階段性康復結合TCS干預模式對先天性心臟病患兒術后恢復及生存質量的影響

陳冰清 黃曉碧 趙勝

介入治療是小兒先天性心臟病患者常見的治療手段，具有較為理想的治療效果，同時由于介入治療創(chuàng)傷較小，具有較高的安全性[1]。近年來，加速康復外科學的理念不斷深入人心，為了不斷提高服務質量，我院將加速康復理念貫徹于小兒先天性心臟病患者術后護理中，不斷發(fā)現(xiàn)問題并制定針對性解決方案，不斷改進患兒術后護理[2]。心理恐懼以及術后功能受限是小兒先天性心臟病患兒術后主要護理難點，因此心理干預及術后功能鍛煉也成了術后護理的主要方向。治療性溝通系統(tǒng)(TCS)是一種通過共情、信任、傾聽等方式與患者進行溝通，并在此過程中為患者提供適當?shù)男睦碇С值母深A方式。研究發(fā)現(xiàn)，TCS用于先天性心臟病術后取得了良好效果，能有效提高患者術后自我管理能力及生活質量[3]。為此，本文聯(lián)合TCS及階段性康復干預，將其用于先天性心臟病術后患者的研究中，望探究其對患者術后恢復及生存質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年2月收治的先天性心臟病患者206例，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組(102例)和對照組(104例)。2組患者一般資料(包括年齡、性別、先心病類型等)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人知情并同意本研究。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準：①符合第八版內科學中先天性心臟病的診斷標準[4]；②于我院首次確診為先天性心臟病且未經(jīng)任何治療；③未合并其他部位器官畸形及變異；④無出凝血功能障礙。

1.2.2 排除標準：①對本研究涉及藥物過敏；②嚴重肺功能障礙者；③合并兩處以上先天性心臟??；④精神或神經(jīng)系統(tǒng)異常；⑤精神異常，無法正常溝通者。

1.3 方法

1.3.1 對照組患者采用階段性康復干預。①一期康復：術后當天，待患者完全清醒且血流動力學穩(wěn)定后由我院兒童康復治療師對患兒進行康復治療，包括介入穿刺部位側小腿的被動功能鍛煉以及其余四肢的主動功能鍛煉。②二期康復：患兒由ICU轉入兒童病房后由護士交代患者及家屬日常作息的安排以及功能鍛煉方法，并提供相關鍛煉視頻，以便于患兒住院期間的功能鍛煉。③三期康復：前3個月是患兒血流動力適應的重要時期，也是術后康復的關鍵時期，應保持作息規(guī)律，多注意休息。在此基礎上結合院外功能鍛煉，以加速術后恢復。

1.3.2 觀察組在對照組基礎上進行TCS干預模式，從ICU住院期間護理人員便與患兒進行面對面接觸。首次接觸可借助患兒喜歡的內容減少患兒對護理人員的陌生感。由于患兒身體情況不同，且剛介入治療，應盡量縮短接觸時間，以免影響患兒恢復?；純恨D入普通病房后每日保持與患兒的溝通及接觸。研究證明兒童住院期間心理狀態(tài)的改善對于治療依從性的改善具有重要的意義[5]。出院后，通過電話或者門診隨訪與患兒保持良好的關系，鼓勵其院外功能鍛煉及藥物治療。同時，對于出現(xiàn)負面情緒的患者進行針對性心理干預，采用語言溝通及心理疏導對患者進行心理支持，增加其對疾病治療的信心。

1.4 觀察指標 觀察并記錄2組患者一般資料(包括年齡、性別、先心病類型等)、炎癥應激指標、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、吲哚胺 2,3- 雙加氧酶(IDO)濃度、恢復指標(包括ICU住院時間、臥床時間、住院時間、用藥依從性等)、預后、生存質量評分、術后并發(fā)癥等情況。

1.5 評價標準 使用改良Morisky量表進行依從性評分[5]。生存質量評價標準：本研究使用SF-36量表[6]對患者進行生存質量評分，評分表包括生理職能、社會功能、身體疼痛、心理健康、精力、總健康指數(shù)等6個方面，分數(shù)越高生活質量越好。預后評價[7]：治愈：患者血流動力學穩(wěn)定，無出凝血障礙，無血栓形成，瓣膜活動良好，功能正常，心功能恢復正常。好轉：患者血流動力學穩(wěn)定，無出凝血障礙，無血栓形成，瓣膜活動良好，功能基本正常，心功能較前改善。死亡：術后患者死亡。

2 結果

2.1 2組患者炎癥應激指標比較 重復測量方差分析顯示，術前2組患者hs-CRP、IDO濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后2組患者hs-CRP、IDO水平顯著升高(P<0.05)，觀察組患者hs-CRP、IDO水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者炎癥應激指標比較

2.2 2組患者恢復指標比較 2組患者ICU住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患者臥床時間、住院時間均顯著少于對照組(P<0.05)，觀察組用藥依從性顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者恢復指標比較

