國(guó)家、社會(huì)與職業(yè)：青年村醫(yī)行為嬗變的職業(yè)社會(huì)學(xué)研究

□ 張雨薇

一、問(wèn)題的提出

“良好之鄉(xiāng)村衛(wèi)生，可救國(guó)家倒懸之急；蓋不僅能保障鄉(xiāng)村居民之身體健康，并足以影響于吾輩之經(jīng)濟(jì)生活也?！保?］作為醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化的重要內(nèi)容，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展隨著國(guó)家“三農(nóng)”、鄉(xiāng)村振興、健康扶貧等戰(zhàn)略的提出與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的日益深化得到進(jìn)一步關(guān)注。近年來(lái)，以民生化、均等化與公益化為旨?xì)w，國(guó)家通過(guò)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》等多項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生政策將“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”作為頂層設(shè)計(jì)［2］，日漸強(qiáng)調(diào)全周期健康服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)與基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)的重要性［3］。與平均技術(shù)水平較低，正在逐步退出的老年村醫(yī)相比，作為基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍中的骨干群體與中堅(jiān)力量，青年村醫(yī)的人員比例及流動(dòng)性關(guān)乎醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)質(zhì)量。新世紀(jì)以來(lái)，國(guó)家通過(guò)定向委培等政策傾斜不斷優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)，提高基層醫(yī)師職業(yè)技術(shù)水平；在成就卓然的同時(shí)，一方面，青年村醫(yī)依舊扎根難。全國(guó)層面，45歲以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生在2017年占村醫(yī)總數(shù)的42.4%，這一數(shù)字在2019年下降到34.6%［4］；地方層面，甘肅省2020年5月離職的定向委培村醫(yī)甚至達(dá)到251名。另一方面，普惠公益性與政府主導(dǎo)型的基層醫(yī)療建設(shè)方向使得國(guó)家政策具有更多制度化的特性，而與集體時(shí)代緊密嵌入于熟人社會(huì)的赤腳醫(yī)生不同，原子化更加明顯的青年村醫(yī)雖然依舊在一定程度上嵌入于鄉(xiāng)村場(chǎng)域，但其受到當(dāng)?shù)刭Y源稟賦、文化傳統(tǒng)、地方性知識(shí)等多種因素的影響相對(duì)較弱，職業(yè)可替代性路徑相對(duì)更多。因此當(dāng)制度化建設(shè)作用于這一復(fù)雜性群體時(shí)，政策執(zhí)行與政策效果之間的罅隙、醫(yī)療與衛(wèi)生之間的斷裂、國(guó)家-社會(huì)-職業(yè)間的脫節(jié)等新的問(wèn)題更易產(chǎn)生。

社會(huì)結(jié)構(gòu)既是行動(dòng)者行為產(chǎn)生的前提，同時(shí)也是其制約因素［5］。在時(shí)代變遷的浪潮下，鄉(xiāng)村場(chǎng)域青年醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為出現(xiàn)明顯變化，梳理轉(zhuǎn)型時(shí)期青年村醫(yī)行為的嬗變軌跡，厘清其背后深層次的邏輯對(duì)實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化與鄉(xiāng)村振興意義重大。既有相關(guān)研究或是在宏觀層面以舊農(nóng)合時(shí)期赤腳醫(yī)生職業(yè)發(fā)展邏輯、中西醫(yī)間的政治博弈與衛(wèi)生話語(yǔ)建構(gòu)為抓手，追溯深描赤腳醫(yī)生群體興衰史［6］［7］［8］；或是在中觀上通過(guò)赤腳醫(yī)生與青年村醫(yī)的執(zhí)業(yè)過(guò)程對(duì)比，探索醫(yī)患之間由人際信任向制度信任的演化與變遷邏輯及其潛在隱患［9］［10］［11］；或是在微觀上研究醫(yī)保支付方式、工作強(qiáng)度、付出-回報(bào)匹配等因素對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生行為的影響，通過(guò)政策工具等理論探索其生成機(jī)制與解決之道等［12］［13］［14］。在取得諸多成果的同時(shí)，其一，既有研究忽視了對(duì)青年村醫(yī)群體的凝視，事實(shí)上，與即將退出的老村醫(yī)相比，處于更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化與專業(yè)化建設(shè)下的青年村醫(yī)是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的當(dāng)下與未來(lái)；其二，既有研究缺乏職業(yè)整體主義視角，對(duì)作為“行動(dòng)舞臺(tái)”的基層醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)域分析不足，忽視了對(duì)職業(yè)系統(tǒng)內(nèi)部生態(tài)的研判；其三，關(guān)鍵行動(dòng)者即青年村醫(yī)能動(dòng)性的發(fā)揮與策略性的應(yīng)對(duì)成為被忽視的邊疆，其行為選擇與策略應(yīng)對(duì)同樣形塑著基層醫(yī)療衛(wèi)生生態(tài)；其四，對(duì)于歷史的階段性過(guò)程性分析遮蔽了政策與制度的連續(xù)性影響，事實(shí)上，不單上一周期的政策會(huì)對(duì)下一周期形成影響，傳統(tǒng)秩序、慣習(xí)與場(chǎng)域同樣影響著行動(dòng)者的實(shí)踐與社會(huì)結(jié)構(gòu)的再生產(chǎn)。

由此，立足于時(shí)空交互的職業(yè)生態(tài)系統(tǒng)的研究框架，研究旨在回答如下問(wèn)題：新醫(yī)改之后，青年村醫(yī)的執(zhí)業(yè)行為產(chǎn)生了何種變化？其表征如何，其產(chǎn)生機(jī)制如何？最后，基于研究結(jié)果分析國(guó)家應(yīng)如何調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生政策與制度建設(shè)以破解當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生層面的風(fēng)險(xiǎn)與困境，進(jìn)而優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生生態(tài)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興。

二、研究方法與理論框架

1.研究方法

本研究基于歷史文獻(xiàn)、政策文本分析以及2018—2020年間傳化慈善基金會(huì)“安心衛(wèi)生室”建設(shè)項(xiàng)目。本文以江西省興國(guó)縣為田野地點(diǎn)，選擇了F鄉(xiāng)、G鄉(xiāng)、C鄉(xiāng)、S鎮(zhèn)、Z鎮(zhèn)的共20位45歲及以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談內(nèi)容包括他們的職業(yè)經(jīng)歷、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、藥物使用等，并依據(jù)其現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行了追蹤調(diào)查。此外，訪談對(duì)象還包括興國(guó)縣衛(wèi)健委督查股等部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)保局工作人員、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)與行政人員，主要訪談內(nèi)容涉及部門日常工作具體內(nèi)容、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理具體措施及變遷、對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的評(píng)價(jià)與認(rèn)知等情況；在村莊內(nèi)部則主要訪談了青年村醫(yī)所在村村兩委、老村醫(yī)與部分村民，收集了村落基本信息、該村醫(yī)療衛(wèi)生史、村衛(wèi)生室建設(shè)等具體信息，以及村民的家庭基本情況、就醫(yī)行為、就醫(yī)選擇、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用等具體狀況。最后，研究還通過(guò)參與式觀察對(duì)青年村醫(yī)日常工作狀況、醫(yī)療衛(wèi)生事故以及其與衛(wèi)生行政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表等不同行動(dòng)者之間的互動(dòng)過(guò)程進(jìn)行了田野資料收集。

