子宮內膜腺肌瘤樣息肉45例臨床分析

時娟娟 張丹 張久嚴 崔秀娟

1滕州市中心人民醫(yī)院婦一科，滕州 277599；2滕州市中心人民醫(yī)院藥學部，滕州277599

子宮內膜腺肌瘤樣息肉是子宮內膜息肉的一種亞型，臨床較為罕見［1］。本文回顧性分析45例子宮內膜腺肌瘤樣息肉患者的臨床資料，旨在為臨床提供評估子宮內膜腺肌瘤樣息肉風險的依據。

資料與方法

1、研究對象

2018年1月至2020年12月在濟寧醫(yī)學院附屬滕州市中心人民醫(yī)院因可疑子宮內膜息肉行宮腔鏡手術治療患者346例，全部病例均送組織病理學檢查。術后組織病理學診斷為子宮內膜腺肌瘤樣息肉45例（1.3%），為觀察組；普通子宮內膜息肉301例，為對照組。納入標準：術前彩超或宮腔鏡檢查提示宮腔占位，可疑子宮內膜息肉患者。排除標準：術后組織病理學提示子宮內膜非特異性病變（如增殖、分泌期子宮內膜），子宮內膜癌，黏膜下肌瘤，子宮內膜增生（單純增生、復雜增生及非典型增生）患者。本研究經濟寧醫(yī)學院附屬滕州市中心人民醫(yī)院倫理委員會批準（2020-倫理審查-39）。

2、研究方法

收集并記錄兩組患者的資料，包括一般資料（年齡、體質量指數、孕次、產次、既往史、是否絕經以及是否有合并癥），臨床特征（有無臨床癥狀，包括月經改變、陰道不規(guī)則流血及陰道排液等），術中情況（息肉直徑、位置、是否單發(fā)、手術時間以及手術出血量）及術后隨訪情況。手術時間即放置宮腔鏡器械至手術完成時間。隨訪時間至2021年6月。

3、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料用頻數和相對頻數來描述，頻數小于5時用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、臨床資料

觀察組年齡29～75歲，體質量指數19.00～34.22 kg/m2，絕經患者10例，有癥狀患者37例（絕經后陰道流血8例，經間期出血16例，經期延長6例，經量增多7例），有合并癥患者14例（乳腺癌術后口服他莫昔芬4例，高血壓7例，糖尿病2例，腦梗死1例），既往子宮黏膜下肌瘤手術史1例。

對照組年齡22～79歲，體質量指數17.91～40.75 kg/m2，絕經患者23例，有癥狀患者229例（經后陰道流血36例，經間期出血9例，經期延長29例，經量增多78例，陰道不規(guī)則流血75例，陰道排液2例），有合并癥患者80例（乳腺癌術后口服他莫昔芬11例，高血壓14例，糖尿病6例，高血壓合并糖尿病4例，慢性腎炎10例，乳腺良性腫瘤25例，甲狀腺功能減退10例），既往史41例（子宮內膜息肉手術史20例，異常子宮出血病史15例，甲狀腺癌6例）。

兩組在未孕、未育及有無癥狀方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。兩組年齡、體質量指數、是否肥胖及是否絕經比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。根據2003年國際生命科學學會中國肥胖問題工作組推薦的分級標準進行分級：體質量指數18.5～23.9 kg/m2為正常，體質量指數24～27.9 kg/m2為超重，體質量指數≥28 kg/m2為肥胖［2］。

表1 兩組子宮內膜息肉行宮腔鏡手術治療患者的臨床資料比較

2、術中發(fā)現

手術行宮腔鏡電切術或鉗夾術。觀察組息肉位于宮頸管26例（其中6例脫出宮頸外口），宮底部8例，宮角部6例，宮體部5例。息肉直徑0.9～6.8 cm，單發(fā)42例，手術出血量1～10 ml，手術時間8～50 min。對照組息肉位于宮頸管96例（其中13例脫出宮頸外口），宮底部145例，宮角部13例，宮體部47例。息肉直徑0.6～6.7 cm，單發(fā)165例，手術出血量1～20 ml，手術時間8～55 min。兩組手術出血量及手術時間的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），但兩組在息肉直徑及是否單發(fā)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組子宮內膜息肉行宮腔鏡手術治療患者的術中情況比較

3、術后病理及隨訪

觀察組1例術后組織病理學提示子宮腺肌瘤樣息肉合并子宮內膜非典型增生，1例合并子宮內膜復雜性增生。兩例患者均為絕經后女性，術后均行腹腔鏡全子宮及雙附件切除術，術后未發(fā)現子宮內膜癌變。1例育齡期女性，病理學提示子宮內膜息肉細胞生長豐富，術后給予地屈孕酮治療3個月，目前無復發(fā)。隨訪另外42例患者，隨訪時間5～35個月。復發(fā)2例，復發(fā)時間均為術后1年內，其中1例為絕經期合并糖尿病，1例為育齡期無合并癥。2例均再次行宮腔鏡電切術，再次手術中發(fā)現，2例均為單發(fā)，原發(fā)部位復發(fā)，術后病理仍提示子宮腺肌瘤樣息肉，現未復發(fā)。

