CT測(cè)定肝臟體積、SRS直徑和SRS/PV值與肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系研究

李 珍，陳家明，褚建華，顧小秋，胡曉華

（1.無(wú)錫市第五人民醫(yī)院影像科，江蘇 無(wú)錫 214000；2.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

0 引言

肝硬化是慢性肝病長(zhǎng)期病變的結(jié)果，因肝炎病毒侵襲、不良生活方式等長(zhǎng)期或反復(fù)影響而形成彌漫性肝損傷，臨床表現(xiàn)為乏力、消瘦、消化道癥狀、出血及貧血等[1-2]。目前，臨床評(píng)估患者肝功能以Child-Pugh分級(jí)為主，可根據(jù)白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間、腹水及肝性腦病等指標(biāo)反映患者手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)、肝功能儲(chǔ)備情況及預(yù)后評(píng)估情況，分級(jí)越高，肝功能越差[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4]，肝硬化可產(chǎn)生肺周圍血管病理性擴(kuò)張，在胸部CT影像學(xué)上會(huì)出現(xiàn)系列表征，可輔助臨床醫(yī)師對(duì)疾病進(jìn)行判斷。已有研究證實(shí)[5-6]，肝臟體積、門靜脈（portal vein，PV）直徑及脾腎靜脈分流（splenorenal shunt，SRS）直徑等參數(shù)可反映肝內(nèi)膠原沉積、肝小葉結(jié)構(gòu)、SRS及門靜脈高壓等病理改變，但這些參數(shù)與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系研究相對(duì)較少，因而本文研究CT測(cè)定肝臟體積、SRS直徑和SRS/PV值與肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系，比較不同Child-Pugh分級(jí)數(shù)值差異，旨在為臨床肝硬化階段的肝功能損傷評(píng)估、治療方案制訂及預(yù)后評(píng)估等提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院倫理委員會(huì)知情同意本研究。選擇2018年6月至2020年10月無(wú)錫市第五人民醫(yī)院收治的肝硬化合并SRS患者152例，其中男性107例、女性45例，年齡（54.34±3.01）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.58±2.77）kg/m2；病因：病毒性98例，酒精性11例，其他43例；Child-Pugh分級(jí)：Child A級(jí)30例，Child B級(jí)68例，Child C級(jí)54例；均行64層螺旋CT掃描。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)影像學(xué)、生化檢查結(jié)果、臨床體征等綜合判定為肝硬化；（2）能耐受胸部CT平掃影像學(xué)檢查；（3）肝硬化患者病歷資料齊全、完整者；（4）治療前未經(jīng)脾切除術(shù)、脾腎分流術(shù)；（5）患者及其家屬知情同意本研究方案，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能障礙、出血性疾病或自身免疫疾病者；（2）合并患有肺癌等惡性腫瘤者；（3）合并房室間隔缺損、腎炎等肺動(dòng)脈擴(kuò)張類疾病者；（4）不配合者。

1.2 檢查方法

應(yīng)用美國(guó)GE公司LightSpeed 64層螺旋CT掃描儀對(duì)患者行CT影像學(xué)掃描操作，具體參數(shù)為管電流250 mA、管電壓120 kV、螺距1.375∶1、掃描時(shí)間0.5 s/r，并以軟組織算法重建，重建層厚為1.25 mm。檢查前患者禁食、禁水至少6 h，掃描前患者行靜坐體位，訓(xùn)練胸式呼吸法，并口服800 mL溫水。具體操作：用單筒高壓注射器以3.0 mL/s的速率靜脈滴注100 mL碘海醇注射液（300 mgI/mL），藥物注射結(jié)束后進(jìn)行CT掃描，掃描范圍為肺底至坐骨結(jié)節(jié)。

CT圖像分析軟件為圖像獲取和傳輸系統(tǒng)軟件，臨床醫(yī)師可任意調(diào)節(jié)圖像的窗位和窗寬。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師處理和分析圖像，當(dāng)2名醫(yī)師對(duì)結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，需由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行綜合判斷。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 CT征象

記錄患者肺血管紋理增粗達(dá)胸膜面存在情況及具體數(shù)量、雙肺小結(jié)節(jié)存在情況及具體數(shù)量、雙肺底層面網(wǎng)格狀影存在情況及右肺底層面平均密度，其中右肺底層面平均密度檢測(cè)方法為：選取右膈頂上2 cm層面，繪制不規(guī)則興趣區(qū)，在不囊括縱隔、肋骨和周圍軟組織的基礎(chǔ)上涵蓋盡可能多的肺組織。

