapeutic effect of visual perception training system on children with ametropic amblyopia in different ages. Methods Forty-three patients （86 eyes） with ametropic amblyopia treated in the Department of Pediatric Ophthalmology， affiliated Hospital of Yunnan University from 2019 to June 2020 were retrospectively analyzed. They were divided into 3 groups according to their age： 13 cases （26 eyes） in 7-year-old 9-year-old group， 18 cases （36 eyes） in 10-12-year-old group and 12 cases （24 eyes） in >12-year-old group. All the children in the three groups were treated with visual perception training system， and the clinical effects and stereo vision rehabilitation status of the three groups were compared. Results After 3 months of treatment， the total effective rates of 7-year-old 9-year-old group， 10-year-old 12-year-old group and > 12-year-old group were 92.3%， 86.1% and 75% respectively， and the difference was statistically significant （χ2= 8.317，P < 0.05）. The total effective rate of 7-year-old 9-year-old group was higher than that of 10-12-year-old group and > 12-year-old group. In 43 children of different age groups， there were 3 children （6.9%） whose random point 0-order stereopsis reached 100 “after 3 months of treatment， 33 cases （76.8%） with low speed of first-order stereopsis， and 35 cases （83.7%） with second-order stereopsis 100% pass. Correlation analysis showed that there was a certain correlation between baseline vision and the recovery of stereopsis （χ2= 8.411，P = 0.03）， and the Pearson contingency coefficient was 0.318， indicating that there was a strong correlation between them. Conclusions Visual perception training system for the treatment of ametropic amblyopia can effectively improve the visual acuity of children， and the therapeutic effect is better， especially in children aged 7 to 9 years old. Children with good vision can be trained with binocular visual function as soon as possible， so that the binocular visual function can be recovered better..

Key words： visual perception training， ametropic amblyopia， stereopsis

弱視被定義為在沒有任何可檢測(cè)到的結(jié)構(gòu)或病理異常的情況下空間視覺的退化，是一種發(fā)育障礙，由早期的異常視覺體驗(yàn)引起，特別是雙眼圖像之間缺乏協(xié)調(diào)和平衡的配準(zhǔn)，最常見的原因是未矯正的屈光不正、斜視、屈光參差或白內(nèi)障導(dǎo)致的形式剝奪[1]。弱視不僅影響單眼視力，如對(duì)比敏感度、空間相互作用，而且還影響雙眼功能，包括雙眼組合、眼間相互作用和立體視覺[2， 3]。雖然早期使用常規(guī)屈光矯正、遮蓋、或阿托品壓抑對(duì)恢復(fù)弱視兒童的單眼視力是有效的，但它們對(duì)弱視兒童雙眼功能的恢復(fù)效果好壞參半[4-6]。視知識(shí)訓(xùn)練利用視注意力、視覺記憶、圖形區(qū)辨、視覺想象等不斷反復(fù)地學(xué)習(xí)視知識(shí)學(xué)習(xí)任務(wù)，同時(shí)利用大腦神經(jīng)的可塑力與遷移能力，通過提高對(duì)視網(wǎng)膜功能中光感覺細(xì)胞反射光的敏感度，提高對(duì)視覺神經(jīng)通路的興奮性，逐步促進(jìn)視信號(hào)的再傳導(dǎo)，從而提高與視覺神經(jīng)聯(lián)系和視功能的再發(fā)育，以實(shí)現(xiàn)迅速改善視功能的效果。有報(bào)道對(duì)成人屈光參差性弱視進(jìn)行知覺訓(xùn)練后立體視力提高到了正常水平[7]。本研究旨在分析視感知覺學(xué)習(xí)治療不同年齡段屈光不正性弱視患兒的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2019-06/2020-06云南大學(xué)附屬醫(yī)院兒童眼科收治的屈光不正性弱視兒童43例86眼，按照年齡段分成3組： 7～9歲組13例26眼，男8例16眼，女5例10眼，平均年齡（7.97±0.77）歲，弱視程度： 輕度4例8眼，中度6例12眼，重度3例6眼;10～12歲組18例36眼，男10例20眼，女8例16眼;平均年齡（10.67±0.87）歲，弱視程度： 輕度6例12眼，中度8例16眼，重度4例8眼;>12歲12例24 眼，男6例12眼，女6例12眼，平均年齡（13.83±0.75）歲，弱視程度： 輕度5例10眼，中度4例8眼，重度3例6眼。三組患兒的臨床治療基本研究資料（除年齡外）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合《2011年弱視診斷專家共識(shí)》[8]中兒童屈光不正性弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范有關(guān)內(nèi)容，不同年齡段兒童視力參考值下限值： ≤3 歲者為0.5，4～5歲為0.6，6～7歲為0.7，>7歲者為0.8;（2）病史資料齊全;（3）經(jīng)臨床檢查表明患兒體內(nèi)其它器官發(fā)育、智力生長(zhǎng)發(fā)育等方面生長(zhǎng)發(fā)育健康。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）合并精神異常者;（2）伴有頭顱、全身重要器官疾病者;（3）伴有活動(dòng)性眼球疾病、過敏體質(zhì)者等。本研究經(jīng)云南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 每個(gè)患者都進(jìn)行屈光光學(xué)矯正，內(nèi)斜視患兒給予戴全矯眼鏡。若患兒雙眼最佳矯正視力相差兩排以上者： 根據(jù)患兒不同程度的弱視給予不同的遮蓋治療時(shí)間：輕度、中度、重度弱視兒童每天分別遮蓋 2、4、6小時(shí)。

