探討人工氣道患者耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌肺部感染的危險因素

蔣慧生

人工氣道是臨床上常用的干預(yù)方法，將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。既往研究表明[1]：人工氣道能保證氣道的通暢，在生理氣道與空氣及其他氣源之間建立有效連接，為氣道有效引流、通暢及機(jī)械通氣等提供條件[2]。而銅綠假單胞菌是一種定植于人工皮膚、呼吸道或醫(yī)療設(shè)備上的條件致病菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降后將成為致病菌，成為院內(nèi)感染的重要致病菌。對于人工氣道患者常需要長期臥床休息、入侵式操作、機(jī)械通氣等，導(dǎo)致銅綠假單胞菌感染率增加[3]。同時，隨著臨床抗菌藥物的大量、不合理使用，導(dǎo)致耐碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的銅綠假單胞菌發(fā)生率較高（重癥醫(yī)學(xué)耐藥率＞50.0%），成為患者死亡的重要原因。目前，臨床上對于耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌肺部感染尚缺乏有效治療方法，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差。因此，本研究以人工氣道患者為對象，探討人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌肺部感染危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月—2020年7月人工氣道患者218例作為對象，所有患者均使用耐碳青霉烯類抗菌藥物，根據(jù)患者肺部是否感染銅綠假單胞菌分為感染組與非感染組。感染組61例，男34例，女27例，年齡21～73歲，平均（51.59±5.62）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）17～29 kg/m2，平均（23.29±3.41）kg/m2；合并癥：高血壓7例，糖尿病4例，高脂血癥5例。非感染組157例，男86例，女71例，年齡20～74歲，平均（51.74±5.69）歲；BMI 18～30 kg/m2，平均（23.43±3.48）kg/m2；合并癥：高血壓12例，糖尿病14例，高脂血癥13例。本研究均獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合人工氣道機(jī)械通氣治療標(biāo)準(zhǔn)，且患者均可耐受；（2）肺部感染致病菌均為銅綠假單胞菌；（3）均能完成標(biāo)本采集及耐藥性鑒定；（4）具有完整的基線及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神異常、認(rèn)知功能異常或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；（2）器質(zhì)性疾病、凝血功能異?；虬橛凶陨砻庖呦到y(tǒng)疾病者。

1.3 方法

（1）影響因素分析。查閱兩組病例資料，統(tǒng)計患者性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、機(jī)械通氣時間、預(yù)后、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白蛋白及抗菌藥物使用情況等，對上述可能的危險因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic分析；（2）耐藥性分析。對感染的銅綠假單胞菌菌株進(jìn)行耐藥性分析，采集患者肺部病原菌標(biāo)本，分析常見病原菌的分布情況，采用微生物分析儀（型號：黑馬DL-96，購自于珠海迪爾生物工程有限公司）完成菌種鑒定并完成藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株包括：大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、肺炎克雷伯菌（ATCC25923），所有的質(zhì)控菌均購自于美國，對常用抗菌藥物耐藥性進(jìn)行分析，所有的操作流程及判斷結(jié)果均參考美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會2004年版有關(guān)藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[4-6]進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用（n，%）表示，計量資料行t檢驗(yàn)，采用（±s）表示，對人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌肺部感染危險因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌肺部感染危險單因素分析

218例人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物中銅綠假單胞菌肺部感染61例，感染率為27.98%。單因素結(jié)果表明：人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌肺部感染率與性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、白細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與入院前臥床時間、APACHE Ⅱ評分、CRP、PCT、白蛋白、機(jī)械通氣時間、抗菌藥物使用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌肺部感染危險單因素分析

2.2 人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌肺部感染危險因素賦值說明

對單因素分析有意義的7項危險因素進(jìn)行賦值（見表2），賦值水準(zhǔn)α=0.571，對人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌菌肺部感染危險因素行Logistic 回歸分析。

表2 人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌菌肺部感染危險因素賦值說明

2.3 人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌菌肺部感染危險多因素Logistic分析

多因素Logistic分析結(jié)果表明：人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌菌肺部感染率與入院前臥床時間、APACHE Ⅱ評分、CRP、PCT、白蛋白、機(jī)械通氣時間、抗菌藥物使用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌菌肺部感染危險多因素Logistic分析

