急性缺血性腦卒中介入取栓治療的預(yù)后及其影響因素

徐亞輝，羅 彬，白 晉，才麗娜，王培福

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是腦卒中一種常見類型，占腦卒中總數(shù)的60%～80%。AIS主要以顱內(nèi)、外動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的動(dòng)脈管腔重度狹窄、阻塞及血栓形成或粥樣斑塊脫落引發(fā)的管腔閉塞為發(fā)病機(jī)制，可導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)生局部缺血、缺氧性損傷或壞死。因此，AIS的治療以盡快恢復(fù)阻塞區(qū)域血供為主要目的。目前AIS的臨床治療以靜脈溶栓、抗血小板聚集及腦組織保護(hù)等為主。靜脈溶栓的時(shí)間窗較短，多數(shù)AIS患者就診時(shí)已失去了最佳救治時(shí)機(jī)。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，介入治療能夠迅速恢復(fù)梗死區(qū)域的血流灌注，減輕神經(jīng)損傷，但介入治療后部分AIS患者仍難以獲得理想預(yù)后。本研究通過探討AIS介入取栓治療的預(yù)后及其影響因素，旨在為提升介入治療的預(yù)后水平提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-01至2019-07在航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受介入取栓治療的AIS患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)、血清學(xué)、相關(guān)生化指標(biāo)等檢查，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》AIS診斷；(2)符合介入取栓治療標(biāo)準(zhǔn)的首診患者；(3)在本院接受介入治療并隨訪3～6個(gè)月；(4)患者及家屬自愿參與本研究，簽署知情同意文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并顱內(nèi)腫瘤，腦疝形成，有腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)處于感染性疾病急性期；(3)合并外科手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)及其他有創(chuàng)治療后7 d內(nèi)；(4)無法配合介入治療后復(fù)查、隨訪的患者。本研究經(jīng)航天中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均接受介入取栓治療。入院后根據(jù)患者的個(gè)體情況給予：控制血壓，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等常規(guī)治療。術(shù)前行凝血功能、心電圖等檢查。于氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。行全身肝素化后，穿刺股動(dòng)脈進(jìn)入，全腦血管造影，定位閉塞血管，導(dǎo)入微導(dǎo)管，于微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下送至阻塞血管的遠(yuǎn)端，將 SolitaireAB或Solitaire FR裝置推送達(dá)阻塞血管的遠(yuǎn)端，注意超過血栓位置；于血栓的遠(yuǎn)端釋放Solitaire AB或FR裝置，釋放支架5 min后，整體回收微導(dǎo)管與取栓支架，取出血管內(nèi)血栓。術(shù)后即刻造影觀察顱內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的血流狀態(tài)。術(shù)后給予低分子肝素抗凝，術(shù)后24～36 h行頭顱CT平掃復(fù)查。依據(jù)TIMI 血流灌注分級評估再通程度：未再通，TIMI 0～1級，部分再通，TIMI 2級；完全再通，TIMI 3級。

1.2.2 分組 介入術(shù)后3個(gè)月，使用改良Rankin量表(modifiedrankin scale，mRS)評估患者預(yù)后水平。以mRS得分≤2分為預(yù)后良好標(biāo)準(zhǔn)。分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組。

1.3 評價(jià)方法及指標(biāo) (1)對比預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者介入治療前臨床資料，包括年齡、性別、發(fā)病至就診時(shí)間、吸煙史、合并疾病、術(shù)前血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、術(shù)前同型半胱氨酸(Hcy)水平、術(shù)前神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分、阻塞血管再通時(shí)間。將相關(guān)因素代入Logistic分析，分析不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。(2)檢測兩組患者血清神經(jīng)相關(guān)因子：腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)，髓鞘堿性蛋白(MBP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)表達(dá)水平以明確兩組患者預(yù)后水平的差異。(3)對兩組患者介入治療3個(gè)月后認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能、語言能力、吞咽功能進(jìn)行對比。認(rèn)知功能依據(jù)MMSE評估，滿分30分，得分越高說明認(rèn)知功能越良好。運(yùn)動(dòng)功能以Fugl-Meyer評定量表(FMA)評估，總分100分，得分越高，運(yùn)動(dòng)功能越良好。語言功能采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)中的語言功能維度評估，得分越高語言功能越良好。吞咽功能依據(jù)Gugging 吞咽功能評估量表(GUSS)評估，滿分20分，得分越高吞咽功能越良好。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 106例中，mRS得分≤2分共85例為預(yù)后良好組，21例為預(yù)后不良組。預(yù)后良好組患者年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、合并冠心病、術(shù)前血清CRP、術(shù)前Hcy、術(shù)前NIHSS評分、阻塞血管再通時(shí)間、術(shù)后36 h部分再通明顯優(yōu)于預(yù)后不良組，以上均為AIS介入治療不良預(yù)后的相關(guān)因素，兩組對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表1)。