1.2.2 視感知覺訓(xùn)練治療 通過模擬對(duì)人類視覺系統(tǒng)各個(gè)部位具有高敏感性的視覺信息模型和場(chǎng)景模型，進(jìn)行視覺生物信息刺激訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)對(duì)視覺系統(tǒng)的刺激。醫(yī)生將根據(jù)患兒視覺實(shí)際情況制定具體的訓(xùn)練計(jì)劃和方案，具體表現(xiàn)為根據(jù)患兒的視力低下情況，以及患兒在訓(xùn)練過程中視覺功能的恢復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練方案，進(jìn)行針對(duì)性治療。最佳矯正視力<0.2的患兒，選擇刺激治療，以激活視覺通道功能為主;最佳矯正視力為0.3～0.6的患兒，在刺激治療的基礎(chǔ)上附加視細(xì)胞刺激訓(xùn)練;最佳矯正視力為0.6～0.8的患兒，除刺激治療外增加雙眼調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練;最佳矯正視力為0.8以上的患兒，選擇以雙眼視功能修復(fù)為主的訓(xùn)練。每天早晚訓(xùn)練兩次，每次訓(xùn)練兩個(gè)內(nèi)容，每個(gè)訓(xùn)練內(nèi)容10分鐘，兩個(gè)訓(xùn)練內(nèi)容之間有10分鐘的休息時(shí)間，訓(xùn)練環(huán)境應(yīng)保持在安靜和光線較暗的地方進(jìn)行，3個(gè)月為1個(gè)療程。治療1個(gè)療程后返院復(fù)查，評(píng)價(jià)療效。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 矯正視力參照2011年中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治學(xué)組《弱視診斷專家共識(shí)（2011年》[8]： 將屈光不正性弱視治療效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)：（1） 治愈，即治療后最佳矯正視力完全恢復(fù)正常，或最佳矯正視力改善超過0.9;（2）進(jìn)步，即最佳矯正視力改善超過2排;（3）無效，最佳矯正視力提高<2排，或維持不變甚至下降。治療效果分為無效和有效，其中有效包括治愈和進(jìn)步。總有效率=（治愈眼數(shù)+進(jìn)步眼數(shù)）/總眼數(shù)×100% 。

1.2.3.2 隨機(jī)點(diǎn) 0 階立體視檢查：詢問被檢者是否能看見有一個(gè)字母“E”，若被檢者說什么都沒有，則說明無法看到。若能看到則讓其指出“E’的開口。有4張圖片供檢查用，分別代表立體視為400〞、 300〞、200〞、100〞。正常為100〞。1階立體視檢查：先選擇高速選項(xiàng)，詢問被檢者是否能看到字母“E”，如看不到則記錄為高速不通過，如能看讓被檢者指認(rèn)“E”字方向直至結(jié)果顯示高速通過，則繼續(xù)選低速選項(xiàng)檢查。如低速不通過，則記錄為高速通過，如低速通過，則記錄為低速通過。正常為低速通過。2階立體視檢查：被檢者觀察圖中視標(biāo)是凸出來（波峰）還是凹進(jìn)去（波谷）。正常為100%通過。

