綜合性術(shù)中壓瘡管理方案預(yù)防長時(shí)間手術(shù)老年患者壓力性損傷的效果

錢曉 潘蘇京 戴榮兄

壓力性損傷在臨床中被稱之為壓力性褥瘡、潰瘍，由于長時(shí)間受到壓迫導(dǎo)致缺氧、缺血發(fā)生潰爛壞死[1]。較為常見的因素有剪力、摩擦力、垂直壓力。其中垂直壓力屬于導(dǎo)致發(fā)生壓力性損傷的主要原因，局部組織在受到持續(xù)性的壓力時(shí)，會(huì)導(dǎo)致這部分的組織發(fā)生嚴(yán)重性壓迫，導(dǎo)致這部分組織缺血、缺氧，同時(shí)還會(huì)發(fā)生血脈流通受阻，進(jìn)而出現(xiàn)壞死[2]。剪力是在物體后發(fā)生的反向平滑加重垂直壓力和摩擦力，導(dǎo)致皮膚血液循環(huán)出現(xiàn)壓力性損傷[3]。摩擦力也是導(dǎo)致?lián)p傷出現(xiàn)的一種因素，如果作用在皮膚中，皮膚角質(zhì)層會(huì)有損傷[4]。在現(xiàn)代護(hù)理中，手術(shù)室護(hù)理顯得尤為重要，隨著研究不斷發(fā)展，針對(duì)長時(shí)間手術(shù)老年的患者實(shí)施綜合性術(shù)中壓瘡管理方案，對(duì)預(yù)防壓力性損傷有重要意義，在本次研究中，護(hù)理效果較為明顯，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2020年6月我院收治的長時(shí)間手術(shù)老年患者102例，隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組51例，男30例，女21例；年齡28～76歲，平均年齡(52.2±1.8)歲；研究組51例，男31例，女20例；年齡26～74歲，平均年齡(52.0±1.5)歲。2組資料具有可比性(P>0.05)，同時(shí)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者壓瘡均需要2007年美國NPUAP壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評(píng)價(jià)；②患者手術(shù)中的體位需要按照中華護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專業(yè)委員會(huì)頒發(fā)2016版《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》第二篇章手術(shù)體位規(guī)范要求進(jìn)行；③手術(shù)時(shí)間>3 h；④患者表達(dá)流暢，神志清楚；⑤均沒有較為嚴(yán)重的腎、肝內(nèi)臟器官疾??；⑥所有患者均知曉本次研究，并簽署同意書表示自愿參與。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較差對(duì)于效果無法評(píng)估；②對(duì)藥物、酒精依賴者或者有精神病史；③往期接受過手術(shù)；④過敏體質(zhì)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：手術(shù)中需要對(duì)患者實(shí)施體位健康教育，對(duì)相關(guān)的理論實(shí)施講解，輔助患者在手術(shù)床上擺放合適的體位，關(guān)注可能會(huì)出現(xiàn)的壓力性損傷。

