基于單中心的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的疾病譜及預(yù)后分析

陳菲菲，劉青俠

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(central nervous system infection，CNSI)是臨床常見疾病之一，有著較高的病死率與致殘率，該病表現(xiàn)多樣且發(fā)病因素較為復(fù)雜，嚴重影響患者生活品質(zhì)[1]。CNSI實質(zhì)上為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實質(zhì)、被膜、血管等被各類病原體侵犯所引發(fā)的急性或慢性的炎癥或非炎癥疾病，這些病原體主要包含病毒、真菌、細菌、寄生蟲、螺旋體及立克次體等，分為病毒性腦膜炎、腦囊蟲病、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎及化膿性腦膜炎等[2]。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、意識障礙、頭痛、癱瘓、顱內(nèi)血壓升高、感染中毒癥狀、精神癥狀及抽搐等[3]。CNSI的治療原則主要為消滅或抑制病原體，需要抗菌藥物與清除病灶等外力作用，激發(fā)或促進機體的體液與細胞免疫機制有適度改善，增強防御與修復(fù)能力也很重要。同時，校正或調(diào)解生理機制從而減輕炎性反應(yīng)對靶器官的損害、保護腦功能、維持水電解質(zhì)的平衡亦是較為重要的輔助手段[4-5]。CNSI病情發(fā)展迅速，若不能及時有效地控制，患者預(yù)后較差，嚴重時可能導(dǎo)致患者死亡或遺留智能低下、肢體癱瘓及繼發(fā)性癲癇等嚴重后遺癥，對患者生命健康安全造成嚴重危害[6]。本研究旨在對CNSI疾病譜與預(yù)后進行分析，以期為CNSI患者的治療方案提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年5月至2020年12月收治的102例CNSI患者的病例資料。納入標準：(1)所有患者均符合《神經(jīng)外科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診治中國專家共識》相關(guān)診斷標準[7]；(2)患者出現(xiàn)細菌或病毒感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)；(3)具有完整隨訪記錄。排除標準：(1)伴有心腦血管疾病患者；(2)伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者；(3)存在精神病家族史。本研究經(jīng)院倫理委員會審核通過。依照納入、排除標準共入組患者102例，其中男73例，女29例；平均年齡(38.69±4.21)歲；平均病程(7.68±2.02)d；平均體質(zhì)量(61.02±3.86)kg。

1.2 研究方法

1.2.1 患者入選標準及基本資料收集

收集整理CNSI患者的病歷資料，包括臨床表現(xiàn)、住院結(jié)果等，計算CNSI發(fā)病率、死亡率。其中隱球菌腦膜炎診斷標準為腦脊液隱球菌涂片或乳膠凝膠試驗陽性。結(jié)核性腦膜炎診斷標準為腦脊液抗酸涂片陽性或結(jié)核性分枝桿菌培養(yǎng)陽性；腦脊液顏色渾濁，白細胞(WBC)計數(shù)高于1.00×103/L、淋巴細胞占比高于30%、蛋白高于1.0 g/L。病毒性腦膜炎診斷標準為腦脊液WBC計數(shù)正?；蛄馨图毎p度升高，糖與蛋白正常或輕度升高，臨床主要表現(xiàn)為急性或亞急性起病，頭痛、注意力不集中、發(fā)熱和性格改變等。弓形蟲腦病診斷標準為腦脊液或血清抗弓形蟲IgG或IgM抗體陽性，頭顱核磁共振表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)狀或圓形病灶，伴四周水腫帶。腦白質(zhì)并發(fā)腦病診斷標準為進行性加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，頭顱核磁共振表現(xiàn)為經(jīng)典的多發(fā)白質(zhì)病變，腦脊液JC病毒DNA聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)陽性?；撔阅X膜炎診斷標準為腦脊液WBC計數(shù)顯著升高，臨床主要表現(xiàn)為頭痛和發(fā)熱等。腦脊液采集：所有患者入院未接受治療時于無菌操作室內(nèi)進行腰椎穿刺，抽取3 mL腦脊液置于-20 ℃冰箱中低溫保存，在3 h內(nèi)進行檢測。

收集患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)(抽搐、意識障礙、精神癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀)、腦脊液壓力升高、腦脊液生化、腦脊液病毒學(xué)、血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、腦電圖及治療用藥等項目。

1.2.2 預(yù)后指標

預(yù)后判斷標準采用格拉斯哥預(yù)后評分(glasgow outcome score，GOS)，1級為死亡；2級為植物人；3級為嚴重殘疾，即生活無法自理；4級為中度殘疾，即可以勉強進行日常生活行為；5級為恢復(fù)良好，可進行日常生活，步入社會并恢復(fù)工作，可能存在輕度后遺癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CNSI發(fā)病率

102例CNSI患者中，化膿性腦膜炎16例(15.7%)，結(jié)核性腦膜炎21例(20.6%)，弓形蟲腦膜炎17例(16.7%)，病毒性腦膜炎25例(24.5%)，腦白質(zhì)并發(fā)腦病12例(11.8%),隱球菌性腦膜炎11例(10.8%)。