1.3.2 肝臟體積

在肝實(shí)質(zhì)門脈期測(cè)量肝臟體積，具體方法如下：臨床醫(yī)師勾勒肝臟輪廓，避開(kāi)膽囊、門靜脈肝內(nèi)分支、肝裂及肝圓韌帶等部位，計(jì)算肝臟體積。

1.3.3 SRS直徑和SRS/PV值

SRS直徑：在軸向增強(qiáng)CT圖像中，持續(xù)追蹤脾靜脈、左腎靜脈的起源和匯合處等，以確定脾腎分流是否存在，并在最大點(diǎn)處測(cè)量直徑，即為SRS直徑。若圖像不清晰，可重建，或通過(guò)多平面重組技術(shù)處理圖像。同時(shí)計(jì)算患者PV直徑及SRS/PV值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以xˉ±s表示，3組及以上行單因素方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析應(yīng)用Spearman法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT征象

不同Child-Pugh分級(jí)患者肺血管紋理增粗達(dá)胸膜面、雙肺小結(jié)節(jié)和雙肺底層面網(wǎng)格狀影等CT征象發(fā)生水平相近（P>0.05），但肺血管紋理增粗達(dá)胸膜面數(shù)量、雙肺小結(jié)節(jié)數(shù)量及右肺底層面平均密度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），Child C級(jí)的上述諸參數(shù)明顯高于Child A級(jí)和Child B級(jí)（P<0.05），Child B級(jí)的上述諸參數(shù)明顯高于Child A級(jí)（P<0.05），提示Child-Pugh分級(jí)影響CT征象，可通過(guò)CT征象評(píng)估Child-Pugh分級(jí)。不同Child-Pugh分級(jí)患者的CT征象比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不同Child-Pugh分級(jí)患者的CT征象比較

2.2 肝臟體積

Child-Pugh A、B、C級(jí)患者的肝臟體積分別為（1 304.34±213.51）、（988.91±212.62）、（662.45±98.34）cm3，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=127.162，P<0.001），Child C級(jí)患者肝臟體積明顯低于Child A級(jí)和Child B級(jí)（P<0.05），Child B級(jí)患者肝臟體積明顯低于Child A級(jí)（P<0.05）。不同Child-Pugh分級(jí)患者肝臟體積如圖1所示。

圖1 不同Child-Pugh分級(jí)患者肝臟體積

2.3 SRS直徑和SRS/PV值

不同Child-Pugh分級(jí)患者SRS直徑和SRS/PV值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），Child C級(jí)SRS直徑和SRS/PV值明顯高于Child A級(jí)和Child B級(jí)（P<0.05），Child B級(jí)SRS直徑和SRS/PV值明顯高于Child A級(jí)（P<0.05）。不同Child-Pugh分級(jí)患者的SRS直徑和SRS/PV值比較結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不同Child-Pugh分級(jí)患者的SRS直徑和SRS/PV值比較（xˉ±s）

2.4 相關(guān)性分析

Child-Pugh分級(jí)與肝臟體積、SRS直徑和SRS/PV值均有一定的相關(guān)性，其中與肝臟體積呈負(fù)相關(guān)（r=-0.813，P<0.001）、與SRS直徑和SRS/PV值呈正相關(guān)（r=0.856、0.782，P<0.001），如圖2~4所示。

圖2 肝臟體積與Child-Pugh分級(jí)相關(guān)性

3 討論

肝硬化是人類死亡的十大病因之一，其最常見(jiàn)的感染因素為乙肝病毒，作為代償性疾病，早期臨床表現(xiàn)較為隱匿，潛伏期較長(zhǎng)，而確診時(shí)病情大多較為嚴(yán)重，不僅錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，還會(huì)提高肝組織癌變概率[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)[9]，SRS是指在門靜脈壓力增加的基礎(chǔ)上，門靜脈部分血流從左腎靜脈流向下腔靜脈，造成肝臟組織血流灌注不足，進(jìn)而加重肝臟病理?yè)p傷的病變。流行病學(xué)顯示[10-11]，在慢性肝病中，SRS發(fā)生率為14%~21%，可增加患者發(fā)生食管靜脈曲張、肝性腦病及肝癌的概率，因而臨床陽(yáng)性檢出對(duì)肝硬化病情評(píng)估和預(yù)后有一定的幫助，但具體參數(shù)與Child-Pugh分級(jí)的相關(guān)性臨床研究較少。本文應(yīng)用64層螺旋CT掃描儀檢測(cè)患者肝臟體積、SRS直徑和SRS/PV值等參數(shù)，探究其與Child-Pugh分級(jí)的相關(guān)性，旨在為臨床提供依據(jù)。