1.3統(tǒng)計(jì)分析方法：

本文采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，三組間對(duì)比采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）的形式描述，三組間對(duì)比采用χ2 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則采用連續(xù)校正χ2 檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α= 0.05;計(jì)數(shù)資料的相關(guān)性分析采用χ2 檢驗(yàn)，并且計(jì)算 Pearson 列聯(lián)系數(shù)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患兒臨床療效的比較治療3個(gè)月后，7～9歲組、10～12歲組、>12歲組患兒的治療總有效率分別為92.3%、86.1%、75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =8.317，P<0.05）。7～9歲組與10～12歲組比較，治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 2.914，P>0.05） ，7～9歲組與>12歲組比較，治療總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 8.431，P<0.05） ，10～12歲組與>12歲組比較，治療總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 8.662，P<0.05），見表1。

2.2三組患兒治療3個(gè)月后階度立體視差的比較43例不同年齡組患兒治療3個(gè)月后隨機(jī)點(diǎn)0階立體視達(dá)到100〞的兒童有3例（6.9%），1階立體視低速通過的兒童有33例（76.8%），2階立體視100%通過的兒童有35例（83.7%）見表2 。

2.3與立體視覺功能恢復(fù)的相關(guān)性分析相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，基線視力與立體視的恢復(fù)具有一定的相關(guān)性（χ2 = 8.411，P=0.03） ，Pearson列聯(lián)系數(shù)r= 0.318，顯示兩者相關(guān)性強(qiáng)。

3討論

視覺喪失被認(rèn)為是由于初級(jí)視覺皮層內(nèi)神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的異常操作，特別是方位選擇神經(jīng)元及其相互作用的異常[9]。傳統(tǒng)的弱視治療是基于剝奪“好”的眼睛，同時(shí)優(yōu)化弱視眼睛的視覺體驗(yàn)。傳統(tǒng)的治療方法包括矯正任何明顯的屈光不正，消除任何可治療的媒體混濁，以及主要通過遮蓋來加強(qiáng)弱視眼睛的注視。屈光不正性弱視的主要治療方法包括矯正屈光不正、遮蓋優(yōu)勢(shì)眼及光學(xué)藥物壓抑療法。遮蓋優(yōu)勢(shì)眼長(zhǎng)期以來一直是弱視治療的主要方法，可以追溯到18世紀(jì)，并且通常是有效的。然而，它也有一些缺點(diǎn)，包括社交或情感方面的問題，以及皮膚刺激和其他可能影響依從性的問題。因此，依從性是決定弱視治療成功結(jié)果的主要因素[10]。光學(xué)藥物壓抑療法會(huì)導(dǎo)致正常眼睛的圖像模糊，從而迫使弱視眼睛發(fā)揮作用，被發(fā)現(xiàn)是一種有效的治療方法[11];在嚴(yán)重的弱視病例中，光學(xué)藥物壓抑療法是不切實(shí)際的，也很少使用，因?yàn)樗赡懿荒艹浞纸档蛢?yōu)勢(shì)眼的視力，迫使弱視眼注視。這兩種治療方式都有發(fā)生醫(yī)源性遮蓋性弱視的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來隨著腦視覺科學(xué)的發(fā)展，包括工程實(shí)現(xiàn)模式、雙眼視神經(jīng)機(jī)制基礎(chǔ)模式和弱視分類模式等三者間的交叉融合與突破，對(duì)弱視的檢查也有了新的方向發(fā)展[12]。階度立體視檢查不僅測(cè)定了精細(xì)立體視的缺失位置，同時(shí)探索了粗糙立體視的殘余狀況[13]，并檢查了雙眼間視中樞的相互關(guān)聯(lián)程度。全新的弱視檢測(cè)方式既可以對(duì)弱視的損傷部位更全面地認(rèn)識(shí)與評(píng)估，也可以根據(jù)具體的缺失位置給出針對(duì)性的處理，從而增強(qiáng)了診斷有效性。視感知覺學(xué)習(xí)方法就是運(yùn)用大腦神經(jīng)的可塑性，利用各種圖像的激發(fā)模式（條柵、正弦波、裂隙光、棋盤格、螺旋線等波形及光譜信息還有某些特定的圖像視覺信息）激活視覺通路，進(jìn)而提高視網(wǎng)膜感光細(xì)胞對(duì)光的敏感度和反映力;再輔以手眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)，可加快視覺神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞速率，從而顯著改善了視力和視功能。本研究中，三組弱視患兒均通過視感知覺學(xué)習(xí)系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)果顯示7-9歲組視力恢復(fù)的總有效率最高，而總有效率最低的為>12歲組的患兒，這與既往相同的研究結(jié)果[14]基本一致。分析原因可能是患兒年齡越小，其視覺可塑性越強(qiáng)，視力矯正越容易，所以在選擇合適的治療方案后視力恢復(fù)也越來越好。

