蠶食清創(chuàng)法聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)治療糖尿病足的臨床研究

宋文菊 杜新芝 張?jiān)?張輝 閆燕

據(jù)全球統(tǒng)計(jì)糖尿病患者總數(shù)為4.63億，我國作為人口大國，糖尿病患者人口眾多，居全球首位，約占1.144億[1]。隨著糖尿病病史延長，會(huì)導(dǎo)致多個(gè)并發(fā)癥包括心血管疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病神經(jīng)病變，糖尿病性腎病，糖尿病下肢動(dòng)脈病變，糖尿病足。糖尿病足作為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致截肢甚至危及生命。在糖尿病的患者，中國將近25%患者會(huì)并發(fā)潰瘍，80%糖尿病患者下肢截肢是由足部潰瘍引起的，糖尿病足潰瘍死亡率高達(dá)11%，而截肢患者死亡率高達(dá)22%，成為糖尿病患者致殘及致死的主要原因之一[2]。糖尿病足潰瘍創(chuàng)口為中通常有多種微生物，如細(xì)菌等。而暴露的無活力的組織為微生物的繁殖提供了良好的環(huán)境。細(xì)菌的繁殖可以產(chǎn)生生物膜，其為一種多聚糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物，細(xì)菌菌群隱藏其中成為細(xì)菌生存的保護(hù)層，并可導(dǎo)致抗生素抵抗，最終延緩或阻礙了創(chuàng)口的愈合。慢性創(chuàng)口的愈合需要合理的創(chuàng)面處理，包括清創(chuàng)術(shù)和控制感染。慢性創(chuàng)口必須轉(zhuǎn)變成急性的有愈合條件的創(chuàng)口環(huán)境，也就是必須通過清創(chuàng)術(shù)清除創(chuàng)口內(nèi)異物、壞死和缺血組織，減輕創(chuàng)口的感染，從而既有利于臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)潰瘍的嚴(yán)重性及深度，也可據(jù)此采取相應(yīng)的治療措施[3]。清創(chuàng)的次數(shù)、頻率視創(chuàng)口面發(fā)展情況而定，清除變性壞死肌腱，盡量避免損傷正常組織；消滅潛行死腔，排除深部積膿，保持引流通暢為目的。在糖尿病足潰瘍患者的臨床護(hù)理中，適當(dāng)?shù)臎_洗和清創(chuàng)可促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面的愈合，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量有積極作用。目前，這項(xiàng)研究已經(jīng)完成，相關(guān)成果已經(jīng)匯編。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年12月我院接受治療的226例糖尿病足患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組(n=126)和對(duì)照組(n=100)。2組性別比、平均年齡、病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過臨床診斷及病理檢測(cè)確診患有2型糖尿病患者；②癥狀符合《糖尿病足(肢端壞疽)臨床診斷與治療新概念》中關(guān)于糖尿病足制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡：40～80歲；④簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等器官功能障礙及嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者；②糖尿病重癥患者；③具有出血傾向患者；④其他原因所致的足部潰瘍疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：采用蠶食清創(chuàng)術(shù)。

1.3.2 觀察組：在蠶食清創(chuàng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行負(fù)壓閉式引流。徹底清創(chuàng)后，保持空腔開放，切除壞死組織。根據(jù)患者傷口的形狀和面積，制作合適的VSD泡沫，同時(shí)保留引流管的長度，將所構(gòu)建的半透膜覆蓋在患者潰瘍表面，閉合傷口，連接負(fù)壓引流裝置，并附加持續(xù)負(fù)壓吸引[4]。在治療過程中，密切觀察患者在VAD材料下的肉芽生長情況，以確定是否進(jìn)行下一次皮膚移植。對(duì)于深部感染和大傷口的患者，需要根據(jù)分泌物的多少更換VSD材料，直到傷口愈合[5]。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察不同Wagner分級(jí)，入選患者血紅蛋白(Hb)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)，紅細(xì)胞沉降率(ESR)、白蛋白(Albumin)水平變化；Wagner分級(jí)將患者病足程度分為0～5級(jí)，其中出現(xiàn)潰瘍危險(xiǎn)，但當(dāng)前還未出現(xiàn)潰瘍視為0級(jí)；而皮膚淺表出現(xiàn)潰瘍，但目前未受到感染視為1級(jí)；皮膚出現(xiàn)深部潰瘍，并有筋膜，無腫膿和骨受累情況視為2級(jí)；皮膚有深度潰瘍及膿腫，骨受累導(dǎo)致骨髓炎視為3級(jí)；而皮膚表面有局限性壞疽，足尖及遠(yuǎn)端有較大范圍感染視為4級(jí)；而出現(xiàn)全足壞疽，病變情況嚴(yán)重則判斷為5級(jí)[6]。(2)統(tǒng)計(jì)2組患者治療后換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間，并以創(chuàng)口表面干結(jié)，無須換藥為愈合標(biāo)準(zhǔn)。(3)采用免疫組織化學(xué)染色法測(cè)定創(chuàng)面中轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGFβⅠ)和其Ⅱ型受體(TβRⅡ)陽性指數(shù)，其數(shù)值越高表示生長因子生成越多。