2.3 2組患者預后比較 經(jīng)秩和檢驗，2組患者預后比較觀察組預后情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者預后比較 例

2.4 2組患者手術前后生存質量評分比較 經(jīng)重復方差分析，2組患者手術前后生存質量評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組患者術前生存質量評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后2組患者生存質量評分均有明顯改善，觀察組術后1個月、3個月、6個月患者生存質量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者生存質量評分比較

2.5 2組患者術后并發(fā)癥比較 2組患者栓塞、封堵器脫落、溶血、心律失常、穿刺部位血腫、發(fā)熱等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者術后并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

先天性心臟病是先天性畸形中最常見的一類，約占各種先天畸形的28%，指在胚胎發(fā)育時期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結構異常，或出生后應自動關閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的情形[7]。少部分先天性心臟病在5歲前有自愈的機會，另外有少部分患者畸形輕微、對循環(huán)功能無明顯影響，而無需任何治療，但大多數(shù)患者需手術治療校正畸形。

手術治療是先天性心臟病患者最主要的治療方式，隨著診療技術的不斷進步，手術治療的效果也得到顯著的提高。介入治療是采用記憶金屬材質的特質封堵器堵閉小兒未正常關閉的通道，達到改善患者血流動力學的目的[8]。也是目前針對小兒先天性心臟較為常用的方法，具有較理想的治療效果及較小的創(chuàng)傷。雖然介入治療手術具有較高的安全性，但是術后也可能存在穿刺點腫脹、疼痛、封堵器脫落以及血管栓塞等并發(fā)癥。因此術后恢復對于手術療效的鞏固及并發(fā)癥的防治具有十分重要的作用。

先天性心臟病患兒不同于成人，小兒具有未成熟的心理以及對未知事物的恐懼，尤其對于存在先天性心臟病的患兒而言，術后的康復鍛煉、心理溝通及護理顯得尤為重要[9,10]。為此，本研究將階段性功能鍛煉及TCS干預護理應用于先天性心臟病患兒術后恢復中。

hs-CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白，在炎癥開始數(shù)小時CRP就升高，48 h即可達峰值，隨著病變消退、組織、結構和功能的恢復降至正常水平[11]。為此，hs-CRP是有效評估患者炎性反應的有效指標，也是與先天性心臟患者預后相關的影響因素。IDO是L-色氨酸沿犬尿氨酸途徑代謝的關鍵酶,其能通過催化色氨酸的氧化裂解反應,調控體內色氨酸及代謝產物的水平,發(fā)揮重要的生物學功能。近年來，研究表明，IDO水平的變化與先天性心臟患者術后炎性反應水平密切相關[12]。為此，本研究將hs-CRP及IDO納入先天性心臟患兒術后恢復的評價指標。

本研究中，術后2組患者hs-CRP、IDO水平顯著升高(P<0.05)，觀察組患者hs-CRP、IDO水平顯著低于對照組(P<0.05)。此結果表明，階段性康復鍛煉結合TCS干預能有效降低先天性心臟患兒術后炎性應激水平，Hjorth-Johansen等[13]也在研究中得出相似結論，可能與TCS干預從溝通為切入點，有效實施溝通及心理干預，增加了患兒功能鍛煉及治療依從性有關。2組患者ICU住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患者臥床時間、住院時間均顯著少于對照組(P<0.05)，觀察組患者用藥依從性顯著高于對照組(P<0.05)。此結果表明，TCS干預效果從患兒轉入病房開始逐漸明顯，不僅有效改善了患者用藥依從性，而且顯著縮短了患兒康復時間。Jenna等[14]也在研究中發(fā)現(xiàn)TCS干預能有效針對心臟手術患者，加速術后康復?？赡芘cTCS干預過程中，先天性心臟患兒更快適應了住院以及治療環(huán)境，減少了環(huán)境陌生感以及負面情緒的產生有關。

本文研究中，觀察組預后情況及生存質量評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組患者栓塞、封堵器脫落、溶血、心律失常、穿刺部位血腫、發(fā)熱等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此結果表明，階段性康復鍛煉結合TCS干預能有效改善先天性心臟患兒預后及生存質量，Jennifer等[15,16]也在其各自的研究中得出相似結論，可能與TCS干預下先天性心臟患兒功能鍛煉及治療積極性的提高有關。而本研究中觀察組并發(fā)癥的降低也體現(xiàn)了TCS干預在先天性心臟患兒術后并發(fā)癥防治中的重要性，這不僅拉近了患兒與護理人員的距離，而且在TCS過程中也培養(yǎng)了護理人員對患兒的責任心，進而提高了護理服務質量。

綜上所述，階段性康復結合TCS干預模式能有效降低先天性心臟病患者炎癥應激指標，改善患者預后，提高其生存質量，值得臨床推廣。