GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)效果分析

張?zhí)?/p>

河南西平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 西平 463900

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，其確切病因尚未明確。因肌瘤中雌二醇的雌酮轉(zhuǎn)化明顯低于正常肌組織，肌瘤中雌激素受體濃度明顯高于周圍肌組織，故認(rèn)為肌瘤組織對雌激素的高敏感性與肌瘤的發(fā)生密切相關(guān)[1]。對于臨床癥狀嚴(yán)重、因肌瘤導(dǎo)致不孕或反復(fù)流產(chǎn)的患者，應(yīng)給予手術(shù)治療。對漿膜下和肌壁間肌瘤可實施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(Laproscopic myomectomy，LM)。臨床研究表明,LM后有肌瘤殘留或復(fù)發(fā)的可能而影響手術(shù)效果[2]?；诖?，我們開展本項小樣本前瞻性研究，以初步探討促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)聯(lián)合LM與LM的治療子宮肌瘤效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會審批，納入2018-01—2020-08于我院婦產(chǎn)科行LM治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[3]中關(guān)于子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征。(2)術(shù)前均經(jīng)婦科超聲檢查確診為漿膜下或肌壁間肌瘤及大小、位置、數(shù)量、活動度等[4]。(3)患者均簽署知情同意書。臨床資料與隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病、高血壓、血液系統(tǒng)疾病，以及重要器官功能不全和惡性腫瘤的患者。(2)哺乳及妊娠期患者。(3)有盆腔重大手術(shù)史的患者。根據(jù)治療方案不同分為2組。觀察組于LM前應(yīng)用GnRH-a，對照組術(shù)前不應(yīng)用GnRH-a。

1.2方法(1)GnRH-a應(yīng)用方法[4]：于LM前每次月經(jīng)第1天皮下注射GnRH-a針劑(戈舍瑞林)，3.6 mg/次，1次/28 d，共3次。(2)LM方法[5]：于月經(jīng)干凈后1周左右施術(shù)。氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。臍輪下方做穿刺點建立CO2氣腹，維持腹壓10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔，探查肌瘤的部位、數(shù)目、大小。腹腔鏡監(jiān)視下分別于Mc-Burney點和反Mc-Burney點穿刺置入5 mm、10 mmTrocar作為操作孔。將2 U的垂體后葉素用20 mL生理鹽水稀釋后注入至肌瘤基底部肌層。用電凝鉤將肌瘤明顯突出處的肌層切開，沿肌瘤包膜鈍性剝離剔除肌瘤。然后使用超聲刀電凝止血，剔除的肌瘤用電動組織粉碎器旋切取出。腹腔鏡下檢查無肌瘤殘留，可吸收線縫合瘤腔，沖洗腹腔，縫合腹壁戳口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3評價指標(biāo)(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量和肌瘤剔除數(shù)，以及術(shù)后住院時間。(2)檢測入院時和術(shù)后患者的血清雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平。(3)隨訪12個月期間的肌瘤復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共有符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者118例，每組59例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，肌瘤剔除數(shù)多于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3血清E2、FSH、LH水平入院時2組患者的血清E2、FSH、LH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的血清E2、FSH、LH水平均低于入院時，其中觀察組的水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者E2、FSH、LH水平比較

2.4復(fù)發(fā)率隨訪12個月期間，經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查，觀察組未發(fā)現(xiàn)肌瘤復(fù)發(fā)病例，對照組5例(8.47%)患者肌瘤復(fù)發(fā)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

子宮肌瘤是常見的子宮良性腫瘤，在我國，其發(fā)病率為20%～30%[6]。子宮肌瘤的發(fā)病原因較為復(fù)雜，其很少發(fā)生在青春期前，好發(fā)于生育期，而且在絕經(jīng)后肌瘤便逐漸萎縮或消退；有研究發(fā)現(xiàn)肌瘤中雌二醇的雌酮轉(zhuǎn)化明顯低于正常肌組織，而雌激素受體濃度明顯高于周圍肌組織；還有研究證實孕激素可促進(jìn)肌瘤有絲分裂。故認(rèn)為肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性和孕激素刺激肌瘤生長的作用等是引發(fā)子宮肌瘤的主要因素[7-8]。

子宮肌瘤患者的癥狀和體征取決于肌瘤的部位、大小，以及有否變性。例如經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，以及白帶增多等，是較大的肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤患者最常見的臨床癥狀；較大的漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤可在患者下腹捫及包塊；不同部位的肌瘤如壓迫其鄰近的器官或組織，可導(dǎo)致尿頻、排尿困難、尿潴留、輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水，以及便秘等；肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤還可導(dǎo)致流產(chǎn)和不孕等。依據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)，以及超聲、MRI檢查，對子宮肌瘤的診斷多無困難。由于采用GnRH-a藥物治療需長期大劑量給藥，不但可引發(fā)絕經(jīng)綜合征、骨質(zhì)疏松，而且停藥后肌瘤可逐漸增大。故僅適用于癥狀較輕、近絕經(jīng)期或有手術(shù)禁忌證的子宮肌瘤患者；而對癥狀較重、出現(xiàn)壓迫癥狀、造成不孕或反復(fù)流產(chǎn)，以及疑有肉瘤變的患者，應(yīng)給予手術(shù)治療。除疑有肉瘤變者外，LM因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、對卵巢功能影響小、有助于患者術(shù)后恢復(fù)、安全性高，以及可保留患者的生育功能等優(yōu)勢，目前已成為治療子宮肌瘤的首選術(shù)式[9]。但肌瘤殘留或術(shù)后復(fù)發(fā)仍然是臨床亟待解決的問題[10-11]。

我們開展了本項小樣本前瞻性分組對照研究，以初步探討GnRH-a聯(lián)合LM與LM治療子宮肌瘤的效果。結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，肌瘤剔除數(shù)多于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)后血清E2、FSH、LH水平，以及隨訪6個月期間的肌瘤復(fù)發(fā)率低于對照組。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明GnRH-a聯(lián)合LM治療子宮肌瘤，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、肌瘤剔除徹底、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，而且可有效預(yù)防肌瘤復(fù)發(fā)。分析其主要原因為：卵巢是女性分泌E2、FSH、LH的器官，主要通過下丘腦-垂體-卵巢軸水平維持其動態(tài)平衡，其中E2由成熟卵細(xì)胞分泌，若血清中的E2水平升高時，則會加強對垂體的作用，而提升FSH、LH性激素的水平，不但可引發(fā)性激素分泌失調(diào)而影響卵巢功能和妊娠結(jié)局，還可刺激肌瘤生長[12]；GnRH-a是人工合成的十肽類化合物，其通過阻抑垂體-卵巢傳導(dǎo)作用，可在短期持續(xù)抑制LH和FSH的分泌。故術(shù)前用藥具有以下主要作用[13]：(1)控制癥狀、糾正貧血等全身狀況。(2)縮小肌瘤體積，以利于LM手術(shù)的徹底性和安全性。

綜上所述，與單純LM比較，GnRH-a聯(lián)合LM治療子宮肌瘤，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、肌瘤剔除徹底、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，而且可有效預(yù)防肌瘤復(fù)發(fā)。但尚需進(jìn)行更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究予以證實。