盆腔血管結(jié)扎與介入治療產(chǎn)后出血患者的效果比較研究

郭上瑋 劉敬 張華 王洪斌 李紅站

難治性產(chǎn)后出血(intractable postpartum hemorrhage)是指經(jīng)應(yīng)用子宮收縮劑、持續(xù)性子宮按壓或按摩等保守治療措施仍無法止血，需要經(jīng)外科手術(shù)或介入治療方可處置的嚴(yán)重產(chǎn)后出血[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)其臨床發(fā)病率約為0.06%～0.4%，是造成產(chǎn)婦死亡的首要原因[2,3]。幾乎全部的產(chǎn)后出血預(yù)防治療措施均認(rèn)為縮宮素的使用、積極管理第三產(chǎn)程以及對子宮進(jìn)行有效的按摩具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，但對保守性止血措施以及相應(yīng)的介入治療等研究仍然有限[4,5]。目前尚未具有足夠的證據(jù)支撐哪一種保守性手術(shù)治療可獲得百分百的臨床療效。近年來，隨著介入醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，其臨床應(yīng)用逐步擴(kuò)展到高選擇性血管栓塞止血領(lǐng)域。因此本文對我院行血管栓塞止血患者120例的臨床資料進(jìn)行分析，并與120例采取盆腔血管結(jié)扎的患者進(jìn)行對比，旨在獲得最佳的干預(yù)治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取240例在我院治療的難治性產(chǎn)后出血患者作為研究對象，年齡18～37歲，平均年齡(26.81±4.28)歲；患者分娩孕周36～42周，平均(39.21±1.13)周；患者分娩次數(shù)：首次分娩156例(65.00%)，第二次分娩70例(29.17%)，第三次分娩14例(5.83%)。按照患者治療方式分為介入組和結(jié)扎組，每組120例。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已報(bào)我院倫理學(xué)委員會，經(jīng)委員會討論認(rèn)為研究方案符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，同意予以實(shí)施。見表1。

表1 2組患者基線資料比較 n=120

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》[6]所列標(biāo)準(zhǔn)確診為難治性產(chǎn)后出血的患者；②患者在我院建檔并完整接受產(chǎn)檢；③患者于2014年12月至2018年12月在我院分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血，自愿選擇盆腔血管結(jié)扎或介入治療；④患者及家屬自愿將其臨床資料應(yīng)用于本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他可能影響產(chǎn)后出血治療的疾病的患者；②合并智力發(fā)育異?；蚓癞惓５幕颊?；③術(shù)后失訪的患者。

1.3 方法 2組患者發(fā)生產(chǎn)后出血后，均采用按摩子宮、應(yīng)用縮宮素等常規(guī)療法。介入組患者在常規(guī)治療無效后接受介入栓塞治療，方法：經(jīng)皮行雙側(cè)股動脈穿刺，將4～5F導(dǎo)管穿入后進(jìn)至腹主動脈分叉以上3 cm處，注入造影劑顯示盆腔血管狀態(tài)，查明出血部位后將導(dǎo)管進(jìn)至相應(yīng)的子宮動脈或髂內(nèi)動脈處，打入明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞；如止血效果欠佳可用同法栓塞對策子宮或髂內(nèi)動脈[7]。結(jié)扎組按照五步止血法[5]，即單側(cè)子宮動脈、雙側(cè)子宮動脈、子宮動脈下行支、單側(cè)卵巢動脈、雙側(cè)卵巢動脈的順序；結(jié)扎一處后既進(jìn)行觀察，如出血未停止則繼續(xù)結(jié)扎下一血管，直至徹底止血[8]。

