自然分娩高危新生兒視網(wǎng)膜出血的相關(guān)因素分析

官京會 毛國順 李敏

新生兒視網(wǎng)膜出血(retinalhemorrhag，RH)是指新生兒出生1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血癥狀的一種常見新生兒疾病[1]。關(guān)于RH的發(fā)病病因尚未明確，其分娩方式、孕婦疾病、胎兒疾病等多種因素均可導(dǎo)致發(fā)病。而新生兒眼底不同程度的出血以及出血的部位等，均影響新生兒后期視力發(fā)育[2]。2003年美國眼科學(xué)會明確指出，關(guān)于新生兒眼底病變篩查重要性及新生兒期開始進(jìn)行眼部檢查的建議[3]。由于新生兒無溝通能力，無法通過語言表達(dá)眼部不適，進(jìn)而造成早期難以發(fā)現(xiàn)眼部病變，隨著病情進(jìn)展，往往錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響患兒健康及家庭生活質(zhì)量[4]。因此，對新生兒進(jìn)行眼底篩查，對早期眼部病變診療具有重要意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，將第三代廣角數(shù)碼視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(retcam Ⅲ)應(yīng)用于嬰幼兒視網(wǎng)膜中檢測中，已取得良好效果[5]。但在自然分娩高危新生兒RH研究報(bào)告較少，故本研究筆者通過Retcam Ⅲ檢查患兒眼底特征，以探討其臨床效果及影響因素，皆為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選取2020年1～12月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的自然分娩高危新生兒80例為研究對象，其中男42例，女38例；出生體重2 220～4 380 g，平均出生體重(3 256.8±444.1)g。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合高危新生兒的各項(xiàng)指征；②均符合《視網(wǎng)膜血管病的診療指南》[6]中關(guān)于自然分娩高危新生兒視網(wǎng)膜出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③出生時(shí)無任何先天性畸形或全身疾病；④均獲得患兒家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性白內(nèi)障、先天性心臟病、眼部感染等嚴(yán)重疾病；②胎齡≤34周的早產(chǎn)兒；且出生體重≤2 kg的低體重患兒；③伴有凝血功能障礙、血小板減少癥等出血性疾病患兒。

1.3 方法 所有新生兒在出生后7 d內(nèi)接受眼底檢查。檢查前,將其檢查項(xiàng)目、檢查重要性及風(fēng)險(xiǎn)性等相關(guān)注意事項(xiàng)詳細(xì)告知新生兒家屬。新生兒在篩查前2 h 禁食水，檢查前1 h給予復(fù)方托呲卡胺滴眼液(日本Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.,10 ml)充分散瞳，1滴/次，每10分鐘滴眼1次，共3次。滴眼結(jié)束后，采用干棉球壓迫淚囊，防止鼻腔吸收。充分散瞳后，新生兒呈仰臥于輻射臺上，并固定其頭部。采用鹽酸丙美卡因滴眼液(s.a.ALCON-COUVREUR n.v.,15 ml)麻醉，在角膜表面涂氧氟沙星眼膏(沈陽興齊眼藥股份有限公司，3.5 g)，采用第三代廣角數(shù)碼視網(wǎng)膜成像系統(tǒng) RetCam Ⅲ(美國 Clarity醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行眼底檢查，先右眼后左眼，依次檢查，對視網(wǎng)膜出血患兒情況進(jìn)行記錄。同時(shí)對新生兒的眼底血管發(fā)育情況進(jìn)行觀察，并根據(jù)《小兒眼科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]評估是否存在眼底病變。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)自然分娩高危新生兒視網(wǎng)膜出血的影響和單因素分析：對自然分娩高危新生兒窒息、頭顱血腫、顱內(nèi)出血、胎齡、羊水污染、臍繞頸等情況進(jìn)行分析。(2)視網(wǎng)膜出血與母體因素的單因素分析：包括高齡產(chǎn)婦、分娩史、妊娠糖尿病、妊娠高血壓綜合癥、催產(chǎn)素催產(chǎn)等情況進(jìn)行分析。(3)以單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因子為自變量作多因素Logistic逐步回歸分析其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 80例自然分娩高危新生兒視網(wǎng)膜出血影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，窒息、頭顱血腫、顱內(nèi)出血、胎齡、羊水污染、臍繞頸均與高危新生兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)生存在相關(guān)性，其中早產(chǎn)兒、有窒息史、有頭顱血腫、顱內(nèi)出血率較高、有羊水污染、有臍繞頸的患兒出現(xiàn)新生兒視網(wǎng)膜出血率顯著較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 80例自然分娩高危新生兒視網(wǎng)膜出血的影響因素的單因素分析 例(%)

2.2 視網(wǎng)膜出血與母體因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，高齡產(chǎn)婦、產(chǎn)次、妊娠糖尿病、妊娠高血壓綜合征、催產(chǎn)素催產(chǎn)均與高危新生兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)生存在相關(guān)性，其中高齡產(chǎn)婦、分娩≥2次、使用催產(chǎn)素者、患有妊娠高血壓綜合征及妊娠糖尿病者出現(xiàn)新生兒視網(wǎng)膜出血率顯著較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 視網(wǎng)膜出血與母體因素的單因素分析 例(%)

2.3 自然分娩高危新生兒視網(wǎng)膜出血的影響因素的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，胎齡、頭顱血腫、顱內(nèi)出血、窒息、羊水污染、臍繞頸、分娩≥2次、合并妊娠糖尿病及妊娠高血壓綜合征均是影響新生兒視網(wǎng)膜出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 自然分娩高危新生兒視網(wǎng)膜出血的影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

