酮咯酸氨丁三醇用于混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察

李明 袁娟 張玨 曹亮

肛腸疾病的術(shù)后疼痛是醫(yī)生與患者均難解決的問題，這主要是因?yàn)楦刂苌窠?jīng)血管豐富、構(gòu)成復(fù)雜，其部位和功能的特殊性導(dǎo)致術(shù)后疼痛亦較劇烈[1]。有研究顯示，術(shù)后疼痛強(qiáng)度和患者抑郁程度成正相關(guān)[2]。如何減輕病患在術(shù)后必須經(jīng)歷的劇烈疼痛，不僅是臨床醫(yī)生，也是麻醉師所關(guān)心的問題。近年來，隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，以阿片類藥物和非甾體類抗炎藥物為主導(dǎo)的靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)被廣泛應(yīng)用于各類術(shù)后疼痛。阿片類藥物在有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)會產(chǎn)生頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)。因此，既能有效鎮(zhèn)痛又可以抑制炎性反應(yīng)的非甾體抗炎藥的使用，減少了阿片類藥物的用量，降低了頭暈、惡心、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率[3]。本研究采用酮咯酸氨丁三醇靜脈自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)，觀察其對患者術(shù)后疼痛、血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)濃度的影響及不良反應(yīng)進(jìn)行評估。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2018年8月至2019年7月我院進(jìn)行擇期混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，其中男37例，女23例；年齡26～65歲，平均年齡(41.1±2.8)歲；病程 0.5～23年，平均(3.1±2.0)年； 平均基礎(chǔ)痛閾 (261.3±62.4)Gr；將患者分為A組(酮咯酸氨丁三醇+芬太尼+阿扎司瓊)和B組(芬太尼+阿扎司瓊)組，每組30例。2組患者性別比、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會制定的擇期手術(shù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者依從性好；③患者和(或)家屬知情同意，并簽署知情同意書；④符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，行外剝內(nèi)扎術(shù)，2～4個(gè)切口；⑤入組患者處于同一痛閾區(qū)間。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①肛周急性感染、腫瘤、炎癥性腸?。?②消化道潰瘍、出血病史，近期胃腸道穿孔者；③嚴(yán)重的肝、腎功能不全；④長期或短期內(nèi)服用阿片類或非甾體類抗炎藥者，阿片類藥物、非甾體類藥物過敏者；⑤ 凝血功能障礙者；⑥麻醉過程中出現(xiàn)神經(jīng)根損傷；⑦精神障礙或其他不能配合治療。

1.3 麻醉方法 2組患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，患者進(jìn)入手術(shù)室后，開通靜脈通道，輸入乳酸鈉林格氏液，予以面罩吸氧，監(jiān)測血壓、心率、脈氧、呼吸；采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(combined spinal anesthesia,CSEA)患者取左側(cè)臥位，腰硬麻醉穿刺包(駝人公司)內(nèi)3 ml針筒抽取0.75 %的布比卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：5 ml∶37.5 mg)2 ml于患者L3～4間隙穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，回抽腦脊液稀釋至3 ml，以0.2 ml/s注入蛛網(wǎng)膜下腔，退出腰麻針；向頭端置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，以甲磺酸羅哌卡因注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格20 ml∶178.8 mg)使麻醉阻滯平面維持在T10～T12水平；麻醉穿刺過程順利，手術(shù)過程中麻醉效果穩(wěn)定，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛

1.4.1 芬太尼組:術(shù)畢患者采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵 (駝人醫(yī)療器械有限公司)，泵內(nèi)應(yīng)用芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.015 mg/kg+阿扎司瓊(南京正大天晴制藥有限公司)6 mg，加注0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，泵注速度2.0 ml/h，單次追加量2.0 ml，鎖定時(shí)間 20 min。

1.4.2 酮咯酸氨丁三醇組:術(shù)畢患者采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(駝人醫(yī)療器械有限公司)，泵內(nèi)應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司)3 mg/kg+芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.015 mg/kg+阿扎司瓊(南京正大天晴制藥有限公司)6 mg，加注0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，泵注速度 2.0 ml/h，單次追加量2 ml，鎖定時(shí)間20 min。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 基礎(chǔ)痛閾的測定：讓患者安靜端坐，告知其測痛方法，放松情緒，打消患者顧慮，用深圳瑞沃德公司的2390電子VonFrey測痛儀探針逐漸加壓患者食指指腹，告知患者示意初次疼痛，專人操作記錄痛閾值，每隔1 min測定1次，選取連續(xù)3次測得均值作為基礎(chǔ)痛閾值。