1.4 療效評價(jià) 觀察比較2組患者手術(shù)情況、術(shù)后療效和并發(fā)癥發(fā)生情況以評價(jià)介入栓塞治療的療效和安全性。患者手術(shù)情況比較包括患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血總量、術(shù)中補(bǔ)液量、紅細(xì)胞輸注量、血漿輸注量、止血時(shí)間、止血原因及止血成功情況、產(chǎn)后2 h、24 h出血量、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、月經(jīng)周期、住院時(shí)間及手術(shù)前后凝血因子水平、相關(guān)治療事件發(fā)生率。術(shù)后療效情況分為治愈、顯效、有效和無效，治愈標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后出血立即停止；顯效為術(shù)后出血在12 h內(nèi)停止；有效標(biāo)準(zhǔn)為12 h內(nèi)出血未停止但出血量較治療前減少>50%；無效為出血量減少<50%或增加、需要行其他止血方法[9]?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察內(nèi)容包括下腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等術(shù)后常見并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用U檢驗(yàn)或配對U檢驗(yàn)處理定量資料，采用χ2檢驗(yàn)或fisher確切概率法處理定性資料，采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)。對于療效情況采用符合方案集(per-protocol，PP)進(jìn)行分析，對于藥物不良反應(yīng)情況采用意向性治療原則(intention-to-treat，ITT)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后凝血因子水平比較 2組患者手術(shù)后血管緊張素Ⅱ、凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均高于手術(shù)前(P<0.05)；手術(shù)后，介入組患者血管緊張素Ⅱ、凝血因子Ⅷ、IX水平均高于結(jié)扎組(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后凝血因子水平比較

2.2 2組患者術(shù)中情況比較 2組患者手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但介入組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量和術(shù)中補(bǔ)液量均明顯低于結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，紅細(xì)胞輸注量、血漿輸注量均少于結(jié)扎組(P<0.05)，止血時(shí)間早于結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)中情況比較

2.3 2組患者術(shù)后情況比較 介入組患者惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、月經(jīng)周期、住院時(shí)間均短于結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后情況比較

2.4 2組患者止血原因及止血成功情況比較 介入組患者總止血成功率100.00%(120/120)高于結(jié)扎組59.17%(71/120)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者止血原因及止血成功情況比較 n=120,例(%)

2.5 2組患者產(chǎn)后2 h、24 h出血量比較 2組產(chǎn)后24 h出血量均多于產(chǎn)后2 h出血量(P<0.05)。介入組患者產(chǎn)后2 h、24 h出血量均少于結(jié)扎組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者產(chǎn)后2 h、24 h出血量比較

2.6 2組患者手術(shù)療效比較 介入組患者手術(shù)止血效果明顯優(yōu)于結(jié)扎組(P<0.05)。見表7。

2.7 2組患者相關(guān)治療事件發(fā)生率比較 介入組患者相關(guān)治療事件發(fā)生率1.67%低于結(jié)扎組10.00%(P<0.05)。見表8。

表8 2組患者相關(guān)治療情況比較 n=120,例(%)

2.8 2組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 介入組總并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，明顯低于結(jié)扎組的71.67%(P<0.01)。2組患者均未發(fā)生栓塞物移位、鄰近器官壞死等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。見表9。

表9 2組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=120,例(%)

3 討論

難治性產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因，約占產(chǎn)婦死亡總數(shù)的30%以上[10]。其病因主要為宮縮乏力、胎盤異常、產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙等[11]。研究分析，能夠引起產(chǎn)后出血的原因較多且較為復(fù)雜，包括了子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素(包括了胎盤滯留、胎盤黏連、胎盤部分殘留)以及凝血功能障礙等，情況較為多變[12]。

在臨床工作當(dāng)中，對于普通產(chǎn)后出血患者常用的子宮按摩、紗布填塞、應(yīng)用縮宮素等手段在難治性產(chǎn)后出血患者中均無明顯效果[13,14]。其中盆腔血管結(jié)扎術(shù)雖然操作較為簡單，但是對于順產(chǎn)患者而言首先需要開腹，增加了患者損傷；同時(shí)子宮的供血血管交通支較多，僅靠結(jié)扎子宮、髂內(nèi)動脈難以完全止血。此外，結(jié)扎也容易導(dǎo)致臨近器官缺血，如卵巢早衰、膀胱缺血等，且對于子宮旁血管分支較多的患者其療效往往并不理想，文獻(xiàn)報(bào)道稱其有效率僅為33%～80%[15]。