想要從整體性視角出發(fā)剖析理解社會(huì)生活，作為一種“片面而深入的觀察”的田野調(diào)查便必不可少，這種碎片化的剖析與深入性的觀察能夠進(jìn)一步洞悉“個(gè)體的意義之網(wǎng)”及其日常生活實(shí)踐［15］。因此相較于建基于理性選擇等實(shí)證主義哲學(xué)之上的“大數(shù)據(jù)式分析”，針對(duì)常識(shí)世界與生活實(shí)踐開(kāi)展的碎片式、田野式的實(shí)地調(diào)研在社會(huì)科學(xué)研究中潛力非常。需要指出的是，本文僅聚焦于江西省興國(guó)縣的調(diào)研，因此結(jié)果對(duì)且僅對(duì)興國(guó)縣有解釋意義。

2.理論框架

本文的理論框架主要運(yùn)用了職業(yè)生態(tài)系統(tǒng)理論。無(wú)論是功能學(xué)派“以知識(shí)服務(wù)于權(quán)力”、職業(yè)團(tuán)體作為國(guó)家-社會(huì)間的反思地帶的主張［16］［17］，還是圍繞著艾利特·弗里德森“職業(yè)自主性”的爭(zhēng)論［18］，這一理論的核心關(guān)注均在于職業(yè)與國(guó)家的關(guān)系。對(duì)此，安德魯·阿伯特強(qiáng)調(diào)職業(yè)的內(nèi)部性，通過(guò)職業(yè)生態(tài)系統(tǒng)理論指出同一領(lǐng)域內(nèi)存在著一個(gè)職業(yè)系統(tǒng)，彼此緊密相關(guān)的不同職業(yè)在這一系統(tǒng)中圍繞自身工作內(nèi)容展開(kāi)互動(dòng)，這種對(duì)特定工作內(nèi)容“管轄權(quán)”的控制、調(diào)適與爭(zhēng)奪貫穿生態(tài)系統(tǒng)發(fā)展的始終［19］。以特倫斯·約翰遜為代表的學(xué)者則認(rèn)為既有研究忽視了職業(yè)與外部主體的聯(lián)系，主要從國(guó)家如何影響職業(yè)與職業(yè)如何進(jìn)行政治參與兩個(gè)層面強(qiáng)調(diào)國(guó)家與職業(yè)的關(guān)系。他們指出職業(yè)是一種生產(chǎn)-消費(fèi)關(guān)系，客戶與國(guó)家等外部主體對(duì)這種關(guān)系均產(chǎn)生影響并依照控制主體的不同劃分了三種理想型，即職業(yè)占主導(dǎo)地位的學(xué)院式控制，消費(fèi)者占主導(dǎo)地位的贊助式控制，由國(guó)家來(lái)決定職業(yè)之工作內(nèi)容、工作對(duì)象的調(diào)節(jié)式控制等［20］。在“強(qiáng)國(guó)家”的社會(huì)主義中國(guó)，絕對(duì)意義上職業(yè)的內(nèi)部性并不存在，而當(dāng)前對(duì)國(guó)家-職業(yè)關(guān)系的研究無(wú)論是國(guó)家如何影響職業(yè)還是職業(yè)如何影響國(guó)家均有失片面，由此劉思達(dá)延續(xù)了這一研究脈絡(luò)，建構(gòu)起“社會(huì)結(jié)構(gòu)-時(shí)間機(jī)制-空間機(jī)制”的研究框架，將國(guó)家與職業(yè)視為兩個(gè)互動(dòng)的生態(tài)系統(tǒng)，同時(shí)著重強(qiáng)調(diào)職業(yè)在時(shí)間與空間兩個(gè)維度的繼替與變化［21］。

劉思達(dá)的研究框架很大程度上豐富了職業(yè)社會(huì)學(xué)的研究范式，然而在國(guó)家之外，社會(huì)同屬于規(guī)制著職業(yè)生態(tài)系統(tǒng)的重要外部因素。因此文章在劉思達(dá)的研究基礎(chǔ)上建構(gòu)起“邊界建構(gòu)-循環(huán)遞歸-效率選擇”的理論框架：其一，當(dāng)一種職業(yè)出現(xiàn)后，該職業(yè)系統(tǒng)中其他職業(yè)與國(guó)家便會(huì)展開(kāi)對(duì)其邊界的爭(zhēng)奪與重構(gòu)，在與系統(tǒng)內(nèi)其他職業(yè)關(guān)于管轄權(quán)的沖突競(jìng)爭(zhēng)中，職業(yè)確定了其內(nèi)容與性質(zhì)邊界；其二，前一發(fā)展階段的正式制度與非正式制度帶來(lái)了諸多非預(yù)期性后果，這些延續(xù)性后果同樣能夠作用于下一階段的職業(yè)發(fā)展?fàn)顩r與個(gè)體行為選擇；其三，從經(jīng)濟(jì)學(xué)理性主義出發(fā)，對(duì)績(jī)效的追求指引著組織結(jié)構(gòu)建構(gòu)與個(gè)體的行為實(shí)踐［22］，職業(yè)個(gè)體的行為選擇同樣受到理性邏輯的規(guī)制。該框架對(duì)透析青年村醫(yī)個(gè)體行為、理解基層醫(yī)療衛(wèi)生更具說(shuō)服力：一方面這種系統(tǒng)化的解釋有助于較為全面地洞悉農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，同時(shí)動(dòng)態(tài)、發(fā)展的視角亦有助于理解政策或制度的漸進(jìn)性影響；另一方面該理論強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)制約性同時(shí)也將主動(dòng)性賦予行動(dòng)者，這亦與安東尼·吉登斯提倡的結(jié)構(gòu)的二重性相契合，進(jìn)而強(qiáng)化了對(duì)村醫(yī)行為變遷的解釋力度。

