集束化方案治療重度腦損傷患者并發(fā)陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征的效果

李佳霖 來永光 張建斌

山東省平度市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，山東平度 266700

陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮（paroxysmal sympathetic hyperexcitation，PSH）是臨床較為嚴(yán)重的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂綜合征，臨床主要表現(xiàn)為體溫過高等[1-2]。該綜合征多半繼發(fā)于多種顱腦疾病，其中最為常見的是顱腦外傷[3]。重度顱腦損傷可能引起患者腦部組織水腫，加重腦部損傷，有極高的病死率[4]。目前臨床上并無針對(duì)重型顱腦損傷單一有效的方法，常應(yīng)用補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等方法，對(duì)患者腦組織功能的保護(hù)稍有欠缺[5]。集束化治療主要是將顱腦損傷臨床急救指南當(dāng)中的相關(guān)治療方法與臨床癥狀相結(jié)合，對(duì)患者進(jìn)行安全、快速、高效的救治[6]。本研究探討集束化方案治療重度腦損傷患者并發(fā)陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年6月平度市人民醫(yī)院收治重度腦損傷并發(fā)陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征的患者83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PSH診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②符合重度腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期出現(xiàn)肺部感染者；②有精神病史者；③既往有頭部外傷史者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=41）及觀察組（n=42）。對(duì)照組男30例，女11例；年齡20～68歲，平均（44.24±4.63）歲；發(fā)作時(shí)間3～8 d，平均（3.87±1.15）d；腦挫裂傷25例，硬膜下血腫合并腦疝2例，硬膜下血腫8例，硬膜外血腫6例。觀察組男31例，女11例；年齡23～73歲，平均（45.17±4.32）歲；發(fā)作時(shí)間5～10 d，平均（4.15±1.17）d；腦挫裂傷14例，硬膜下血腫合并腦疝2例，硬膜下血腫3例，硬膜外血腫18例，開放性腦外傷合并腦挫裂傷2例，小腦外傷合并腦挫裂傷1例，腦挫裂傷合并腦疝1例，硬膜外血腫合并腦疝1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），有可比性。本研究患者及家屬均簽署知情同意書，已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均給予ICU重癥監(jiān)護(hù)，包括經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管等，監(jiān)測患者生命體征及顱內(nèi)壓。

對(duì)照組采用常規(guī)方法治療，予以患者傳統(tǒng)急救手術(shù)治療，包括呼吸機(jī)輔助呼吸、降低顱內(nèi)壓及保護(hù)腦細(xì)胞等。

研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用集束化方案，具體方法為：①術(shù)前對(duì)患者展開呼吸、循環(huán)支持治療，確保其重要臟器血液供應(yīng)充分。②患者進(jìn)入急救室后，手術(shù)醫(yī)生依據(jù)其具體受傷部位制訂確切的手術(shù)方案，根據(jù)病情發(fā)展選擇合適的手術(shù)治療。③藥物治療，術(shù)中予以患者靜脈滴注250 ml甘露醇（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043783），根據(jù)患者病情重復(fù)滴注藥物；靜脈滴注30 mg依達(dá)拉奉（南京先聲東元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050280）、維生素C（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H14021211）2.0 g，1次/d；納洛酮（北京凱因科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053602）4.8 g/d；克林澳（北京四環(huán)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020125）240 mg，確保機(jī)體體液代謝均衡，避免因體液失衡而損傷患者機(jī)體。④給予患者呼吸機(jī)高氧治療，采用PB840呼吸機(jī)（美國美敦力公司）提高呼氣末正壓通氣（PEEP）和吸入氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2），持續(xù)治療1 h。每隔8小時(shí)1次，10次為1個(gè)療程。⑤亞低溫治療：通過冰帽、冰毯對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)降溫，靜脈滴注冬眠松合劑[氯丙嗪（通化華夏藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20053029）50 mg+異丙嗪（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44022111）50 mg+哌替啶（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21023058）100 mg+生理鹽水（山東肥城精制鹽廠，國藥準(zhǔn)字H20033328）50 ml]，待溫度降至32℃～34℃，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常后24 h停止亞低溫治療。維持3～7 d后再緩慢復(fù)溫至36℃～37℃。

如患者術(shù)后伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，則予以針對(duì)性預(yù)防措施，便于早發(fā)現(xiàn)、早治療，且在患者術(shù)后身體狀況允許的條件下，對(duì)其展開康復(fù)治療，改善預(yù)后。