1.5.2 感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)(T0)的測定：采用針刺法評價(jià)阻滯情況，術(shù)后每間隔30 min由專人以竹棉簽測定感覺阻滯平面消退至肛門會陰部出現(xiàn)痛覺為感覺恢復(fù)時(shí)間。

1.5.3 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分：對自控泵啟動(T0)、1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、36 h(T5)、48 h(T6)各時(shí)間點(diǎn)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行VAS評分，0～10數(shù)字表示疼痛強(qiáng)度(0 分:無疼痛；1～3 分:輕度疼痛；4～6 分:中度疼痛；7～10 分:重度疼痛)。

1.5.4 血清CRP、IL-6濃度：術(shù)前1d(D0)，術(shù)后1 d(D1)、3 d(D2)血清CRP、IL-6的濃度。

1.5.5 不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 B組中度疼痛 14例，重度疼痛 16 例；A組中度疼痛 28例，重度疼痛 2 例。 2組組內(nèi)患者 T1 ～ T6 時(shí) VAS 評分均低于T0(P<0.05)。T0時(shí)刻，2組各時(shí)間點(diǎn)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； T1 ～ T6 時(shí)刻，A組中各時(shí)間點(diǎn)評分均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn) VAS 評分比較 n=30,分,

2.2 2組不同時(shí)間點(diǎn)CRP、IL-6比較 2組組內(nèi)血清CRP、IL-6在D2、D3時(shí)間點(diǎn)較D1明顯增高(P<0.05),A組增高的幅度明顯低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)CRP、IL-6比較

2.3 2組患者主觀疼痛情況比較 2組患者中A組主觀疼痛程度低于B組患者(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者主觀疼痛情況比較 n=30,例

2.4 2組患者術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留情況比較 2組患者均能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留不良反應(yīng)發(fā)生率A組低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留情況比較 n=30，例

3 討論

在肛腸科疾病中痔較為常見，其主要因?yàn)橹蹦c下端和肛管皮膚下靜脈叢出現(xiàn)了淤血，同時(shí)曲張形成了靜脈團(tuán)，痔主要分為三個(gè)不同的類型，包括內(nèi)痔、外痔、混合痔。靜脈團(tuán)位于齒狀線以上為內(nèi)痔，靜脈團(tuán)分布于齒狀線以下為外痔，同時(shí)內(nèi)痔靜脈叢吻合支和對應(yīng)部位的外痔相互融合為混合痔。在很多患者看來，痔瘡并非一種疾病，因此對其不夠重視，還有部分患者因痔瘡的特殊性質(zhì)而羞于就診，導(dǎo)致在就醫(yī)時(shí)痔瘡病情往往已經(jīng)較為嚴(yán)重，如果仍然應(yīng)用保守治療的方式，治療效果無法更好的滿足人們的需求，所以臨床上手術(shù)治療的方式成為了治療痔瘡的基本條件，尤其是對于Ⅲ度痔患者、Ⅳ度痔患者以及經(jīng)其他保守方法治療無效的患者來說，為了保證治療的效果，有必要應(yīng)用外剝內(nèi)扎術(shù)。除此之外，在痔瘡的三種類型當(dāng)中，混合痔的治療難度相對較高，無論是從字面角度還是從臨床治療角度，混合痔的治療復(fù)雜程度都要超過內(nèi)痔與外痔?；旌现淌莾?nèi)痔及外痔融合而成，是痔瘡的主要類型，其主要的癥狀為脫垂出血。外剝內(nèi)扎是對混合痔進(jìn)行治療的經(jīng)典術(shù)式，其主要以 Milligan-Morgan 外切內(nèi)扎術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)，最終形成了外剝內(nèi)扎治療的基本體系。無論是在國內(nèi)還是國外，外剝內(nèi)扎都在治療痔瘡的領(lǐng)域得到了推廣，其能夠?qū)Ω亻T括約肌周圍的痔核予以剝離切除，從而達(dá)到根治的目的。