表1 職業(yè)生態(tài)系統(tǒng)分析框架

三、行為嬗變：從混合型診療到權(quán)益型診療

青年村醫(yī)執(zhí)業(yè)行為的變遷肇始于國(guó)家新一輪醫(yī)療體制改革。作為異質(zhì)性較強(qiáng)的職業(yè)群體，青年村醫(yī)的具體執(zhí)業(yè)行為存在較大差異，但在較大差異背后，這一職業(yè)群體在執(zhí)業(yè)場(chǎng)所、藥物選擇、執(zhí)業(yè)態(tài)度方面存在一定程度上的同質(zhì)性變化。

1.執(zhí)業(yè)場(chǎng)所：從“定點(diǎn)執(zhí)業(yè)”到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

新醫(yī)改之前，興國(guó)縣大部分青年村醫(yī)或是在村執(zhí)業(yè)（將村衛(wèi)生室開(kāi)在家中或租用沿用原大隊(duì)醫(yī)務(wù)室），或是將村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，姑且不論其合法性如何，青年村醫(yī)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在這一時(shí)期是相對(duì)單一固定的；新醫(yī)改之后，無(wú)論是原本在村抑或不在村執(zhí)業(yè)的青年村醫(yī)均開(kāi)始逐步轉(zhuǎn)移執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。這種轉(zhuǎn)移仍舊以去鄉(xiāng)村化為主要特征，以公衛(wèi)消解醫(yī)療為主要后果，主要形式有二：一是公衛(wèi)在村、醫(yī)療不在村，即僅在村內(nèi)衛(wèi)生室完成國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，不開(kāi)展臨床診療工作，看病問(wèn)診基本在開(kāi)設(shè)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣城的私人診所進(jìn)行；二是對(duì)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)做出時(shí)間上劃分，即一邊在公辦村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)一邊在開(kāi)設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道上的個(gè)體診所執(zhí)業(yè)，一般而言非圩日（農(nóng)村集會(huì)日）或一周固定1～3天在村衛(wèi)生室診療并完成公衛(wèi)項(xiàng)目，其余時(shí)間在位于鄉(xiāng)鎮(zhèn)/縣城的私人診所或藥房執(zhí)業(yè)（少數(shù)同時(shí)兼職中國(guó)移動(dòng)、棋牌室與茶樓等其他業(yè)務(wù)）。這一模式在C鄉(xiāng)較為普遍，C鄉(xiāng)10位青年村醫(yī)中有7位均日常居住于鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在公辦衛(wèi)生室工作時(shí)實(shí)行朝九晚五打卡制，下午5點(diǎn)“下班”后便會(huì)返回鄉(xiāng)鎮(zhèn)家中。

“2008年前后那幾年村里人都跑完了，我看這也不行，那時(shí)候衛(wèi)計(jì)委和村里也沒(méi)管，這衛(wèi)生室都是搞新農(nóng)村的時(shí)候才建的，我2010年也就下來(lái)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）了，這是我媳婦他弟的房子，位置也還行就租給我們了。主要是這邊人也多點(diǎn)，我媳婦又考到了中醫(yī)證。我是每周都要自己開(kāi)車上去（村衛(wèi)生室）的，主要是村里人也不多了，又很遠(yuǎn)，這個(gè)燒油錢都是我自己掏的，誰(shuí)給你報(bào)銷啊。我是一星期就星期四晚上上去，周五晚上還回來(lái)，我家在這邊嘛，你叫我一直待在上面也不現(xiàn)實(shí)，好多人都走了，就剩下十幾戶，你說(shuō)我就賣藥看病也沒(méi)人啊?！?/p>

對(duì)于這部分異地執(zhí)業(yè)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的村醫(yī)，即便2004年《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)及其變更注冊(cè)等均有明確規(guī)定，但出于地方實(shí)際，縣衛(wèi)健委醫(yī)政科Z主任表示，在人才儲(chǔ)備嚴(yán)重不足情況下取締此類村醫(yī)是不切實(shí)際的，事實(shí)上即便自2013年以來(lái)興國(guó)縣在所有空白村均建設(shè)了標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室，但目前仍有偏遠(yuǎn)村莊缺乏入駐村醫(yī)，因此衛(wèi)生局經(jīng)商議采取“睜一只眼，閉一只眼”的折中方式，在適當(dāng)罰款多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的青年村醫(yī)之外，主要督促其依照規(guī)定對(duì)私人診所進(jìn)行整改并參加執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試，盡量早日補(bǔ)全開(kāi)辦私人診所的合法資格。

2.藥品選擇：從自主化進(jìn)購(gòu)到變通性用藥

新醫(yī)改之前，青年村醫(yī)享有藥品自主采購(gòu)權(quán)，能夠依據(jù)自身需求與患者喜好進(jìn)購(gòu)并出售藥物；新醫(yī)改之后，這種自由分散的采購(gòu)權(quán)被逐步收回。起初興國(guó)縣衛(wèi)健委要求作為新農(nóng)合（城鄉(xiāng)醫(yī)保）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的村衛(wèi)生室全額配備基藥并以零差價(jià)進(jìn)行銷售；2016年后，江西省逐步放松了對(duì)基藥配備比例的掌控，醫(yī)保藥品目錄中非基本藥物的配備比例被調(diào)整至30%～40%，但依然需要執(zhí)行網(wǎng)上采購(gòu)、零差率銷售與現(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷政策［23］。對(duì)此，青年村醫(yī)開(kāi)始強(qiáng)化自身藥物采購(gòu)與使用的變通性：一是采取“兩套藥品”的策略性應(yīng)對(duì)方式，即在基藥之外私下配置非基藥并加價(jià)銷售，醫(yī)藥公司也開(kāi)始積極借助基藥配送之機(jī)尋求與村衛(wèi)生室的合作，以禮物贈(zèng)送等方式開(kāi)始強(qiáng)化其與村醫(yī)之間的商業(yè)關(guān)系。顯而易見(jiàn)地，私下配置非基藥并加價(jià)銷售是一種越軌行為，因此村醫(yī)在平時(shí)往往將非基藥鎖在藥柜中，這樣便可有效應(yīng)對(duì)上級(jí)進(jìn)行檢查，當(dāng)村民前來(lái)問(wèn)診時(shí)若是其醫(yī)?？ㄖ?0元門診統(tǒng)籌刷完便可對(duì)其進(jìn)行加價(jià)銷售。興國(guó)縣受訪的20位青年村醫(yī)非基藥配備的比例在50%～70%之間，其中大部分均坦承普藥為私下配置。二則是私下進(jìn)購(gòu)普藥的同時(shí)另辟蹊徑，在診療科目上從西醫(yī)轉(zhuǎn)向中西醫(yī)結(jié)合，進(jìn)行中醫(yī)學(xué)習(xí)進(jìn)修的同時(shí)增加配備藥物中的中藥比例。