2.2 CNSI患者的死亡率比較

102例CNSI患者中死亡率為19.6%(20/102)，其中腦白質(zhì)并發(fā)腦病死亡4例(3.9%),結(jié)核性腦膜炎死亡3例(2.9%),病毒性腦膜炎死亡4例(3.9%),弓形蟲腦膜炎死亡5例(4.9%),隱球菌性腦膜炎死亡1例(1%),化膿性腦膜炎死亡3例(2.9%)。

2.3 CNSI患者預(yù)后GOS評分

GOS評分1分有3例(2.9%)，2分有3例(2.9%)，3分有12例(11.8%)，4分有28例(27.4%)，5分有56例(54.9%)；將GOS評分1～4分患者劃為預(yù)后不良組，共計46例(45.1%)，GOS評分為5分者劃為預(yù)后良好組，共計56例(54.9%)。

2.4 CNSI患者的預(yù)后影響因素分析

按預(yù)后良好與預(yù)后不良分組比較兩組患者的基線資料，結(jié)果顯示精神癥狀、腦脊液壓力升高、白細胞計數(shù)升高、影像學(xué)異常、年齡等因素與預(yù)后不良相關(guān)(P<0.05)。結(jié)果詳見表1。

表1 CNSI患者的預(yù)后影響因素比較

2.5 CNSI預(yù)后多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡、精神癥狀、白細胞計數(shù)、影像學(xué)與CNSI的預(yù)后呈正相關(guān)。結(jié)果詳見表2。

表2 CNSI的預(yù)后多因素logistic回歸分析

3 討論

CNSI是嚴重危害人類健康的疾病之一，迄今為止仍保持著較高的發(fā)病率、致殘率與致死率，部分患者經(jīng)治療后仍遺留有不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[8-9]。本研究結(jié)果顯示，化膿性腦膜炎發(fā)病率為15.7%，結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率為20.6%，弓形蟲腦膜炎發(fā)病率為16.7%，病毒性腦膜炎發(fā)病率為24.5%，腦白質(zhì)并發(fā)腦病發(fā)病率為11.8，隱球菌性腦膜炎發(fā)病率為10.8%，與何超等[10]的研究結(jié)果相近。病毒性腦膜炎發(fā)病率較高原因可能主要與病毒種類繁多有關(guān)，且易變異產(chǎn)生新的病毒菌株；近年結(jié)核病患病率因結(jié)核桿菌基因突變出現(xiàn)回升情況，結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率也居于較高水平[11]；因臨床治療中抗生素的廣泛應(yīng)用，化膿性腦膜炎發(fā)病率明顯不高，本文中比率為15.7%，但抗生素的廣泛使用會導(dǎo)致疾病典型癥狀不明顯[12]；隱球菌感染在艾滋病患者中的發(fā)病率較高，但在免疫功能正常的人群中，隱球菌感染率顯著較低，在本文中比率僅為10.8%。魯雁秋等[13]對重慶地區(qū)的499例艾滋病合并CNSI患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)總體病死率為18.84%，結(jié)核性腦膜炎病死率為17.59%，弓形蟲腦膜炎病死率為11.11%，腦白質(zhì)病變病死率為15.00%，病毒性腦膜炎病死率為33.33%，本研究結(jié)果與之相似，但隱球菌病死率為15.97%。本研究CNSI患者中腦白質(zhì)并發(fā)腦病死亡率為3.9%，結(jié)核性腦膜炎死亡率為2.9%，病毒性腦膜炎死亡率為3.9%，弓形蟲腦膜炎死亡率為4.9%，隱球菌性腦膜炎死亡率為1%，化膿性腦膜炎死亡率為2.9%。其中隱球菌性腦膜炎死亡率為1%有所出入，占比不是最低，原因為其研究對象為艾滋病合并CNSI患者，相關(guān)研究表明艾滋病患者隱球菌感染腦膜炎發(fā)病率高達30%。

CNSI患者因腦部病變累及額葉底部和顳葉邊緣系統(tǒng)，故病情較為嚴重的患者可出現(xiàn)智力減退等后遺癥，說明患者腦實質(zhì)遭受不同程度的損害，可影響預(yù)后。腦脊液檢測是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與預(yù)后最為重要的指標；白細胞是一種炎性標志物，體內(nèi)發(fā)生感染可導(dǎo)致WBC計數(shù)升高，但體內(nèi)發(fā)生病毒感染時，白細胞計數(shù)升高幅度較低，細菌感染時白細胞計數(shù)升高較為明顯；頭顱影像學(xué)是一種反映大腦功能障礙程度較為敏感客觀的指標，通過掃描可檢測患者顱內(nèi)結(jié)構(gòu)改變與周圍關(guān)系的組織。隨著年齡的增長，機體器官功能下降、自身免疫狀態(tài)不佳，導(dǎo)致高齡CNSI患者預(yù)后較差[14]。本研究結(jié)果顯示，精神癥狀、腦脊液壓力升高、白細胞計數(shù)升高、頭顱影像學(xué)異常、年齡等與CNSI患者預(yù)后不良有關(guān)，logistic回歸分析上述因素是CNSI患者預(yù)后不良的影響因素。

綜上所述，CNSI有著較高的發(fā)病率與病死率，精神癥狀、腦脊液壓力升高、WBC計數(shù)升高、影像學(xué)異常、年齡偏大等與臨床預(yù)后相關(guān)，故臨床上應(yīng)該積極控制不良因素以改善患者預(yù)后。