混合痔治療的難點(diǎn)在于多痔核分布，因此需要通過手術(shù)剝離的血管、神經(jīng)及纖維組織比內(nèi)痔、外痔更多，這也會較大面積的對肛墊組織造成損傷，容易導(dǎo)致對肛門周圍整體組織的破壞，不僅如此，對混合痔進(jìn)行手術(shù)還會對齒狀線造成較大的破壞性，在手術(shù)后患者的疼痛感較為劇烈，傷口愈合的時(shí)間也相對較長，在手術(shù)后還可能會出現(xiàn)肛門狹窄、控便差等不適情況，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)。切除痔核本身具有一定程度上的局限性，無論是術(shù)后傷口感染還是傷口裂開都會導(dǎo)致患者疼痛，持續(xù)而劇烈的疼痛讓患者難以忍受，制約了手術(shù)治療痔瘡方式的推廣。手術(shù)創(chuàng)傷疼痛對患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)及身心造成很大影響。作為急性創(chuàng)傷的敏感指標(biāo) CRP和IL-6在機(jī)體組織急性創(chuàng)傷后可出現(xiàn)急劇增高，并和創(chuàng)傷程度正相關(guān)[5]。因此血清IL-6和CRP水平能能綜合客觀地反映組織損傷程度[6]，且血清炎性因子水平越高，疼痛越嚴(yán)重[7]。

阿片類藥物、非甾體類抗炎藥等通過靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用為臨床解決術(shù)后急性疼痛的良法。阿片類藥物通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，芬太尼作為目前臨床常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其主要通過激動μ 受體[8],發(fā)揮起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的功效。但同時(shí)亦可產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)[9-11]。因此探尋一種減少阿片類藥物使用量以減輕其不良反應(yīng)的同時(shí)，又不降低鎮(zhèn)痛效果的等量-效鎮(zhèn)痛方案顯得尤為重要[12]。

近年來，隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，既可有效鎮(zhèn)痛又可以抑制炎性反應(yīng)的非甾體抗炎藥的使用，減少了阿片類藥物的用量，降低了頭暈、惡心、尿潴留等不良反應(yīng)。非甾體抗炎藥以酮咯酸氨丁三醇為代表。酮咯酸氨丁三醇作為一種非甾體類抗炎藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛活性，目前已在各種疼痛的治療中得到了廣泛應(yīng)用，有研究認(rèn)為，酮咯酸氨丁三醇適用于急性較嚴(yán)重疼痛的短期治療，通常用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛。其通過抑制環(huán)氧化酶[13]，減少前列腺素的合成；同時(shí)阻斷神經(jīng)活性物質(zhì)的傳導(dǎo)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子控制炎性反應(yīng)，從而起到鎮(zhèn)痛的作用[14]。此外，酮咯酸氨丁三醇在麻醉鎮(zhèn)痛效果方面可以達(dá)到 1/7.5 的嗎啡的水平，因此一直受到了臨床醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。芬太尼屬于阿片類藥物，適用于各種疼痛及外科、婦科等手術(shù)后和手術(shù)過程中的鎮(zhèn)痛，目前在臨床上使用廣泛，但不良反應(yīng)較為明顯。有研究認(rèn)為，酮咯酸氨丁三醇作為緩解疼痛的非甾體類抗炎藥，能夠選擇性聚集疼痛部位，在減少痛覺神經(jīng)對內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng)的基礎(chǔ)上降低不良反應(yīng)發(fā)生率，這也是在酮咯酸氨丁三醇臨床上已得到廣泛應(yīng)用的主要原因之一。此外動物研究也顯示酮咯酸氨丁三醇具有鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)無鎮(zhèn)靜或抗焦慮作用，實(shí)驗(yàn)證明酮咯酸氨丁三醇30 mg 的止痛療效介于嗎啡6～12 mg，聯(lián)合應(yīng)用芬太尼、阿扎司瓊具有協(xié)同作用。

為了驗(yàn)證酮咯酸氨丁三醇用于混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果，本研究選擇2018年8月至2019年7月在我院進(jìn)行擇期混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的患者60例。2組患者均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉。采取拋硬幣法，隨機(jī)將患者分為試驗(yàn)組(A組)和對照組(B組)。2組患者均在術(shù)畢予以靜脈自控鎮(zhèn)痛，對A組患者給予酮咯酸氨丁三醇3 mg/kg+芬太尼0.015 mg/kg+阿扎司瓊6 mg，B組患者給予芬太尼0.015 mg/kg+阿扎司瓊6 mg。2組均加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，泵速2 ml/h，鎖時(shí)20 min自控追加2 ml，術(shù)后48 h撤泵。研究結(jié)果說明酮咯酸氨丁三醇靜脈自控用于肛門部手術(shù)后鎮(zhèn)痛及炎癥的控制具有良好的效果，且發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留不良反應(yīng)少。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇可降低炎性反應(yīng)水平，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果；降低了芬太尼的用量，減少了阿片類藥物的不良反應(yīng)。