“我是2004年衛(wèi)校畢業(yè)來(lái)做村醫(yī)的，以前是西醫(yī)，這幾年做中西醫(yī)結(jié)合多，像去年主要是中藥。你要說(shuō)賺還是主要靠中藥。西藥對(duì)胃有刺激，中藥溫和，慢性病也主要吃中藥，一盒補(bǔ)藥賺十來(lái)塊，中藥能加上百分之五六十。二〇〇幾年就一直有藥廠的業(yè)務(wù)員來(lái)這里宣傳，像國(guó)興是可以免費(fèi)給我們換的，就是你賣不完品種可以換，他們公司還有利好就是進(jìn)夠多少藥可以免費(fèi)去學(xué)技術(shù)。2016年我從國(guó)興醫(yī)藥公司進(jìn)了9000塊的藥今天還沒(méi)賣完，那我金額達(dá)到了就去學(xué)過(guò)腰腿痛、肩周炎的針刀筋膜這些，都是公司去縣里請(qǐng)醫(yī)生教我們的?！?/p>

受訪青年村醫(yī)強(qiáng)調(diào)，在基藥與零差價(jià)背景下，中藥飲片等并未被列入目錄同時(shí)也在零差價(jià)政策之外。目前中藥加價(jià)區(qū)間為40%～45%，而90%的中藥均為醫(yī)保甲類產(chǎn)品，可享受門診報(bào)銷政策。即便中醫(yī)藥因其本身特質(zhì)在制造、運(yùn)輸、儲(chǔ)存等中間環(huán)節(jié)易受損失，以及中藥材的時(shí)令性帶來(lái)的價(jià)格波動(dòng)使其成本相對(duì)較高，但其中利潤(rùn)依舊可見(jiàn)一斑。

3.執(zhí)業(yè)態(tài)度：從混合型導(dǎo)向到利益化導(dǎo)向

不同于深度嵌入鄉(xiāng)村，在村執(zhí)業(yè)、隨叫隨到、允許賒欠的老村醫(yī)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)逐漸復(fù)合化的青年村醫(yī)在執(zhí)業(yè)態(tài)度上日益呈現(xiàn)出制度化特征。首先，在執(zhí)業(yè)時(shí)間上，青年村醫(yī)在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前往往能夠根據(jù)患者病情輕重與實(shí)際情況，為確有困難的村民提供有選擇性的有償上門服務(wù)；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之后，青年村醫(yī)全面實(shí)行定點(diǎn)上下班制度，不再提供上門服務(wù)與夜間出診服務(wù)。部分村民對(duì)此多有意見(jiàn)，但興國(guó)縣既未實(shí)行村醫(yī)24小時(shí)坐班制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)之間亦不存在聘任或雇傭關(guān)系，因此對(duì)此類投訴事件衛(wèi)生院與衛(wèi)健委均未予處理。

“是2019年底，有人上縣里直接去衛(wèi)健委投訴我，事就是這個(gè)事，有天晚上11點(diǎn)多了他給我打電話就是他老媽90歲了頭暈胸悶血壓高，叫我上門去看，但是那天我就是在鎮(zhèn)上看診的時(shí)間晚上肯定也在家里啊，這么晚了我白天開(kāi)車都要半小時(shí)，晚上又是山路沒(méi)有燈，我說(shuō)你們有急病叫衛(wèi)生院派救護(hù)車過(guò)來(lái)不是更快，我這上去了最后還是得叫救護(hù)車那不是耽誤時(shí)間，他就不滿意了。以前我在村里的話你就是再晚叫我肯定是會(huì)去的，救人命嘛，但現(xiàn)在像這種晚上打電話給我一般輕的話我就問(wèn)他們有什么藥，告訴他們吃剩下來(lái)的什么藥，重的話就叫直接打電話叫衛(wèi)生院急救車?！?/p>

其次，在臨床用藥層面，青年村醫(yī)以利益為導(dǎo)向、以客戶為中心而非基于專業(yè)性判斷進(jìn)行用藥選擇的傾向愈發(fā)明顯。以抗生素使用為例，所有受訪青年村醫(yī)均表示知曉濫用抗生素的弊端，但在限輸令與限抗令落地之前均未限制抗生素使用。為了更加直觀地了解村醫(yī)抗生素使用情況，筆者于2018年6月抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理政策執(zhí)行前夕收集了一些村衛(wèi)生室的處方進(jìn)行分析，依照《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》處方指標(biāo)與通行公式考察青年村醫(yī)抗生素使用狀況，調(diào)查發(fā)現(xiàn)在2018年第二季度C鄉(xiāng)三村332張?zhí)幏絾沃惺褂每股氐奶幏接?19張，抗生素使用率為65.9%，與國(guó)家提出的50%之內(nèi)使用標(biāo)準(zhǔn)、WHO提出的發(fā)展中國(guó)家40%～50%抗生素使用率標(biāo)準(zhǔn)有所差距；而在適用指征判斷方面，青年村醫(yī)一般并未通過(guò)藥敏試驗(yàn)與體液檢測(cè)，而是基于自身經(jīng)驗(yàn)判斷，一般體溫超過(guò)37.5度或感冒超過(guò)3天就開(kāi)始使用抗生素進(jìn)行消炎，同時(shí)存在預(yù)防性使用抗生素現(xiàn)象，即在有外傷、牙疼的情況下口服抗生素以預(yù)防感染。此外，加大使用量給藥已經(jīng)成為慣例，如在支氣管炎給藥層面，注射青霉素說(shuō)明書(shū)中的給藥標(biāo)準(zhǔn)被限定為成人肌內(nèi)注射一日用量在80萬(wàn)到200萬(wàn)單位之間，但實(shí)際操作層面的用量高至400萬(wàn)單位，對(duì)此青年村醫(yī)解釋為節(jié)省病患時(shí)間、配合患者需求以及一次性“下個(gè)猛藥”有利于更好控制住病情?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》出臺(tái)15年、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》出臺(tái)后6年，基層依舊遭遇著抗生素使用之傷害。

“你不用就是把人往外面推。掛水畢竟好得快，大家來(lái)都是要用的，你要是跟他們講吃吃藥好了他們一般也都是聽(tīng)聽(tīng)，有的還跟你生氣，就是還是都會(huì)非讓你用，你要是不用要么轉(zhuǎn)頭就走了去大藥房了，現(xiàn)在大藥房也這么多，你看我樓下就兩家，要么這次就拿藥下次就不會(huì)再來(lái)了，我這里離街上也不遠(yuǎn)，到時(shí)候人家都去街上的私人診所去了?！?/p>