1.3.2 研究組：①建立綜合性術(shù)中壓瘡管理方案。成立手術(shù)室護(hù)士長、護(hù)理部、壓瘡聯(lián)絡(luò)員、醫(yī)院壓瘡質(zhì)控組形成的手術(shù)室壓瘡質(zhì)量控制體系，確定每一位成員的責(zé)任[5]。A醫(yī)院壓瘡質(zhì)控組：對(duì)質(zhì)量控制和全院壓瘡預(yù)防進(jìn)行負(fù)責(zé)，制定每年的督查計(jì)劃和年度培訓(xùn)，展開個(gè)案分析和壓瘡定性會(huì)診，對(duì)于手術(shù)后壓瘡的護(hù)理、發(fā)生、轉(zhuǎn)歸觀察[6]。B護(hù)理部：壓瘡方面的指導(dǎo)和管理。C壓瘡聯(lián)絡(luò)員：需要和護(hù)士長配合，做好手術(shù)中壓瘡管理，負(fù)責(zé)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、指導(dǎo)、宣傳，落實(shí)預(yù)防壓瘡情況。D手術(shù)室護(hù)士長：對(duì)手術(shù)室的質(zhì)量進(jìn)行控制。制定對(duì)應(yīng)的督查、培訓(xùn)工作，對(duì)于高?；颊邔?shí)施壓瘡管理的指導(dǎo)，申請(qǐng)壓瘡案例分析、定性會(huì)診、護(hù)理會(huì)診等內(nèi)容[7]。②考核和培訓(xùn)：護(hù)理部質(zhì)控組需要向手術(shù)室?？茖用婧腿鹤o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)的內(nèi)容有：壓瘡的處理方式、壓瘡分期、發(fā)生機(jī)制、壓瘡新進(jìn)展、新理論，手術(shù)中防護(hù)措施[8]，管控壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)化流程，壓瘡評(píng)估、手術(shù)體位的擺放，手術(shù)中處理和觀察，皮膚交接?？己酥杏胁僮骱屠碚搩煞N方式、每月考核1次并記錄。③管控壓瘡標(biāo)準(zhǔn)化操作流程：在進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士需要對(duì)患者交接單進(jìn)行核查，并對(duì)患者皮膚進(jìn)行檢查。對(duì)患者壓瘡情況進(jìn)行評(píng)估，確定防護(hù)措施并上報(bào)[9]。對(duì)手術(shù)床的撐面實(shí)施檢查，選擇較為有效的減壓措施：如體位墊、減壓帖、凝膠頭圈、棉花墊；按照從頭到腳的順序檢查；合理的擺放體位；床單受壓位置是否保護(hù)到位、是否潮濕和平整、連線理順、皮膚是否受壓。對(duì)器械托盤、麻醉架、電極片、螺紋管、牽引架等進(jìn)行檢查，避免因?yàn)獒t(yī)療器械導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生。手術(shù)中需要使用加溫輸液儀、變溫毯、溫0.9%氯化鈉溶液等實(shí)施保護(hù)。在允許的條件下和醫(yī)生進(jìn)行交流，每小時(shí)對(duì)患者受壓的位置減壓[10]。手術(shù)結(jié)束后需要對(duì)皮膚進(jìn)行檢查，具體情況需要記錄在交接單上。如果患者出現(xiàn)壓瘡需要立即采用對(duì)應(yīng)的處理方式，根據(jù)情況應(yīng)用藥物，避免再次受壓。在管理過程中需要每24小時(shí)對(duì)護(hù)理情況上報(bào)。巡回護(hù)士到ICU、病房、PACU和護(hù)士交接，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生壓瘡事件需要在例會(huì)上分析，找到不足和原因，制定改進(jìn)措施。護(hù)士長需要填寫壓瘡會(huì)診單，請(qǐng)小組成員到患者病房中會(huì)診，巡回護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士長共同參與。護(hù)理部質(zhì)控組對(duì)壓瘡護(hù)理過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)，追蹤恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較2組壓瘡愈合計(jì)分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)評(píng)分。PUSH對(duì)壓瘡護(hù)理愈合情況進(jìn)行評(píng)估，滿分10分，最終得分越高說明傷口愈合較差。(2)比較2組滿意度。根據(jù)醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表實(shí)施調(diào)查，同時(shí)應(yīng)用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分代表很不滿意、2分代表不滿意、3分代表一般滿意、4分代表滿意、5分代表很滿意。滿意率=(很滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。(3)比較2組壓瘡事件發(fā)生率。(4)比較2組護(hù)理效果。根據(jù)醫(yī)院自制的護(hù)理效果調(diào)查問卷實(shí)施調(diào)查，從護(hù)理記錄、基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理技術(shù)3個(gè)條目進(jìn)行評(píng)估，各條目滿分100分，最終得分越高說明護(hù)理效果越佳。

2 結(jié)果

2.1 2組PUSH評(píng)分比較 研究組第二期、第三期PUSH評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組PUSH評(píng)分比較 n=51,分，

2.2 2組滿意度比較 研究組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組壓瘡事件發(fā)生率比較 研究組壓瘡事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組滿意度比較 n=51,例(%)

表3 2組壓瘡事件發(fā)生率比較 n=51,例(%)

2.4 2組護(hù)理效果比較 研究組護(hù)理記錄、基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理技術(shù)效果得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組護(hù)理效果比較 n=51,分,

3 討論

在實(shí)施手術(shù)治療時(shí)患者會(huì)因?yàn)榫植拷M織長時(shí)間受壓導(dǎo)致壞死，這就是壓力性損傷，一般發(fā)生在患者肌肉層薄弱或者無肌肉包裹或者是缺少脂肪保護(hù)的骨隆突出[11]。患者長時(shí)間保持仰臥位，容易發(fā)生肩胛、枕骨、骶尾、脊椎、肘部、足跟位置出現(xiàn)壓力性損傷[12]。如果患者長時(shí)間保持側(cè)臥位，例如腳踝、髖部、肘部、耳部、膝關(guān)節(jié)、肋骨、肩峰發(fā)生壓力性損傷[13]。如果長時(shí)間保持俯臥位，腳趾、女性乳房、臉頰、膝部、肩部、耳部容易發(fā)生壓力性損傷。所以需要建立綜合性術(shù)中壓瘡管理方案提前預(yù)防發(fā)生壓力性損傷[14]。