1.3 觀察指標(biāo)

①血液指標(biāo)：治療前及治療5 d后抽取患者靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫法檢測內(nèi)皮素（ET）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。②顱內(nèi)壓：治療前及治療5 d后采用經(jīng)顱多普勒血流分析儀（武漢科爾達(dá)醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：TCD-2000A）檢測顱內(nèi)壓（ICP）的變化。③臨床指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率。④神經(jīng)功能：治療前及治療7、14 d后抽取患者靜脈血5 ml，采用化學(xué)發(fā)光法檢測神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100β）及神經(jīng)絲蛋白H（NF-H）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)已獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血液指標(biāo)及顱內(nèi)壓比較

治療前兩組患者ET、ICP、CRP、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后ET、ICP、CRP、TNF-α水平均有所下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組血液指標(biāo)及顱內(nèi)壓比較（±s）

表1 兩組血液指標(biāo)及顱內(nèi)壓比較（±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa；ET：內(nèi)皮素，ICP：顱內(nèi)壓，CRP：C-反應(yīng)蛋白，TNF-α：腫瘤壞死因子-α

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

治療后觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組患者VAP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組神經(jīng)功能比較

治療前兩組患者NF-H、S100β及NSE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），治療7、14 d后NF-H、S100β及NSE水平均有所下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能比較（±s）

表3 兩組神經(jīng)功能比較（±s）

注 NF-H：神經(jīng)絲蛋白H；S100β：中樞神經(jīng)特異性蛋白；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶

3 討論

重型顱腦損傷指因各種原因?qū)е禄杳詴r(shí)間＞ 6 h，且格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）≤8分的顱腦損傷[9-10]。有研究報(bào)道，15%～33%的重度腦外傷患者會(huì)發(fā)生PSH[11]。臨床常采用補(bǔ)充水分及電解質(zhì)的方法保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，緩解患者PSH臨床癥狀，但治療效果并不理想，且PSH與重度腦損傷患者的預(yù)后存在一定相關(guān)性，故尋找有效的治療方法有助于改善該病患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組ET、ICP、CRP、TNF-α水平改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，提示集束化方案治療可改善患者腦部水腫程度、降低顱內(nèi)壓，與李興澤等[12-13]研究結(jié)果相似。分析原因?yàn)?，觀察組應(yīng)用亞低溫治療可調(diào)節(jié)腦部血流量，降低腦部組織氧氣消耗量，防止腦部乳酸堆積及有害物質(zhì)的釋放，促進(jìn)合成神經(jīng)元恢復(fù)，抑制細(xì)胞凋亡，恢復(fù)腦部細(xì)胞之間的信號(hào)傳導(dǎo)功能，減輕腦部組織損傷程度，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；同時(shí)CRP與TNF-α均屬于炎癥細(xì)胞因子，CRP可反映機(jī)體炎癥程度，TNF-α作為炎性細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子可造成機(jī)體發(fā)生繼發(fā)性腦損害，觀察組采用亞低溫治療可抑制氧自由基的生成及脂質(zhì)的氧化反應(yīng)，防止鈣離子內(nèi)流，從而抑制腦部組織炎癥因子的表達(dá)，防止血管壁遭受破壞，促進(jìn)腦部血流的灌注，使得腦部組織恢復(fù)血流，保護(hù)患者腦部組織，有效改善患者病情及預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均低于對(duì)照組；觀察組神經(jīng)功能各指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組，提示集束化方案治療可改善患者神經(jīng)功能，縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，與符樹強(qiáng)等[14-15]研究結(jié)果具有部分相似之處。分析原因?yàn)橛^察組中高壓氧治療可在早期維持對(duì)患者腦部組織的供氧，保護(hù)腦部組織細(xì)胞，避免因腦部組織缺氧加重患者病情，同時(shí)可明顯改善神經(jīng)功能缺損程度，促進(jìn)周邊神經(jīng)功能的恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。兩組患者VAP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），提示觀察組所應(yīng)用的治療方法具有一定安全性。本研究存在一定不足，未完成對(duì)患者遠(yuǎn)期指標(biāo)的觀察，待下次研究時(shí)可對(duì)遠(yuǎn)期指標(biāo)進(jìn)行一定的數(shù)據(jù)分析。

綜上所述，集束化方案應(yīng)用于重度腦損傷并發(fā)陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征患者治療中，可降低患者顱內(nèi)壓，減輕腦部組織水腫程度及炎癥反應(yīng)，改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)患者康復(fù)。