四、產(chǎn)生機(jī)制：邊界建構(gòu)、循環(huán)遞歸與效率選擇

在新醫(yī)改階段，國(guó)家通過(guò)“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的頂層設(shè)計(jì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開(kāi)始了以民生為導(dǎo)向，以公益性為旨?xì)w，以均等化為著眼點(diǎn)的改革，在這一進(jìn)程中，村醫(yī)職業(yè)邊界被重新界定，伴隨著其與衛(wèi)生院結(jié)構(gòu)性權(quán)力的進(jìn)一步固化與工具理性對(duì)情感理性的進(jìn)一步消解，青年村醫(yī)的執(zhí)業(yè)行為呈現(xiàn)出“醫(yī)療上移”、藥品進(jìn)購(gòu)策略化、行為導(dǎo)向的利益化等權(quán)益型特質(zhì)。

1.邊界建構(gòu)：職業(yè)邊界的“半科層化”

新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家收緊了對(duì)村醫(yī)職業(yè)邊界的規(guī)制：將村衛(wèi)生室吸納為新農(nóng)合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)不斷展開(kāi)村衛(wèi)生室藥品使用與服務(wù)價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，將村醫(yī)工作重心轉(zhuǎn)移到公共衛(wèi)生服務(wù)上來(lái)。隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的逐步回歸與科層權(quán)力的不斷下移，在工作內(nèi)容不斷為科層任務(wù)擠壓的同時(shí)，青年村醫(yī)的職業(yè)內(nèi)容與職業(yè)性質(zhì)愈發(fā)呈現(xiàn)“半科層化”趨勢(shì)。

在內(nèi)容邊界層面，作為基層醫(yī)療服務(wù)的一線供給者與醫(yī)療衛(wèi)生政策執(zhí)行的最后環(huán)節(jié)，鄉(xiāng)村醫(yī)生在健康扶貧、鄉(xiāng)村一體化、家庭醫(yī)生簽約、基本藥物零差價(jià)、國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等政策安排不斷下沉進(jìn)程中承擔(dān)了大量的行政任務(wù)。本特·霍姆斯特倫的多任務(wù)委托代理模型指出，當(dāng)面對(duì)多項(xiàng)任務(wù)時(shí)，任務(wù)績(jī)效的可度量性與代理人的努力程度呈正相關(guān)關(guān)系，代理人傾向于為績(jī)效可度量性較高的任務(wù)付出較高的努力［24］。從這一意義上講，村醫(yī)更加容易為可度量性較高、科層化特征更強(qiáng)的公衛(wèi)項(xiàng)目付出時(shí)間與精力。自2009年至今，公衛(wèi)項(xiàng)目由9項(xiàng)增至14項(xiàng)，且其設(shè)計(jì)對(duì)項(xiàng)目對(duì)象、操作流程與具體指標(biāo)等因素都有精細(xì)化、復(fù)雜化與標(biāo)準(zhǔn)化要求［25］，一些建檔類工作如居民健康檔案、孕產(chǎn)婦檔案等均要求重復(fù)填寫(xiě)上交存留至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、受訪對(duì)象等紙質(zhì)文件多達(dá)10份，所涉工作繁復(fù)龐雜。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，即便并不似老村醫(yī)般存在電腦使用、數(shù)據(jù)錄入等限制因素，受訪青年村醫(yī)用于公衛(wèi)十四項(xiàng)等行政任務(wù)的總時(shí)間依舊高達(dá)8.2小時(shí)（人·天），此消彼長(zhǎng)之下，行政任務(wù)對(duì)臨床醫(yī)療形成了明顯擠壓。

在性質(zhì)邊界層面，“公共服務(wù)供給者”“農(nóng)民健康的守護(hù)人”等表述頻繁見(jiàn)諸官方政策安排與話語(yǔ)宣傳，國(guó)家亦提倡有條件的地方對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行聘任制與政府購(gòu)買公共服務(wù)。表面而言，這種政策規(guī)劃與制度安排似乎是回到了新中國(guó)成立初期“集體的雇員”之身份建構(gòu)，但一方面這種非強(qiáng)制性的政策安排在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異性較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)情境中難以實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。同時(shí)，在江西、貴州等一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，即便是聘任制下的村醫(yī)其所獲取的職業(yè)收入、社會(huì)保障與發(fā)展前景亦難以與同時(shí)期的鄉(xiāng)村教師、獸醫(yī)等職業(yè)群體相較，“人醫(yī)不如獸醫(yī)”仍舊普遍存在［26］。另一方面在政府購(gòu)買村醫(yī)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化與技術(shù)化的管理考核制度使得該職業(yè)蒙上了科層制色彩。調(diào)研發(fā)現(xiàn)興國(guó)縣等多縣政府對(duì)村醫(yī)進(jìn)行規(guī)范化管理，包括上班打卡（8：30—12：00；14：30—17：30）、衛(wèi)生室配攝像頭、村醫(yī)外出需寫(xiě)假條提交至衛(wèi)計(jì)局、醫(yī)療事故險(xiǎn)和醫(yī)療廢物處理費(fèi)的強(qiáng)制性購(gòu)買，同時(shí)以專業(yè)化、權(quán)威化、精細(xì)化為特征的公衛(wèi)十四項(xiàng)使得村醫(yī)需要面對(duì)來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)健委與醫(yī)保局等單位的繁復(fù)考核。伴隨著龐雜的制度設(shè)計(jì)、繁復(fù)的內(nèi)容規(guī)制與農(nóng)民身份的保持，鄉(xiāng)村醫(yī)生在非正式吸納之下開(kāi)始了職業(yè)的“半科層化”進(jìn)程。

概而言之，在職業(yè)內(nèi)容邊界與性質(zhì)邊界雙重?cái)D壓之下，系統(tǒng)內(nèi)外成員收益與系統(tǒng)邊際效益均無(wú)顯著增加，甚至伴隨著龐雜繁復(fù)的科層任務(wù)下移與效用遞減，青年村醫(yī)的臨床診療功能在一定程度上遭遇排斥，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本保障功能面臨弱化風(fēng)險(xiǎn)，這種“有汲取無(wú)控制”的發(fā)展使得農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生治理深陷形式化之困局［27］。