2 結(jié)果

2.1 不同Wagner分級(jí)患者實(shí)驗(yàn)室數(shù)值比較 隨著Wagner分級(jí)增加，WBC、CRP，ESR等各項(xiàng)炎癥指標(biāo)隨之升高；Hb、Albumin等營養(yǎng)指標(biāo)隨著Wagner分級(jí)的增加而減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同分級(jí)患者的實(shí)驗(yàn)室數(shù)值分析

2.2 2組治療效果比較 觀察組治療后換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療效果比較

2.3 2組生長因子水平比較 治療前，2組TGFβⅠ指數(shù)、TβRⅡ指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，觀察組TGFβⅠ指數(shù)、TβRⅡ指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

糖尿病患者有下肢感染、潰瘍和(或)深部組織損傷，病因有：(1)神經(jīng)病病變：感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)病變；(2)血管病變；(3)循環(huán)障礙；(4)免疫障礙；(5)皮膚中促進(jìn)皮膚生長的胰島素生長因子-1(IGF-1)減少有關(guān)。糖尿病足潰瘍是葡萄糖代謝紊亂的前因和多因素作用的結(jié)果[7，8]。臨床表現(xiàn)為不同程度的足部潰瘍、感染、壞疽，甚至破壞骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)。如果不及時(shí)積極治療，會(huì)導(dǎo)致潰瘍面擴(kuò)大，骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)嚴(yán)重受損，病程長且反復(fù)，肢體病變引起局部壞死時(shí)，組織修復(fù)困難。導(dǎo)致截肢、死亡等各種嚴(yán)重后果。因此，有效促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合，對(duì)預(yù)防潰瘍的持續(xù)發(fā)展，降低截肢率具有重要意義[9]。

表4 2組生長因子水平比較

糖尿病足部潰瘍是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。潰瘍是一種經(jīng)久不愈的傷口，表現(xiàn)為皮膚缺損，皮膚下面的脂肪、肌肉和骨外露。我國糖尿病患者接近1.4億人，每10個(gè)糖尿病患者中就有1個(gè)人發(fā)生過足部潰瘍[10]。

清創(chuàng)術(shù)是一種常用的外科技術(shù)，除去創(chuàng)面內(nèi)的異物及血凝塊，切除創(chuàng)面內(nèi)失活組織，對(duì)創(chuàng)緣做必要的修整，保證排液通暢，力求使新鮮污染創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)樾迈r手術(shù)創(chuàng)面，以達(dá)到清潔傷口、降低感染率等目的，爭(zhēng)取一期愈合[11]。但糖尿病足潰瘍因血糖長期控制不好，局部組織缺血和神經(jīng)病變變得難以愈合，常規(guī)清創(chuàng)更具侵襲性，且易導(dǎo)致清創(chuàng)過度或其他機(jī)械損傷，出現(xiàn)創(chuàng)面擴(kuò)大，進(jìn)行性壞死，這不利于傷口上新肉芽的生長、傷口愈合，并在一定程度上增加了感染機(jī)會(huì)。蠶食清創(chuàng)術(shù)是一種分階段進(jìn)行的清創(chuàng)方法[12]，在臨床上，清創(chuàng)是根據(jù)患者受影響區(qū)域的特點(diǎn)進(jìn)行的，如血液供應(yīng)、潰瘍面積和潰瘍程度。遵循由軟至硬，從周邊至中央，少量多次清除壞死組織。延緩壞死組織向深部肌腱及肌肉組織擴(kuò)散，避免了一次性大清創(chuàng)造成損傷過大而不利于傷口愈合的缺點(diǎn)。待血供恢復(fù)后再進(jìn)行全面清創(chuàng)，確保清創(chuàng)效果不致使傷口擴(kuò)大，而血供恢復(fù)更有利于肉芽再生，從而促進(jìn)傷口愈合。

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)又稱負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)，是指用內(nèi)含有引流管聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料(VAD輔料)來覆蓋或填充皮膚，軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對(duì)之進(jìn)行封閉，使其成為密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控制的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種治療方法[13，14]。對(duì)治療難愈合的創(chuàng)面或傷口，對(duì)治療潰瘍、褥瘡、糖尿病足、化膿性感染、手術(shù)后切口感染、血腫及積液等具有重要意義，效果顯著。封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療過程包括清創(chuàng)、控制水腫，減少滲出，減少局部細(xì)菌數(shù)量，以及改善局部血供將創(chuàng)面大量的滲出持續(xù)引流，從而減輕了局部的水腫[15]，因這些滲出液中存在大量感染壞死物質(zhì)，以及細(xì)菌，因而能同時(shí)有效的降低局部細(xì)菌的數(shù)量，進(jìn)而促進(jìn)局部血液循環(huán)，使創(chuàng)面條件得到改善，通過負(fù)壓產(chǎn)生的機(jī)械牽拉物理效應(yīng)，替代了正常的細(xì)胞外基質(zhì)，刺激細(xì)胞增殖的作用局部細(xì)胞的增殖標(biāo)志著機(jī)體重新開始了創(chuàng)面愈合的過程，創(chuàng)面的滲出液中存在大量的蛋白水解酶，特別是金屬蛋白和細(xì)胞因子，這些物質(zhì)消弱了細(xì)胞外基質(zhì)對(duì)于創(chuàng)面愈合的作用，封閉式負(fù)壓引流技術(shù)能夠及時(shí)清除此類毒素物質(zhì)，為創(chuàng)面愈合提供了條件[6，16]。