血管外科可通過介入治療手段治愈各種動脈瘤、閉塞硬化、栓塞性疾病、靜脈瓣膜性疾病、血栓性疾病等，近年來也開始逐步應(yīng)用到出血性疾病的治療中[16]。介入栓塞的優(yōu)點(diǎn)在于通過應(yīng)用造影劑，可以準(zhǔn)確定位出血血管，栓塞后也可直觀觀察止血效果；明膠海綿顆粒在術(shù)后20 h內(nèi)開始吸收，術(shù)后90 d可完全消失，恢復(fù)正常血供，對患者的生理功能影響降到最低。

本結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但介入組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量和術(shù)中補(bǔ)液量均明顯低于結(jié)扎組(P<0.05)，紅細(xì)胞輸注量、血漿輸注量均少于結(jié)扎組(P<0.05)，止血時(shí)間早于結(jié)扎組(P<0.05)。介入組患者惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、月經(jīng)周期、住院時(shí)間均短于結(jié)扎組(P<0.05)。介入組患者的總止血成功率高于結(jié)扎組(P<0.05)。2組產(chǎn)后24 h出血量均多于產(chǎn)后2 h出血量(P<0.05)，介入組患者產(chǎn)后2 h、24 h出血量均少于結(jié)扎組(P<0.05)。2組患者手術(shù)后血管緊張素Ⅱ、凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均高于手術(shù)前(P<0.05)；手術(shù)后，介入組患者血管緊張素Ⅱ、凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平均高于結(jié)扎組(P<0.05)；介入組患者手術(shù)止血效果明顯優(yōu)于結(jié)扎組(P=0.02)；介入組患者相關(guān)治療事件發(fā)生率低于結(jié)扎組(P<0.05)。介入組總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于結(jié)扎組(P<0.05)。可見，介入栓塞治療難治性產(chǎn)后出血患者可獲得更好的圍術(shù)期指標(biāo)，同時(shí)在一定程度上降低了與產(chǎn)后出血有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率。

分析介入栓塞治療難治性產(chǎn)后出血的臨床優(yōu)勢如下：由于子宮的血液供應(yīng)主要來源于髂內(nèi)動脈的分支-子宮動脈，在發(fā)生產(chǎn)后出血后給予有效的介入栓塞治療是通過插管到子宮動脈之內(nèi)，行造影檢查可見出血部位，隨后將出血動脈遠(yuǎn)端的分支進(jìn)行有效的栓塞，以達(dá)到阻斷血流后止血的目的。一方面栓塞劑的應(yīng)用能夠在血管內(nèi)引起明顯的血小板聚集以及纖維蛋白沉淀的現(xiàn)象，從而在短時(shí)間內(nèi)對動脈進(jìn)行栓塞而獲得明顯止血的效果，另一方面是子宮動脈在被栓塞之后，血液供應(yīng)明顯減少，子宮平滑肌反射性的發(fā)生收縮，從而進(jìn)一步發(fā)揮止血作用[17]。被栓塞后的子宮則開始通過其他交通支獲得少量的血液供應(yīng)以維持其正常的需求，避免發(fā)生栓塞后缺血壞死的情況[18]。與此同時(shí)，當(dāng)子宮的供血減少后，子宮平滑肌缺血缺氧的發(fā)生容易導(dǎo)致痙攣的發(fā)生，同時(shí)也在一定程度上加強(qiáng)了對出血的有效控制，這些均能夠證明介入栓塞治療難治性產(chǎn)后出血的諸多臨床優(yōu)勢性及應(yīng)用價(jià)值。