對照組16例術后組織病理學提示子宮內膜息肉合并子宮內膜單純性增生。6例口服避孕藥治療，6例口服地屈孕酮治療；4例絕經后女性合并異常子宮出血，與患者溝通后拒絕切除子宮，隨訪均未復發(fā)。成功隨訪其余患者255例，失訪30例。隨訪時間3～38個月，復發(fā)8例，5例復發(fā)時間為術后1年，3例復發(fā)時間為術后2年。8例均未絕經，其中3例合并高血壓，1例合并糖尿病，4例無合并癥。2例患者予地屈孕酮治療后宮腔占位消失，6例再次行宮腔鏡電切術。再次手術發(fā)現，2例為單發(fā)，4例為多發(fā)；1例患者原發(fā)部位復發(fā)，5例其他部位復發(fā)。術后病理仍為子宮內膜息肉，隨訪至今未復發(fā)。

討 論

子宮內膜腺肌瘤樣息肉是子宮內膜息肉的一種特殊類型。雖然子宮內膜息肉常見，但子宮內膜腺肌瘤樣息肉很少被發(fā)現，多于術后病理確診［3］。

子宮內膜腺肌瘤樣息肉的病理特征被廣泛描述，但發(fā)病機制及高危因素尚不清楚。多數研究認為其發(fā)生與長期雌激素刺激相關，其他高危因素包括肥胖及他莫昔芬的使用［4］。王蛟和楊清［5］報道該病好發(fā)于圍絕經期，>50～60歲發(fā)病率最高。Habiba等［1］總結有關子宮腺肌瘤樣息肉的報告，發(fā)現一半的患者≥60歲。肥胖是子宮內膜息肉發(fā)病獨立高危因素，子宮內膜息肉患者體質量指數較高［6］。Belisário等［7］研究35例超重絕經婦女子宮內膜息肉和毗鄰子宮內膜中激素受體的表達及其與體質量指數的關系，較高的體質量指數與毗鄰子宮內膜腺體中ER的低表達相關，而子宮內膜息肉中ER的表達無影響。由此推測，血漿中高濃度的雌激素與這些病例中毗鄰內膜的ER產生減少有關，而高濃度的雌激素水平可造成局部子宮內膜的增生。本文發(fā)現，該病發(fā)病平均年齡為48.93歲，且絕經期女性例數高于對照組。此外，觀察組體質量指數及肥胖例數均高于對照組。提示肥胖婦女體質量的增加及體脂分布異常可能導致體內合成相對較高水平的雌激素，長期作用于子宮內膜而無孕激素保護導致子宮內膜腺肌瘤樣息肉發(fā)病。

本文觀察組有4例（8.9%）、對照組有11例（3.7%）患者合并乳腺癌，術后口服他莫昔芬治療。治療劑量的他莫昔芬有潛在弱雌激素激動劑作用，誘導雌激素受體等表達上調，而孕激素受體表達下調，促進子宮內膜過度增生而形成息肉。提示微弱的雌激素樣作用可能會增加子宮內膜腺肌瘤樣息肉的發(fā)生。

Gilks等［8］描述了10例宮頸內型腺肌瘤樣息肉，8例腫瘤長徑為1.3～8.0 cm，位于宮頸管內或從宮頸外突出。Sajjad等［9］報道陰道內脫出的子宮腫瘤有出血性囊腔，應考慮診斷為腺肌瘤樣息肉。本文發(fā)現，觀察組6例（23.1%）、對照組13例（13.5%）脫出于宮頸外口，由此可知，對于脫出于宮頸外口較大的腫瘤，應考慮到子宮內膜腺肌瘤樣息肉的可能。

宮腔鏡手術為治療子宮內膜腺肌瘤樣息肉的重要方法［10］。宮腔鏡手術可完整切除病灶，而且切除病灶周圍部分內膜及病灶處淺肌層，并對可疑區(qū)域行多點活檢術，能夠切除病灶的同時排除子宮內膜病變。本文觀察組2例合并子宮內膜病變，1例細胞生長豐富。術后隨訪有2例患者復發(fā)。劉琳琳和劉玉環(huán)［11］總結發(fā)現，子宮內膜腺肌瘤樣息肉雖為良性病變，但有發(fā)展為非典型性及癌變的可能。因此，對于可疑子宮內膜腺肌瘤樣息肉患者，宮腔鏡手術治療時，可考慮行子宮內膜多點活檢術，以排除子宮內膜病變。

總之，子宮內膜腺肌瘤樣息肉患者以絕經期及肥胖女性多見，息肉較大、且單發(fā)居多，需警惕發(fā)生子宮內膜病變的可能，術后應該隨訪。