2.4 銅綠假單胞菌菌肺部感染病原菌耐藥性分析

61例銅綠假單胞菌菌肺部感染患者中分離出病原菌78株，對常用的抗菌藥物進(jìn)行耐藥性分析，結(jié)果表明：銅綠假單胞菌耐藥性前三位分別為環(huán)丙沙星、左氧氟沙星及慶大霉素，分別占：44.87%、42.31%和34.62%，見表4。

表1（續(xù)）

表4 銅綠假單胞菌菌肺部感染病原菌耐藥性分析（n=78）

3 討論

人工氣道是氣管插管與切管切口兩種。既往研究表明[7-10]：緊急人工氣道包括：（1）識別引起氣道急癥的原因；（2）在建立確定性人工氣道前完成氣道急癥的處理；（3）借助各種輔助設(shè)備、特殊技術(shù)，建立并維持有效的通氣。因此，人工氣道的使用能保證通暢的呼吸道，有助于降低臨床上死亡率。但是，人工氣道屬于是一種入侵式操作，能增加銅綠假單胞菌的定植及感染。數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果表明[11]：重癥患者中下呼吸道銅綠假單胞菌占57.6%，患者感染后由于多種抗菌藥物的固有耐藥特點(diǎn)，再加上臨床抗菌藥物的大量、不合理使用，導(dǎo)致抗菌藥物耐藥性較強(qiáng)。

本研究中，218例人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物中銅綠假單胞菌肺部感染61例，感染率為27.98%。單因素結(jié)果表明[12]：人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌肺部感染率與性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、白細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與入院前臥床時間、APACHEⅡ評分、CRP、PCT、白蛋白、機(jī)械通氣時間、抗菌藥物使用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），從本研究結(jié)果看出，人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物中銅綠假單胞菌肺部感染率較高，受到的影響因素較多，且不同因素能相互作用、相互影響。（1）入院前臥床時間。該因素是患者感染的獨(dú)立危險因素，對于入院前長時間臥床患者，身體免疫退化，并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致機(jī)體耐受病原菌侵襲能力較低，從而增加肺部感染率。（2）APACHE Ⅱ評分[13]。APACHE Ⅱ評分能反映患者的疾病嚴(yán)重程度，對于病情相對嚴(yán)重患者，病情變化較快，患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，均能引起機(jī)體肺部感染率較高。（3）CRP、PCT、白蛋白。上述指標(biāo)可準(zhǔn)確的反映機(jī)體炎癥反映及營養(yǎng)狀態(tài)。CRP、PCT水平越高，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈，病情亦更加嚴(yán)重；而患者白蛋白水平越高，營養(yǎng)狀態(tài)越佳。（4）機(jī)械通氣時間。對于長時間機(jī)械通氣時間，將會造成病原菌定植在呼吸機(jī)管路中，亦可進(jìn)入人體內(nèi)；尤其是重癥患者，銅綠假單胞菌對多數(shù)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥。（5）抗菌藥物使用[13]?？咕幬锏氖褂檬腔颊叻尾扛腥镜谋Ｗo(hù)因素，對于使用抗菌藥物患者，能降低感染率，可良好的治療預(yù)后。

為了提高人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌肺部感染患者治療效果，治療前應(yīng)完善有關(guān)檢查，加強(qiáng)病原菌的分離與培養(yǎng)，并完成病原菌耐藥性分析[14]。本研究中，61例銅綠假單胞菌菌肺部感染患者中分離出病原菌78株，對常用的抗菌藥物進(jìn)行耐藥性分析，結(jié)果表明：銅綠假單胞菌耐藥性前三位分別為環(huán)丙沙星、左氧氟沙星及慶大霉素，分別占：44.87%、42.31%和34.62%，說明本研究中分離的病原菌常用抗菌藥物耐藥性相對較低，尚處于可控狀態(tài)。既往研究表明[15]：人工氣道患者出現(xiàn)耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌肺部感染率較高，極大增加治療難度，明確患者感染的危險因素，加強(qiáng)相關(guān)耐藥基因測定，盡可能減少入侵式操作等，有助于預(yù)防感染的發(fā)生。同時，治療前完善有關(guān)檢查，評估患者身體狀態(tài)，根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥數(shù)據(jù)，合理使用抗菌藥物，積極有效控制患者病情，促進(jìn)患者恢復(fù)[16]。

綜上所述，人工氣道患者耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌肺部感染率較高，受到的影響因素較多，具有較高的耐藥性，應(yīng)加強(qiáng)病原菌鑒定及耐藥性分析，選擇敏感抗菌藥