表1 兩組AIS患者介入治療不良預(yù)后相關(guān)因素分析 (n；%)

2.2 危險(xiǎn)因素分析 年齡較大、發(fā)病至就診時(shí)間、合并冠心病、術(shù)前血清CRP更高、術(shù)前Hcy更高、術(shù)前NIHSS評分更高、阻塞血管再通時(shí)間更長、術(shù)后36 h部分再通均為AIS介入治療不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表2)。

表2 AIS介入治療不良預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

2.3 預(yù)后功能對比 介入術(shù)后3個(gè)月預(yù)后良好組的認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能、語言功能均優(yōu)于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表3)；兩組吞咽功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組AIS患者預(yù)后各項(xiàng)功能評分對比 分)

2.4 預(yù)后血清神經(jīng)相關(guān)因子表達(dá)水平對比 預(yù)后良好組BDNF、bFGF水平均高于預(yù)后不良組，MBP、NSE水平均低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表4)。

表4 兩組AIS患者預(yù)后血清神經(jīng)相關(guān)因子表達(dá)水平對比

3 討 論

AIS是指突然發(fā)生的由顱內(nèi)、外動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致大腦局部區(qū)域缺血、缺氧造成腦組織水腫、壞死及其誘發(fā)的相關(guān)神經(jīng)功能缺損。減少AIS患者死亡、改善預(yù)后功能的關(guān)鍵在于盡快開通阻塞血管，以盡早恢復(fù)血流灌注，臨床傳統(tǒng)治療以靜脈溶栓為主。但大動(dòng)脈阻塞的再通成功率較低，且對時(shí)間窗要求較高，導(dǎo)致臨床療效受限，靜脈溶栓治療后3個(gè)月仍可能有20%的病死率，致殘率更是高達(dá)60%以上。老年人是AIS的主要發(fā)病群體，患者多難以耐受手術(shù)治療，且手術(shù)治療創(chuàng)傷大，預(yù)后多不理想。隨著介入治療技術(shù)的不斷完善，我國AIS的臨床治療水平得到極大提高。介入取栓治療能夠直接開通AIS患者的阻塞血管，迅速恢復(fù)血供，且對于時(shí)間窗的要求相對較寬，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中溶栓藥物用量小、術(shù)后易恢復(fù)、不良反應(yīng)較少、預(yù)后水平較高等優(yōu)勢。雖然介入治療目前在AIS臨床得到廣泛認(rèn)可，但預(yù)后仍不理想。本研究通過探討AIS介入取栓治療預(yù)后與影響因素，旨在為提升介入治療的預(yù)后水平，對存在的危險(xiǎn)因素積極預(yù)防。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡較大、發(fā)病至就診時(shí)間、合并冠心病、術(shù)前血清CRP更高、術(shù)前Hcy更高、術(shù)前NIHSS評分更高、阻塞血管再通時(shí)間更長、術(shù)后36 h部分再通均為AIS介入取栓治療不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。部分AIS患者發(fā)病后至入院時(shí)間較長，導(dǎo)致其梗死區(qū)域內(nèi)腦水腫加重，細(xì)胞凋亡過多，對神經(jīng)功能的不良影響程度加劇，介入治療后患者神經(jīng)功能受損嚴(yán)重加之患者年齡較大，不利于神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)，導(dǎo)致不良預(yù)后。冠心病與AIS具有相同的致病基礎(chǔ)，介入治療雖然屬于微創(chuàng)治療，但其操作過程對患者的血管造成侵入，且在一定限度內(nèi)的機(jī)械性擴(kuò)張可能引起血管內(nèi)皮功能障礙，從而加重冠心病誘發(fā)心血管不良事件，而導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生。AIS患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、腦細(xì)胞缺血缺氧性損傷、神經(jīng)細(xì)胞損傷等均可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎性應(yīng)激反應(yīng)，炎性應(yīng)激反應(yīng)同時(shí)亦可加重患者病情，術(shù)前AIS患者炎性反應(yīng)程度較重時(shí)血清CRP水平更高，加之介入操作的創(chuàng)傷可進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)，使患者治療后再梗死的風(fēng)險(xiǎn)升高，形成不良預(yù)后。Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其表達(dá)水平的異常升高機(jī)制較復(fù)雜，但其過高表達(dá)對AIS及心血管疾病的發(fā)生、進(jìn)展及不良預(yù)后均具有促進(jìn)作用。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，Hcy每升高5 μmol/L則AIS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高59%，所以術(shù)前Hcy高是AIS患者不良預(yù)后的重要影響因素之一。術(shù)前NIHSS評分高表明患者術(shù)前神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重，也提示患者預(yù)后功能復(fù)健難度更大。介入治療的操作過程中患者的梗死灶位置、責(zé)任血管的情況等均與操作時(shí)間相關(guān)，如患者情況較復(fù)雜可導(dǎo)致操作時(shí)間相對延長，從而使阻塞血管的開通時(shí)間延遲，恢復(fù)血流灌注的時(shí)間也更長，導(dǎo)致不良預(yù)后。術(shù)后36 h時(shí)如實(shí)現(xiàn)完全再通，則表明患者梗死灶血流恢復(fù)更為良好，可為預(yù)后的細(xì)胞修復(fù)、功能重健提供理想基礎(chǔ)，反之則可致預(yù)后水平下降。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，預(yù)后良好組患者認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能、語言功能均優(yōu)于不良組；提示介入治療的上述不良預(yù)后危險(xiǎn)因素可誘發(fā)患者認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能及語言功能等受損。