2.循環(huán)遞歸：結(jié)構(gòu)性權(quán)力的生成與固化

羅納德·伯特在結(jié)構(gòu)洞理論中指出，當(dāng)網(wǎng)絡(luò)中的其他行動(dòng)者間彼此建立聯(lián)系之時(shí)即為冗余產(chǎn)生之處，而社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中沒(méi)有冗余的地方即為結(jié)構(gòu)洞，行動(dòng)者一旦占據(jù)結(jié)構(gòu)洞就意味著掌控到更多的資源與利益［28］；英戈?duì)柕隆た赵谘芯空邎?zhí)行時(shí)發(fā)展出“制度性權(quán)力”（institution power）和“結(jié)構(gòu)性權(quán)力”（structural power）概念，前者指源自行政任命的正式權(quán)力，后者實(shí)質(zhì)上屬于非正式權(quán)力，行動(dòng)者通過(guò)其在網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中的優(yōu)勢(shì)地位進(jìn)而獲?。?9］。轉(zhuǎn)型時(shí)期作為基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的重要行動(dòng)者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與青年村醫(yī)均占據(jù)著重要結(jié)構(gòu)洞位置，其結(jié)構(gòu)性權(quán)力均處于不斷固化與異化的實(shí)踐進(jìn)程中。

就鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，基于其層級(jí)地位與專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在與青年村醫(yī)的互動(dòng)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的結(jié)構(gòu)性權(quán)力得到進(jìn)一步固化。改革開(kāi)放之后，在同樣自負(fù)盈虧的經(jīng)營(yíng)模式下，二者在門診業(yè)務(wù)上是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。然而，肇始于1981年，興盛于20世紀(jì)80年代的鄉(xiāng)村一體化管理政策昭示出國(guó)家希望由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來(lái)規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)展理念，2010年后國(guó)家又正式賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理鄉(xiāng)村醫(yī)生的權(quán)力，這種行政上的從屬與業(yè)務(wù)上的競(jìng)爭(zhēng)并存的矛盾關(guān)系延續(xù)至今，并在新醫(yī)改之后逐步強(qiáng)化。以公衛(wèi)項(xiàng)目為例，在公衛(wèi)任務(wù)分配與管理方面，國(guó)家規(guī)定目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)依照6∶4的比例承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)十四項(xiàng)，并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)對(duì)后者具體業(yè)務(wù)、項(xiàng)目責(zé)任與工作情況的指導(dǎo)；在經(jīng)費(fèi)撥付與績(jī)效考核方面，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”原則依據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況、村醫(yī)服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量來(lái)確定政府購(gòu)買服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)。這種較大的自由裁量權(quán)使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在其管辦合一地位進(jìn)一步固化的當(dāng)下占據(jù)著與青年村醫(yī)相比的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)［30］。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，20位興國(guó)縣受訪青年村醫(yī)拿到的2019年公衛(wèi)補(bǔ)助總額均低于實(shí)際上應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)人口數(shù)撥付的資金額，最大差額甚至達(dá)到2.1萬(wàn)元。補(bǔ)助發(fā)放的額度問(wèn)題、延遲性問(wèn)題與績(jī)效考核的不透明性、付出與回報(bào)間的失衡與斷裂使村醫(yī)的工作倦怠感更易滋生，進(jìn)而對(duì)其工作效率、身心健康與工作成效造成影響［31］。在此之外，醫(yī)保政策本身及其非正式運(yùn)作進(jìn)一步加劇了這種不平等。興國(guó)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶中的門診統(tǒng)籌基金為90元每年，每次門診限額不超過(guò)45元（包括固定診療費(fèi)9元），這部分金額用完之后的診療費(fèi)用全部由村民個(gè)人承擔(dān)。然而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠通過(guò)小病大治、掛床住院、移花接木等“技術(shù)性操作”與非正式手段為患者報(bào)銷超出門診統(tǒng)籌的自付金額，青年村醫(yī)則限于村衛(wèi)生室有且僅有門診業(yè)務(wù)的制度安排并無(wú)操作空間。另外，2018年后江西省慢性病患者與精準(zhǔn)扶貧戶在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診均享受先看病后結(jié)算，報(bào)銷比例大于等于90%等優(yōu)惠政策。這些政策的傾斜規(guī)定與非正式執(zhí)行過(guò)程無(wú)疑便是對(duì)青年村醫(yī)雙重排斥的生成過(guò)程。

就青年村醫(yī)而言，村醫(yī)職業(yè)在設(shè)立之初的衛(wèi)生政治慣性使得國(guó)家接續(xù)起其作為公共衛(wèi)生服務(wù)供給者的角色與功能，伴隨著行政任務(wù)的下移，青年村醫(yī)的結(jié)構(gòu)性權(quán)力開(kāi)始增強(qiáng)。處于縣-鄉(xiāng)-村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系中的最末端，青年村醫(yī)是最為直接地面向農(nóng)村居民的一線醫(yī)療衛(wèi)生人員?？h衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)與村社需要依靠年輕力壯的青年村醫(yī)完成上級(jí)行政任務(wù)—作為精準(zhǔn)扶貧的重要內(nèi)容之一，在健康扶貧通過(guò)嚴(yán)格的目標(biāo)責(zé)任制、精細(xì)化的指標(biāo)考核制成為政治任務(wù)的當(dāng)下，衛(wèi)生行政部門與村莊一方面需要依靠青年村醫(yī)填補(bǔ)衛(wèi)生空白村并完成隨訪、建檔等扶貧任務(wù)，另一方面醫(yī)師坐診或巡診制度、家醫(yī)以及慢病貧困戶簽約率以及標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)等被納入貧困村考核指標(biāo)體系之中，由此青年村醫(yī)的結(jié)構(gòu)性權(quán)力在新醫(yī)改之后亦得以延續(xù)與增強(qiáng)。

概而言之，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)構(gòu)性權(quán)力不斷固化與異化的當(dāng)下，青年村醫(yī)以消極診療作為“弱者的反抗”與替代性策略選擇，然而這并不意味著他們完全喪失了作為關(guān)鍵行動(dòng)者的能動(dòng)性—借助精準(zhǔn)扶貧、公共衛(wèi)生等行政任務(wù)下移過(guò)程中進(jìn)一步增強(qiáng)的結(jié)構(gòu)性權(quán)力，這一群體同樣獲得了多點(diǎn)行醫(yī)、違規(guī)進(jìn)藥、普藥加價(jià)的“暫時(shí)合法性”。