實(shí)施此管理方案可以提高患者的滿意度，減少壓力性損傷的發(fā)生：研究組壓瘡事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。制定相應(yīng)的操作流程的主要意義是提高運(yùn)行的效果和效率。本方案是將信息化系統(tǒng)作為基礎(chǔ)，壓瘡的預(yù)防措施和評(píng)估選擇在電腦實(shí)行，評(píng)估壓瘡分?jǐn)?shù)自動(dòng)形成，根據(jù)相關(guān)的內(nèi)容選擇容易發(fā)生的原因，制定出執(zhí)行措施和防護(hù)措施，護(hù)士需要在短時(shí)間內(nèi)完成，節(jié)省時(shí)間簡化操作流程，對(duì)于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士更加容易掌握技巧，屬于良好的學(xué)習(xí)方法。流程化的操作和規(guī)范的培訓(xùn)，可以提高操作技能和護(hù)士責(zé)任心，促使日常護(hù)理工作有章可循[15]。

手術(shù)中對(duì)壓力性損傷進(jìn)行監(jiān)控需要較多的人員共同完成，其中包含的有ICU、PACU護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、病房護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士，需要保持無縫隙鏈條式的管理方式[16]。綜合性術(shù)中壓瘡管理方案的制定和實(shí)施，需要手術(shù)室和上下游科室按照相關(guān)的流程進(jìn)行，各自負(fù)責(zé)。在整個(gè)護(hù)理過程中，醫(yī)院質(zhì)控組成員和護(hù)理部需要時(shí)刻參與到其中，全方位的指導(dǎo)和監(jiān)督，尤其是新發(fā)壓瘡和術(shù)中帶入壓瘡，壓瘡質(zhì)控組實(shí)施進(jìn)行跟蹤，了解患者病情的轉(zhuǎn)歸，避免各個(gè)科室互相推卸責(zé)任，避免降低防治壓瘡的積極性[17]。建立綜合性術(shù)中壓瘡管理方案可以提高手術(shù)床面支撐面，選擇高分子記憶海綿材質(zhì)，并在上方增加凝膠床墊，有效的避免患者壓力性損傷的發(fā)生。

綜合性術(shù)中壓瘡管理方案可以對(duì)手術(shù)壓瘡事件的管理進(jìn)行改進(jìn)，主要流程經(jīng)過之前壓瘡事件產(chǎn)生的情況找到需要改進(jìn)的問題，根據(jù)問題對(duì)產(chǎn)生的原因進(jìn)行觀察和分析，制定對(duì)應(yīng)的措施進(jìn)行積極的改進(jìn)，最后對(duì)產(chǎn)生的效果觀察，不斷改進(jìn)措施達(dá)到理想中的效果。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致手術(shù)中壓瘡事件的發(fā)生主要因?yàn)椋?1)醫(yī)護(hù)人員自身操作不熟練，缺少預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的知識(shí)，同時(shí)部分患者依從性較差，不能及時(shí)處理壓瘡后產(chǎn)生的意外情況。(2)患者營養(yǎng)不良、意識(shí)不清、肢體功能障礙、家屬不配合護(hù)理。(3)手術(shù)過程中擺放的體位不合適，促使部分組織長時(shí)間受壓，手術(shù)時(shí)間較長等。所以針對(duì)以上原因?qū)︶t(yī)護(hù)人員加強(qiáng)責(zé)任心教育、培訓(xùn)、宣教、病理討論分析等措施。在檢查階段需要將失敗的案例展示出，總結(jié)教訓(xùn)和遇到的問題，將其納入到下一輪中，不斷控制壓力性損傷發(fā)生，改進(jìn)護(hù)理措施。本文選取我院收治的長時(shí)間手術(shù)老年患者102例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。研究組護(hù)理記錄、基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理技術(shù)效果高于對(duì)照組(P<0.05)，建立綜合性術(shù)中壓瘡管理方案對(duì)患者產(chǎn)生的效果較為明顯，降低壓力性損傷的發(fā)生，是因?yàn)樵谧o(hù)理過程中不斷提高醫(yī)護(hù)人員的能力，所以效果明顯。研究組第二期、第三期PUSH評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，綜合性術(shù)中壓瘡管理方案可提升醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)素養(yǎng)，避免相關(guān)事件發(fā)生，所以壓瘡護(hù)理愈合情況較好。

綜上所述，長時(shí)間手術(shù)老年患者治療過程當(dāng)中，建立綜合性術(shù)中壓瘡管理方案效果理想，可以有效預(yù)防壓力性損傷，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。