BDNF是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，在神經(jīng)元的突觸重塑進(jìn)程中發(fā)揮著重要的促進(jìn)作用，可促進(jìn)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的修復(fù)及其功能的恢復(fù)。MBP是人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)髓鞘組織中的一種蛋白質(zhì)，在CNS中占有較大比重，是保持CNS結(jié)構(gòu)與功能穩(wěn)定正常的重要蛋白質(zhì)，因血腦屏障的影響MBP在正常狀態(tài)下極少釋放進(jìn)入血液系統(tǒng)，當(dāng)AIS發(fā)生后CNS出現(xiàn)損傷此時(shí)血腦屏障的功能被削弱，導(dǎo)致MBP大量釋放進(jìn)入血液當(dāng)中，因此血清MBP水平為AIS后神經(jīng)損傷的一項(xiàng)重要標(biāo)志物。NSE是大腦神經(jīng)元中的一種特異性糖酵解限速酶，AIS發(fā)生后神經(jīng)元出現(xiàn)損傷促使NSE從細(xì)胞內(nèi)部析出而進(jìn)入細(xì)胞的間隙繼而滲入至血液循環(huán)中，此時(shí)血清中的NSE出現(xiàn)過高表達(dá)。NSE的升高幅度與AIS的病灶范圍、神經(jīng)功能缺損程度間具有明確的正相關(guān)性。bFGF同屬于神經(jīng)營養(yǎng)因子，對腦組織、神經(jīng)組織均可發(fā)揮營養(yǎng)功效，AIS后bFGF可發(fā)揮促進(jìn)腦組織、神經(jīng)組織修復(fù)的作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組患者bFGF、BDNF高于預(yù)后不良組，可促進(jìn)患者預(yù)后神經(jīng)功能的修復(fù)，繼而改善患者各項(xiàng)相關(guān)功能。同時(shí)預(yù)后良好組MBP、NSE均低于預(yù)后不良組，提示預(yù)后良好組術(shù)后神經(jīng)損傷程度輕，預(yù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更為良好。

綜上所述，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者年齡較大、發(fā)病至就診時(shí)間長、合并冠心病、術(shù)前血清CRP更高、術(shù)前Hcy更高、術(shù)前NIHSS評分更高、阻塞血管再通時(shí)間更長、術(shù)后36 h部分再通均為AIS介入取栓治療不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，因此對于有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)給予預(yù)防、保護(hù)措施，提高介入取栓治療的預(yù)后水平。