3.效率選擇：工具理性消解情感理性

在迅速變遷的社會(huì)進(jìn)程中，傳統(tǒng)的社會(huì)聯(lián)系為社會(huì)高度分工下不斷強(qiáng)化的異質(zhì)性所損害，新的社會(huì)聯(lián)系與有機(jī)團(tuán)結(jié)一時(shí)又難以建立，在不斷生成的區(qū)隔與沖突之下，個(gè)人與社會(huì)的聯(lián)結(jié)出現(xiàn)困難［32］。新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家力圖通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)、公衛(wèi)項(xiàng)目、鄉(xiāng)村一體化等政策重新將鄉(xiāng)村醫(yī)生吸納到基層醫(yī)療衛(wèi)生體系中；然而這種新的聯(lián)結(jié)方式在鄉(xiāng)村社會(huì)結(jié)構(gòu)劇變的背景下帶來(lái)了收入結(jié)構(gòu)的變動(dòng)，伴隨著村社的日漸衰微，鄉(xiāng)村社會(huì)結(jié)構(gòu)與職業(yè)收入結(jié)構(gòu)開(kāi)始變動(dòng)，青年村醫(yī)的情感理性在執(zhí)業(yè)謀生進(jìn)程中日益為工具理性所消解。

在社會(huì)結(jié)構(gòu)層面，與經(jīng)歷過(guò)紅色赤醫(yī)時(shí)代的老村醫(yī)相比，青年村醫(yī)受鄉(xiāng)土社會(huì)規(guī)制的程度正在日益減弱。鄉(xiāng)村場(chǎng)域的存續(xù)使得老村醫(yī)的臨床診療行為在處于職業(yè)倫理與道德規(guī)制之下的同時(shí)，很大程度上亦受到村莊熟人社會(huì)中人情關(guān)系的形塑、規(guī)訓(xùn)與滋養(yǎng)［33］。事實(shí)上，生于斯長(zhǎng)于斯的老村醫(yī)是具備一定醫(yī)療衛(wèi)生技能的我群之成員，村民在師長(zhǎng)、父權(quán)關(guān)系下的患者身份之外更多地具備同宗同族等源于熟人社會(huì)的鄉(xiāng)土性身份符號(hào)。是以在村社這一相對(duì)封閉的以親緣、地緣為主的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中，在更高的認(rèn)同感、信任感與道義期待之下，老村醫(yī)不但需要全面了解掌握鄉(xiāng)村場(chǎng)域內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定的病人群體的基本情況，更需要滿足物質(zhì)短缺、生計(jì)水平較低的熟人群體的上門診療、醫(yī)藥費(fèi)賒欠等實(shí)際需求。隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，這種源于鄉(xiāng)土社會(huì)的關(guān)系規(guī)制與道義壓力正在逐漸減弱。對(duì)青年村醫(yī)而言，他們或是生于鄉(xiāng)村但求學(xué)在外，或是作為定向委培計(jì)劃的乙方被分配派遣至并非自身家鄉(xiāng)的村落，與患者親緣關(guān)系較為淡薄，因此患者對(duì)其的道義期待相對(duì)更弱，專業(yè)期待則相對(duì)較高。從這一意義上講，青年村醫(yī)與患者之間的信任關(guān)系更多的是人際信任與制度信任的疊加，其執(zhí)業(yè)過(guò)程中工具理性因素多，情感理性因素少。

在收入結(jié)構(gòu)層面，新醫(yī)改之前，在村執(zhí)業(yè)的醫(yī)師收入多來(lái)自藥品差價(jià)與業(yè)務(wù)收入，來(lái)自政府或集體的收入幾近于無(wú)［34］；然而新醫(yī)改以來(lái)，隨著國(guó)家對(duì)村醫(yī)職業(yè)的政策收緊，青年村醫(yī)收入結(jié)構(gòu)業(yè)已改變，目前主要由診療收入、村醫(yī)補(bǔ)助、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、國(guó)家基本藥物制度補(bǔ)助構(gòu)成。這種結(jié)構(gòu)變動(dòng)帶來(lái)了收入下降等不良后果：20位受訪青年村醫(yī)在2015年左右的年均收入達(dá)到3.8萬(wàn)元，到基藥、零差價(jià)等制度實(shí)施之后的2020年，這一數(shù)字下降至2.9萬(wàn)元。究其原因，一方面，村醫(yī)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)被限制為村衛(wèi)生室，依據(jù)規(guī)定，村醫(yī)只能在村莊中的村衛(wèi)生室定點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但在教育上移、大量人口外出務(wù)工等鄉(xiāng)村日益空心化的客觀情境下，全天候地在村定點(diǎn)執(zhí)業(yè)意味著收入的下降；另一方面，興國(guó)縣依據(jù)國(guó)家規(guī)定將村衛(wèi)生室所有診療費(fèi)用合并為每人9元，并在2018年后開(kāi)始嚴(yán)格查處?kù)o脈輸液。此外，2012年興國(guó)縣依照江西省出臺(tái)村醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)相關(guān)文件，規(guī)定公辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括村衛(wèi)生室應(yīng)百分百配置基藥并執(zhí)行零差價(jià)的銷售，同時(shí)為村醫(yī)下發(fā)3000元的基藥補(bǔ)助，但這部分基藥補(bǔ)助并非全額發(fā)放，而是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依據(jù)村醫(yī)進(jìn)購(gòu)基藥額度進(jìn)行發(fā)放。以G鄉(xiāng)為例，衛(wèi)生院規(guī)定每個(gè)季度村醫(yī)基藥進(jìn)購(gòu)金額達(dá)到1100元才能全額領(lǐng)取每年3000元的基藥補(bǔ)助，未達(dá)到金額按層級(jí)減扣基藥補(bǔ)助。在這一制度安排下，甚至有一名受訪青年村醫(yī)只能拿到30～40元的基藥補(bǔ)助，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法彌補(bǔ)其原本的普藥銷售收入。

概而言之，在社會(huì)結(jié)構(gòu)日益松散、收入水平明顯下降的現(xiàn)實(shí)情境下，出于生存之憂與發(fā)展之惑，部分青年村醫(yī)開(kāi)始以經(jīng)濟(jì)利益作為執(zhí)業(yè)的首要目標(biāo)，在更多地使用中藥并加價(jià)出售的同時(shí)，私自采購(gòu)非基藥并加價(jià)出售這一策略性行為開(kāi)始普遍出現(xiàn)；同時(shí)部分青年村醫(yī)由于自身資源不足、所在村常住人口稀少等原因無(wú)法通過(guò)互換扭轉(zhuǎn)經(jīng)濟(jì)層面的劣勢(shì)，因此在自保導(dǎo)向下采取了放棄醫(yī)療僅從事公衛(wèi)、多元兼業(yè)以及公衛(wèi)項(xiàng)目形式化等應(yīng)對(duì)策略。

五、總結(jié)與再思考：國(guó)家、社會(huì)與職業(yè)