圖3 SRS直徑與Child-Pugh分級(jí)相關(guān)性

圖4 SRS/PV值與Child-Pugh分級(jí)相關(guān)性

多層螺旋CT具有掃描速度快、空間分辨力高及圖像處理功能強(qiáng)大等特征，已成為慢性肝病患者篩查肝硬化疾病的首選方式，其可獲得清晰的血管和解剖結(jié)構(gòu)[12]。研究表明[13-14]，肝硬化患者因肝功能降低，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞和單核細(xì)胞相互作用，分泌、合成趨化因子、血管生成因子等，進(jìn)而改變肺泡微血管結(jié)構(gòu)，致使血管擴(kuò)張、肺血管重建等，具體表現(xiàn)在CT征象為肺血管紋理增粗、小結(jié)節(jié)影及肺野平均密度等。本文研究結(jié)果表明，不同Child-Pugh分級(jí)患者肺血管紋理增粗達(dá)胸膜面數(shù)量、雙肺小結(jié)節(jié)數(shù)量及右肺底層面平均密度差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且提示CT征象與Child-Pugh分級(jí)有關(guān)。

多層螺旋CT是測(cè)定肝臟體積的主要方式，其將肝臟實(shí)質(zhì)和周圍組織分開(kāi)，逐層勾畫(huà)肝臟邊緣，手工繪制肝臟體積，以降低周圍臟器影像學(xué)誤差[15]。本文研究結(jié)果表明，不同Child-Pugh分級(jí)患者的肝臟體積差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），且Child-Pugh分級(jí)與肝臟體積呈負(fù)相關(guān)（r=-0.813，P<0.001）。肝硬化發(fā)生后，肝臟再生結(jié)節(jié)和纖維增生等誘發(fā)肝臟體積變化，因肝細(xì)胞壞死程度不同，其體積變化程度與肝臟病變有關(guān)，隨著肝硬化進(jìn)程加快，肝臟體積由代償肥大逐步萎縮，最終進(jìn)入肝硬化終末期。

Child-Pugh分級(jí)是臨床公認(rèn)的評(píng)估肝硬化病情的方式，SRS直徑與肝功能惡化相關(guān)，不同Child-Pugh分級(jí)患者的SRS直徑參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），且SRS直徑與Child分級(jí)呈正相關(guān)（r=0.856，P<0.001），即隨著SRS的發(fā)生、發(fā)展，SRS直徑越大，肝功能惡化程度越高。分析認(rèn)為，合并SRS時(shí)患者肝臟血流灌注大幅降低，誘發(fā)肝功能異常，同時(shí)肝功能異?；颊叩拈T靜脈壓力明顯增加，促進(jìn)脾腎分流的發(fā)生、發(fā)展，形成惡性循環(huán)。多層螺旋CT能清晰顯示血流走向，測(cè)定SRS和PV直徑，但單一SRS實(shí)際直徑易受影像學(xué)的干擾，因而引入PV直徑，應(yīng)用SRS/PV值抵消影像學(xué)的個(gè)體差異，以評(píng)估肝功能惡化程度。本文結(jié)果表明，不同Child-Pugh分級(jí)患者的SRS/PV值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），且Child-Pugh分級(jí)與SRS/PV值呈正相關(guān)（r=0.782，P<0.001）。PV直徑主要反映機(jī)體門脈高壓，門靜脈血流來(lái)源于脾靜脈及腸系膜靜脈等，當(dāng)血流回流受限時(shí)，PV直徑增加，聯(lián)合SRS可有效反映肝血流情況。本文僅納入152例肝硬化合并SRS患者，樣本量較少，無(wú)法代表整體臨床樣本，仍需進(jìn)一步納入多中心研究樣本，以驗(yàn)證本文結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。同時(shí)可研究肝臟體積、SRS/PV值和SRS直徑等相關(guān)參數(shù)在Child-Pugh分級(jí)中的診斷效能和預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床提供依據(jù)。

綜上所述，CT檢測(cè)肝臟體積、SRS直徑和SRS/PV值與肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)存在相關(guān)性，臨床可根據(jù)CT影像學(xué)具體參數(shù)評(píng)估肝硬化患者的肝功能病情和預(yù)后。