加速康復外科理念在腹腔鏡上消化道穿孔修補術(shù)中的初步應用

李華先

河南確山縣人民醫(yī)院普外科 確山 463200

上消化道穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥，具有起病急、病情重、進展快等特點，需要緊急給予干預，穿孔修補術(shù)是其主要的治療手段，腹腔鏡穿孔修補術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢已成為首選術(shù)式[1-2]，科學的護理措施是提高手術(shù)效果和護理工作質(zhì)量的重要保證。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是以患者為中心，以外科為主導，聯(lián)合麻醉、護理、營養(yǎng)、心理等多學科團隊，采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減輕機體應激反應，維護患者生理功能的一系列措施，從而達到促進患者快速康復的目的[3]。本研究旨在觀察ERAS模式在上消化道穿孔腹腔鏡穿孔修補術(shù)過程中的應用情況，并與傳統(tǒng)圍術(shù)期護理模式進行比較，以評價其應用于腹腔鏡穿孔修補術(shù)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2019-10—2021-07于我院行腹腔鏡穿孔修補術(shù)的上消化道穿孔患者。納入標準：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及腹部X線透視等影像學檢查明確診斷。(2)生命體征平穩(wěn)，手術(shù)指征明確[4]。(3)均由同一組手術(shù)團隊完成腹腔鏡穿孔修補術(shù)。排除標準：(1)伴有嚴重心臟病、高血壓、糖尿病、血液病，以及合并肝、腎功能不全者。(2)存在精神異?；蚧加袗盒阅[瘤的患者。(3)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者。本研究已獲院倫理委員會審批，均與患者及其家屬簽署知情同意書。將納入的68例患者根據(jù)住院號尾數(shù)奇偶性隨機分為ERAS組(應用ERAS理念指導下的圍術(shù)期干預)和對照組(實施傳統(tǒng)的圍術(shù)期干預)，每組34例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2護理方法ERAS組：術(shù)前以通俗易懂的語言簡明扼要對患者講解關(guān)于ERAS的目的、方案、優(yōu)勢，以及配合方法和注意事項，使患者認識到規(guī)范執(zhí)行ERAS方案對術(shù)后順利康復的重要意義，以減輕對手術(shù)及麻醉引發(fā)的不良心理狀態(tài)，主動參與并積極配合。術(shù)前留置胃管，不常規(guī)留置尿管。術(shù)中做好在常規(guī)保溫的基礎(chǔ)上，應用充氣保溫毯保溫。術(shù)中所用液體均應預先放置在恒溫箱里加溫至37℃左右備用[5]。術(shù)中配合醫(yī)生采用低中心靜脈壓策略，防止補液過多。術(shù)后配合麻醉師完善鎮(zhèn)痛措施充分止痛。麻醉清醒后可開始給予小量溫開水濕潤口腔，配合營養(yǎng)師早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并盡早拔除胃管，進食流質(zhì)飲食。術(shù)后保持腹腔引流管通暢，并遵醫(yī)囑盡早拔除。術(shù)后4h指導患者行床上活動，6 h后即鼓勵患者下床排尿及活動[6-8]。對照組予以圍術(shù)期常規(guī)護理：術(shù)前協(xié)助其完成各項檢查，嚴密監(jiān)測患者的生命體征。常規(guī)留置胃管、尿管。術(shù)中利用中央空調(diào)維持室溫。術(shù)后胃腸蠕動恢復后拔除胃管,逐漸恢復進食。鼓勵患者早期下床活動。做好術(shù)后并發(fā)癥的觀察等常規(guī)護理干預措施。