習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)，人民健康是社會(huì)文明進(jìn)步的基礎(chǔ)，是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。作為基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的中堅(jiān)力量，青年村醫(yī)在轉(zhuǎn)型時(shí)期發(fā)生了執(zhí)業(yè)行為的諸多變遷，其背后展現(xiàn)的是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域從傳統(tǒng)到現(xiàn)代、后現(xiàn)代的社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程。這一過(guò)程中，人類疾病譜系變動(dòng)、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展與人民健康需求的逐漸提升誠(chéng)然重要，但不可忽視的是國(guó)家與社會(huì)角色的持續(xù)性介入。新中國(guó)成立之初，國(guó)家、社會(huì)與職業(yè)間的緊密關(guān)聯(lián)與良性協(xié)同使得老村醫(yī)的執(zhí)業(yè)行為呈現(xiàn)積極型樣態(tài)；1980年后，國(guó)家、社會(huì)與醫(yī)生職業(yè)之間呈現(xiàn)出彼此脫嵌的松散樣態(tài)，這種自由、松散的聯(lián)結(jié)形式使得這一時(shí)期進(jìn)入基層醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的青年村醫(yī)呈現(xiàn)出逐利與鄉(xiāng)土邏輯兼?zhèn)涞幕旌闲驮\療特征；新世紀(jì)以來(lái)，來(lái)自國(guó)家的非均衡性政策安排及執(zhí)行路徑與來(lái)自社會(huì)的結(jié)構(gòu)性變動(dòng)使得基層醫(yī)師職業(yè)生態(tài)系統(tǒng)中的平衡被打破，青年村醫(yī)由此基于自身資源稟賦采取了種種權(quán)益性應(yīng)對(duì)舉措。

對(duì)于當(dāng)前青年村醫(yī)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀的思考不應(yīng)當(dāng)僅僅停留在權(quán)益型診療如何可能層面，而是應(yīng)在此基礎(chǔ)上更進(jìn)一步地思考該情境為何可能。深入思考發(fā)現(xiàn)，其背后是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策在農(nóng)村基層地區(qū)的單向度轉(zhuǎn)型，以及彌合醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的城鄉(xiāng)二元制度實(shí)踐遭遇發(fā)展主義時(shí)產(chǎn)生的斷裂式結(jié)構(gòu)性困境。新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家逐漸在城鄉(xiāng)融合基礎(chǔ)上以“全民健康”“健康均等化”為旨?xì)w，將衛(wèi)生關(guān)口不斷前移，從治病導(dǎo)向向保健導(dǎo)向轉(zhuǎn)移的同時(shí)開(kāi)始注重城鄉(xiāng)衛(wèi)生公平問(wèn)題。然而，在農(nóng)村基層地區(qū)，以公衛(wèi)十四項(xiàng)、基藥制度、醫(yī)保門診統(tǒng)籌等為代表的各項(xiàng)限制性籌資與服務(wù)政策及其執(zhí)行過(guò)程逐漸使得國(guó)家、社會(huì)與職業(yè)的關(guān)系失衡成為突出矛盾。首先，國(guó)家政策安排、行政下移等直接干預(yù)使得青年村醫(yī)處于職業(yè)內(nèi)容邊界“半科層化”與性質(zhì)邊界模糊化困境；其次，代表著傳統(tǒng)、慣習(xí)的社會(huì)力量—村莊、村民與青年村醫(yī)之間聯(lián)系愈弱，后者日益“懸浮”于鄉(xiāng)村社會(huì)；最后，借由國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)系統(tǒng)的非均衡式干預(yù)與管轄權(quán)的外生型“合界”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)了對(duì)青年村醫(yī)的權(quán)力偏移與雙重排斥，而作為關(guān)鍵行動(dòng)者，青年村醫(yī)通過(guò)結(jié)構(gòu)性權(quán)力的生成與固化獲得了權(quán)益型診療的暫時(shí)合法性，由此開(kāi)啟了其“去職業(yè)化”進(jìn)程。

圖1 青年村醫(yī)執(zhí)業(yè)行為嬗變

這種基層衛(wèi)生消解醫(yī)療與青年村醫(yī)的去職業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)是否能夠完全歸咎于國(guó)家干預(yù)？答案是否定的。一些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共物品或集體物品屬性，信息不對(duì)稱、就醫(yī)環(huán)境、地理區(qū)位等因素容易滋生壟斷性競(jìng)爭(zhēng)；基于改革開(kāi)放以來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)不足與市場(chǎng)失靈的現(xiàn)象，國(guó)家干預(yù)是必不可少的；同時(shí)也應(yīng)意識(shí)到，國(guó)家與市場(chǎng)之間長(zhǎng)久二元對(duì)立的論調(diào)似乎限制了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)治理的想象力，事實(shí)上無(wú)論是傳統(tǒng)因素—熟人社會(huì)中的鄉(xiāng)土信任機(jī)制還是二戰(zhàn)后西方社會(huì)專業(yè)化、制度化與理性化的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)均表明，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)行動(dòng)者的多元化、籌資機(jī)制、組織與治理制度之間互相影響的復(fù)合性使得醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)更加錯(cuò)綜復(fù)雜，因此其治理體系不應(yīng)僅局限于國(guó)家與市場(chǎng)，如何整合作為傳統(tǒng)因素的鄉(xiāng)村社會(huì)與作為專業(yè)主義代表的醫(yī)學(xué)職業(yè)，實(shí)現(xiàn)國(guó)家、社會(huì)與職業(yè)之協(xié)同共治是下一步應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)探索的解決之道［35］。不同于以博弈與競(jìng)爭(zhēng)為表征的市場(chǎng)治理，國(guó)家治理以行政命令與控制為特征，社會(huì)治理強(qiáng)調(diào)“信任與守諾”，即關(guān)系密切的個(gè)體圍繞著承認(rèn)與遵守共同價(jià)值規(guī)范的一系列活動(dòng)，社群治理則強(qiáng)調(diào)合理賦權(quán)于建基于專業(yè)主義之上的醫(yī)學(xué)共同體，促進(jìn)醫(yī)生群體的積極發(fā)聲［36］。國(guó)家應(yīng)如何在政策干預(yù)層面重新審視基層地區(qū)醫(yī)療與衛(wèi)生之間的平衡性，在職業(yè)建設(shè)層面吸納后現(xiàn)代理論中的社群共治機(jī)制，在社會(huì)層面重新激發(fā)并整合村社力量，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)國(guó)家-社會(huì)-職業(yè)的有機(jī)整合，維持基層地區(qū)醫(yī)師職業(yè)生態(tài)系統(tǒng)的穩(wěn)定有序運(yùn)行是下一步醫(yī)改進(jìn)程中促進(jìn)青年村醫(yī)執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、合理化，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生治理良性、可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的重要命題。█