高危新生兒是指生命在近期或者遠(yuǎn)期處于危險(xiǎn)因素中需要監(jiān)護(hù)的新生兒。研究表明，高危新生兒受母體高危因素或者胎兒因素的影響均容易影響嬰兒腦血管血液動(dòng)力系統(tǒng)，增加大腦損傷風(fēng)險(xiǎn)性，繼而引發(fā)眼底出血[9]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，高危新生兒RH發(fā)病率高達(dá)34.8%[10]。但因新生兒無語言溝通能力，往往發(fā)現(xiàn)到就診時(shí)，其視力已經(jīng)存在不可逆損傷。彭亞力等[11]研究認(rèn)為，兒童時(shí)期出現(xiàn)斜視、弱視、屈光參差等癥狀均可能和新生兒時(shí)期眼底疾病相關(guān)。因此，早期眼底篩查對治療眼部異常尤為重要。近年來，新生兒眼底篩查已逐漸受到臨床醫(yī)學(xué)的重視，新生兒眼病篩查也隨之廣泛開展[12]。但目前關(guān)于新生兒RH的病因尚未明確，分娩方式、孕婦疾病、胎兒疾病等多種因素均可導(dǎo)致發(fā)病[13]。因此，明確新生兒RH的相關(guān)因素也成為臨床針對該疾病亟待解決的難題。

本研究分別對正常新生兒及自然分娩高危新生兒進(jìn)行眼底篩查，以探討其影響RH發(fā)病的相關(guān)因素。已有研究證實(shí)，RH與新生兒的分娩方式有關(guān)，其中自然分娩的新生兒RH出血率明顯高于剖宮產(chǎn)，分娩過程中，頭部受產(chǎn)道擠壓，從而誘發(fā)顱內(nèi)壓急速上升，導(dǎo)致靜脈回流受阻，視盤毛細(xì)血管破裂引發(fā)RH[14]。加之陰道分娩過程中可能使用催產(chǎn)素、縮宮素等，或采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或擠壓，均可能成為RH發(fā)生的重要因素。

既往研究發(fā)現(xiàn)，除分娩方式影響外，窒息、缺氧也是造成新生兒RH的危險(xiǎn)因素，窒息可能導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈壓升高，而新生兒未發(fā)育完全，其血管系統(tǒng)對壓力的變化較為敏感，易引起血管破裂，同時(shí)缺氧可引起視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死、視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、血容量增加，進(jìn)而引起視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張或出血[15]。同時(shí)視網(wǎng)膜血管與腦血管緊密相關(guān)，高危新生兒若存在眼底出血、視乳頭周圍出血等，必定存在顱內(nèi)出血，因此，顱內(nèi)出血可能也是發(fā)作RH發(fā)病的重要因素。同時(shí)，新生兒RH發(fā)病還可能和羊水污染、臍繞頸有關(guān)，羊水污染、臍繞頸可能引起胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)生不同程度窒息，影響胎兒血液循環(huán)，出生后視網(wǎng)膜血液循環(huán)再灌注，壓力增高，引起RH。本研究結(jié)果表明窒息、頭顱血腫、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)、羊水污染、臍繞頸等因素均以HR發(fā)病因素有關(guān)。

顧信佳等[16]學(xué)者研究指出，高危新生兒RH發(fā)病因素可能和孕婦高危妊娠因素有關(guān)，如糖尿病、妊娠高血壓綜合征等。妊娠高血壓綜合征患者的胎盤著床時(shí)存在急性動(dòng)脈粥樣硬化改變，引起胎盤絨毛組織出現(xiàn)梗死、壞死，導(dǎo)致胎兒缺少對氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)的吸取，從而導(dǎo)致腦組織代謝物堆積，血管通透性增加，故而引發(fā)RH。本研究結(jié)果顯示，母體出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征導(dǎo)致其發(fā)病率高達(dá)53.13%，出現(xiàn)糖尿病的發(fā)病率為85.71%，這說明母體情況對新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生的影響不容忽視，母體妊娠高血壓綜合征、糖尿病均可能是RH發(fā)病的重要因素，研究結(jié)果中同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，高齡及≥2次分娩產(chǎn)婦誘發(fā)HR的發(fā)生率分為75.00%、47.06%，均顯著高于非高齡初產(chǎn)婦，可能因?yàn)楫a(chǎn)婦高齡及分娩≥2次均屬于高危妊娠范疇，產(chǎn)婦自身情況可能不適宜行陰道分娩，可采用剖宮產(chǎn)，避免順產(chǎn)過程可能造成的機(jī)械損傷，減少新生兒視網(wǎng)膜出血。由于本次篩查對象僅對我院產(chǎn)科及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，樣本局限性較大，不能全面反應(yīng)新生兒眼底病變情況及影響因素，今后還需擴(kuò)大新生兒眼底篩查工作以預(yù)防早期眼科疾病，建立新生兒眼底篩查隨訪機(jī)制，以保護(hù)嬰幼兒視力遠(yuǎn)期視功能。

綜上所述，新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、臍繞頸、羊水污染以及妊娠高血壓綜合征與新生兒并發(fā)RH的發(fā)生均具有相關(guān)性，眼底篩查工作有助于盡早發(fā)現(xiàn)、預(yù)防眼科疾病，為新生兒視力功能發(fā)育提高保障。