1.3觀察指標及評判標準(1)術(shù)后臨床指標：首次下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、VAS評分、住院時間、住院費用。VAS評分采用視覺模擬評分法(VAS)評定：分值為0～10分，0分為無痛、10分表示劇痛。評分越高，表示疼痛程度越重[9]。(2)術(shù)前與術(shù)后第1天晨采集患者空腹肘靜脈血5 mL，由我院檢驗科檢測應激反應指標水平：應用高效液相色譜法檢測腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平；使用免疫透射比濁法檢測C反應蛋白(CRP)水平。以正性負性情緒量表(PANAS)評分評價患者的心理狀態(tài)：涵蓋正性情緒(PA)和負性情緒(NA)，按照相應情緒描述詞的嚴重程度實施五點等級評分，總分50分。正、負情緒和相應分值呈正相關(guān)[10]。(3)術(shù)后并發(fā)癥：戳孔血清腫、深靜脈血栓形成(DVT)、腹腔感染、粘連性腸梗阻。(4)出院時向患者及家屬發(fā)放自制對護理工作滿意度表調(diào)查對護理工作的滿意度：包括服務態(tài)度、知識教育、操作水平和儀表形象四個方面?？偡?00分，90～100分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為可，<70分為不滿意。以非常滿意和滿意之和計算總滿意度。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后恢復指標ERAS組患者首次下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間等術(shù)后恢復指標均顯著優(yōu)于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復指標及住院費用比較

2.2應激反應指標水平及心理狀態(tài)2組患者術(shù)前的E、NE、CRP水平和PA評分、NA評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后第1天的E、NE、CRP水平和PA評分均較術(shù)前升高，NA評分較術(shù)前降低；但ERAS組患者的升高及降低幅度均顯著小于對照組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后應激反應指標比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者住院期間并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4對護理工作滿意度ERAS組患者對護理工作的總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者對護理工作滿意度比較[n(%)]

3 討論

若患者術(shù)后不能順利快速康復，不僅可影響手術(shù)效果，而且極易出現(xiàn)焦慮、抑郁不良心理狀態(tài)，從而延長住院時間，增加經(jīng)濟負擔。因此，圍術(shù)期實施針對性護理干預十分必要。上消化道穿孔往往突然起病、腹痛劇烈、病情進展較快，大多數(shù)患者需緊急行手術(shù)治療，以盡量減少毒素吸收，降低感染性休克等并發(fā)癥的發(fā)生風險。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，雖然腹腔鏡穿孔修補術(shù)的創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷，以及人工氣腹等仍可引發(fā)機體的應激反應而影響患者術(shù)后康復。因此，外科多個專業(yè)均開展了圍術(shù)期ERAS干預，并取得了良好的效果[11]。

為觀察ERAS模式應用于上消化道穿孔腹腔鏡穿孔修補術(shù)的安全性和有效性，本研究與傳統(tǒng)的圍術(shù)期護理模式進行了比較。結(jié)果顯示，ERAS組患者術(shù)后首次下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、VAS評分、住院時間、住院費用，以及各項應激反應指標水平和PA評分、NA評分均顯著優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，患者對護理工作的滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。充分表明了ERAS理念用于腹腔鏡上消化道穿孔修補術(shù)的良好效果和安全性。

其原因在于[12-13]：(1)通過術(shù)前針對性健康教育和心理疏導，緩解了患者焦慮、恐懼等不良心理狀態(tài)，提高了患者對ERAS模式的認知和配合度。(2)術(shù)中采取綜合保溫措施維持患者的核心體溫，可減少機體因低體溫而導致的應激反應，有利于縮短術(shù)后住院時間，加速胃腸道功能的恢復。(3)術(shù)后遵醫(yī)囑規(guī)范實施鎮(zhèn)痛措施，早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持和經(jīng)口進食，鼓勵患者盡早進行活動等，均有助于改善患者的應激反應指標水平及不良心理狀態(tài)，從而達到了促進患者快速康復的目的，并提升了護理質(zhì)量和患者對護理工作的滿意度。

綜上所述，ERAS理念應用于腹腔鏡上消化道穿孔修補術(shù)患者的圍術(shù)期，能有效促進術(shù)后患者恢復，減輕機體的應激反應和不良心理狀態(tài)，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率和提高患者對護理工作的滿意度。