視力代表空間分辨率，健全的視功能不僅需要擁有正常的視力，還需要具備正常的雙眼視和立體視覺，立體視覺又可分為粗略立體視和精細(xì)立體視，而后者則包括了動(dòng)態(tài)立體視和靜態(tài)立體視。雙眼視功能中的立體視覺處理通道與視力高低無關(guān)，本研究使用新的方式來評(píng)價(jià)雙眼視功能。43例不同年齡組患兒治療1個(gè)療程后隨機(jī)點(diǎn)0階立體視達(dá)到100〞的兒童有3例（6.9%），1階立體視低速通過的兒童有33例（76.8%），2階立體視100%通過的兒童有35例（83.7%）。1階和2階立體視恢復(fù)較好，而在隨機(jī)點(diǎn)的0階立體視幾乎不能恢復(fù)，與既往研究結(jié)果[15]基本一致。分析原因可能是，隨機(jī)點(diǎn)靜態(tài)0階立體視測(cè)量的是精細(xì)-高空間頻率的立體視，反應(yīng)了黃斑區(qū)極高空間頻率范圍的靜態(tài)視差，且采用電腦圖象對(duì)隨機(jī)點(diǎn)立體視測(cè)量，無法記憶，故偽陽性率非常低。不過，亦有研究指出電腦“腦力影像系統(tǒng)”的立體視檢查所制定的閾值偏高[16]。雙眼視功能中的立體視覺處理通道與視力高低無關(guān)，所以人們可能需要從更高級(jí)的整合層面去修復(fù)視覺通道缺損[13]來治療弱視。經(jīng)過治療后對(duì)立體視與屈光度、年齡、基線視力、性別等因素的相關(guān)分析可以發(fā)現(xiàn)，立體視的恢復(fù)程度與屈光度、年齡、性別相關(guān)性意義不大，但與基線視力呈明顯正相關(guān)，說明矯正視力越好的弱視患兒及時(shí)增加雙眼視訓(xùn)練，有助于雙眼視功能恢復(fù)得越好。

綜上所述，視感知覺訓(xùn)練治療能有效地提高弱視患兒的視力，有助于弱視患兒雙眼視功能的重建。鑒于本研究的樣本量相對(duì)較少，隨訪觀察時(shí)間也較短，存在一定的局限性，有待于進(jìn)一步的大樣本臨床對(duì)照觀察分析。

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第一作者簡(jiǎn)介：化志娟（1983-），女，碩士，云南昆明人，主治醫(yī)師，研究方向：兒童眼病。

通訊作者簡(jiǎn)介：洪斌 （1976-），男，學(xué)士，云南昭通人，副主任醫(yī)師，研究方向：眼科臨床。

基金項(xiàng)目：云南省眼病臨床醫(yī)學(xué)中心開放課題：視感知覺訓(xùn)練軟件治療屈光不正性弱視的療效觀察 （YXZX-19）;云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)計(jì)劃（L-2018018）

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