良好的清創(chuàng)引流是治療糖尿病足潰瘍的關(guān)鍵[17]。蠶食清創(chuàng)比傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)更有效。結(jié)合閉式負(fù)壓引流，可加速血液供應(yīng)恢復(fù)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。其協(xié)同作用對(duì)糖尿病足潰瘍的治療具有重要意義。余文林等[18]研究表明以156例糖尿病足潰瘍患者為研究對(duì)象，在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同患者的血供、創(chuàng)面及組織壞死特點(diǎn)，采用蠶食清創(chuàng)進(jìn)行清創(chuàng)治療，并輔以閉式負(fù)壓引流技術(shù)和植皮或皮瓣修復(fù)。結(jié)果4例失訪患者行手術(shù)切除，152例潰瘍經(jīng)治療痊愈，平均治療時(shí)間僅56 d。結(jié)果表明，蠶食與清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療糖尿病足潰瘍。階段性、漸進(jìn)性清創(chuàng)結(jié)合閉式負(fù)壓引流能有效防止清創(chuàng)過度導(dǎo)致潰瘍擴(kuò)大，建立良好的創(chuàng)面微環(huán)境。有利于肉芽再生和創(chuàng)面愈合，為以后的修復(fù)治療提供良好的依據(jù)，從而提高臨床治愈率。

TGFβ在創(chuàng)傷愈合、纖維化癥、胚胎發(fā)育、免疫調(diào)節(jié)及腫瘤發(fā)生中起重要作用[19]。在傷口愈合過程中，轉(zhuǎn)化生長因子TGFβ是最重要的細(xì)胞因子，TGFβ參加了炎癥期、肉芽組織形成期、瘢痕形成期[20]。TGFβ是一種多功能的蛋白多肽，增加基質(zhì)合成，阻止已合成的ECM降解，亦可對(duì)MMPs和TMPs進(jìn)行調(diào)控，他們的表達(dá)調(diào)控和定時(shí)釋放與糖尿病足潰瘍愈合直接相關(guān)[21]。本研究表明與對(duì)照組相比，觀察組的TGFβⅠ指數(shù)為(5.3±1.3)，TβRⅡ指數(shù)為(13.5±1.1)，對(duì)照組的TGFβⅠ指數(shù)為(5.1±1.2)，TβRⅡ指數(shù)為(13.4±1.8)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，觀察組的TGFβⅠ指數(shù)為(35.2±1.8)，TβRⅡ指數(shù)為(42.4±2.9)，對(duì)照組的TGFβⅠ指數(shù)為(6.5±1.3)，TβRⅡ指數(shù)為(15.1±2.3)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

由本研究的結(jié)果可知，對(duì)于治療效果進(jìn)行對(duì)比分析，觀察組治療后換藥次數(shù)為(2.2±0.3)次、抗生素使用時(shí)間為(5.6±3.1)d、創(chuàng)面愈合時(shí)間為(28.5±10.1)d及住院時(shí)間為(25.6±3.3)d，對(duì)照組治療后換藥次數(shù)為(5.1±0.2)次、抗生素使用時(shí)間為(12.9±2.9)d、創(chuàng)面愈合時(shí)間為(62.4±9.8)d及住院時(shí)間為(46.1±2.7)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由研究結(jié)果可知，蠶食清創(chuàng)法聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)換藥次數(shù)少、抗生素用藥時(shí)間短、創(chuàng)面愈合時(shí)間短，促進(jìn)糖尿病足的潰瘍愈合。

蠶食清創(chuàng)結(jié)合封閉負(fù)壓引流治療糖尿病足潰瘍療效顯著，有利于改善血液循環(huán)和創(chuàng)面微環(huán)境，促進(jìn)肉芽生長和創(chuàng)面愈合，降低潰瘍惡化和截肢的風(fēng)險(xiǎn)，減少臨床醫(yī)生工作強(qiáng)度，不用每日換藥，可5～7 d換藥1次。減少醫(yī)療費(fèi)用。此外，糖尿病足潰瘍是多種因素共同作用的結(jié)果，血糖控制不良是主要原因[22]。因此，在糖尿病足潰瘍的治療中，需要加強(qiáng)血糖管理，避免糖尿病足潰瘍的持續(xù)惡化或復(fù)發(fā)。

綜上所述，在糖尿病足患者中應(yīng)用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)治療，效果顯著，在臨床應(yīng)用及推廣具有很大意義。