中醫(yī)藥內(nèi)外合治系統(tǒng)性硬化癥的研究進(jìn)展

李端 綜述 郭錦晨 審校

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院·江蘇省中醫(yī)院（南京210004）；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院（合肥 230012）

系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）的特征表現(xiàn)是皮膚和（或）臟器發(fā)生進(jìn)行性纖維化和明顯的血管改變[1]，屬于一種自身免疫性疾病。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道亞洲SSc病人的發(fā)病年齡顯著早小世界其他地區(qū)，我國(guó)SSc病人的發(fā)病年齡多集中于30～50歲之間，低于國(guó)外45～64 歲的發(fā)病年齡高峰，且我國(guó)大部分研究相一致[2-5]。目前研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，多個(gè)環(huán)境因素與SSc 的發(fā)病有關(guān)，如務(wù)農(nóng)、從事服裝/紡織/制鞋行業(yè)、噪聲等。遺傳學(xué)研究表明[8]，基因與SSc 的發(fā)病有一定的相關(guān)性，具有家族聚集發(fā)病的傾向，與中醫(yī)所謂“先天稟賦不足”相類(lèi)似?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上使用ISD、糖皮質(zhì)激素、D-青霉胺等，但多見(jiàn)療效欠佳或不良反應(yīng)大[9]。SSc 屬中醫(yī)“皮痹”“皮痹疽”“肌痹”“臟腑痹”等范疇[10]，通過(guò)分析病因病機(jī)，立足辨證論治，中藥治療SSc具備有效、安全性、雙向調(diào)節(jié)等特點(diǎn)，可減少因長(zhǎng)期使用西藥而導(dǎo)致的抗藥性、副作用等[1，11-12]，外治法可減少中藥服用時(shí)的不良反應(yīng)，直接作用于發(fā)病原因、病變部位，規(guī)避首過(guò)消除而提高病灶有效部位的藥物濃度[13-14]。中醫(yī)藥內(nèi)外治法合用，相輔相成，能更好糾正病人的臨床癥狀和體征，減少并發(fā)癥和副作用的發(fā)生。

1 病因病機(jī)

SSc 基本病機(jī)為先天不足、后天失養(yǎng)，引起情志不調(diào)，甚或氣血失和，臟腑失調(diào)，邪毒結(jié)聚于體內(nèi)，繼而出現(xiàn)動(dòng)風(fēng)化燥、生濕生痰、日久致虛致瘀、煎熬陰液等病理改變，最終累及臟腑。卞華等[15]結(jié)合“肺脾腎－衛(wèi)氣－皮毛”理論，闡述SSc 是:先天稟賦不足，肺脾腎之氣虛，致衛(wèi)外固攝不能，風(fēng)、寒、濕客于肌膚、皮毛、經(jīng)絡(luò)之間，終致血凝肌膚、濁邪阻絡(luò)。李滿意等[16]認(rèn)為此病多為外邪侵襲，閉阻肌膚肌腠，久則痰濁瘀血凝結(jié)，氣血失榮，皮腠不通不榮，而致痹。秦松林等[17]發(fā)揮“伏邪致病”理論，認(rèn)為寒濕之邪侵襲人體，客于肌表，或陽(yáng)氣虛弱，陰寒凝滯，或脾虛失職，運(yùn)化不能，久可聚濕成痰，繼而發(fā)展為痰飲痰濕之病理產(chǎn)物，伏留于肌表及關(guān)節(jié)，蘊(yùn)而后發(fā)。皮痹?xún)?nèi)生伏邪的主要機(jī)制是陽(yáng)氣不足，寒邪凝滯，而瘀、痰、毒（伏毒）是本病發(fā)生的主要伏邪。陰沁偉等[18]從進(jìn)展期與發(fā)作期的角度出發(fā)，認(rèn)為緩慢進(jìn)展期以陽(yáng)虛寒邪乘虛外入，血脈瘀阻為主，急性發(fā)作期關(guān)鍵是陰虛火毒熾盛，并指出病機(jī)關(guān)鍵在于寒凝肌腠?？傊静〕跗鸩∥辉谄つw，以寒凝、血瘀、皮絡(luò)絀急為標(biāo)，以腎、脾陽(yáng)虛、氣虛為本，病情發(fā)展可累及全身臟腑。大多病情進(jìn)展緩慢，但遷延難治。

2 辨證分型

辨證論治是指導(dǎo)中醫(yī)臨床的基本原則。杜桐等[19]對(duì)近58 年各數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于SSc 的中醫(yī)治療文獻(xiàn)，整理出虛證有脾腎陽(yáng)虧證、氣血不足證，實(shí)證有瘀血阻滯型、寒濕內(nèi)停型、痰瘀阻絡(luò)型，其中多以血脈瘀阻、氣血兩虛、脾腎陽(yáng)虧為常見(jiàn)。李遠(yuǎn)等[20]查找94例相關(guān)病例，基于熵聚類(lèi)分析方法、apriori算法，可見(jiàn)寒凝經(jīng)脈證、瘀血阻絡(luò)證、氣虛血瘀證、脾腎陽(yáng)虛證等為臨床多見(jiàn)。張超等[21]本病皮膚的表征——“腫、硬、萎”，將本病分為寒痰凝滯型、濕熱壅絡(luò)型、肺氣閉塞型、肝郁血瘀型、腎陽(yáng)虛衰型五個(gè)證型。胡蔭奇等[22-23]認(rèn)為SSc病本為虛，氣血虛弱，人體正氣不敵外邪，則風(fēng)寒濕邪乘虛而犯，病標(biāo)為實(shí)，即痰瘀互結(jié)，痹阻血脈。胡氏將本病分為痰瘀閉阻型、寒凝脈絡(luò)型、氣血不足型及熱毒內(nèi)蘊(yùn)型。綜上，SSc虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，虛證多為腎虛，兼氣血虛、肺脾虛，實(shí)證包括寒邪凝滯，濕痰瘀阻等，臨床根據(jù)病程分期以痰瘀阻絡(luò)、寒凝血瘀、氣虛血瘀、脾腎陽(yáng)虛為常見(jiàn)證型。

3 內(nèi)外合治

SSc治療宜扶正治本與祛邪治標(biāo)兼顧，前者以溫陽(yáng)益氣、養(yǎng)血活血為主，后期多活血化瘀、祛寒除濕等法。根據(jù)不同證候表現(xiàn)應(yīng)靈活變通為用，活血散瘀、溫補(bǔ)陽(yáng)氣、軟堅(jiān)散結(jié)等治法適用于SSc 的整個(gè)病程，后期出現(xiàn)臟腑損害時(shí)，則治療棘手[24]。

3.1 硬腫期——痰瘀阻絡(luò)證

早期外邪乘虛侵襲，客于肌膚之間，化為寒痰濁血，流注腠理脈絡(luò)，氣血凝澀而發(fā)病。該期可見(jiàn)皮膚不同程度實(shí)質(zhì)性腫脹，顏色蒼白或淡黃，皮溫偏低，治當(dāng)活血利濕消腫。張莉等[25]認(rèn)為腫脹期乃各種原因?qū)е卵胁粫?，瘀阻脈絡(luò)，脾失健運(yùn)生濕，濕聚成痰，進(jìn)而痰瘀互結(jié)，阻于經(jīng)絡(luò)，當(dāng)活血化瘀通絡(luò)，益氣健脾燥濕，使用自擬方內(nèi)服兼外洗。3周后，病人雙手足皮溫明顯增高，皮色趨于正常。丁翔云等[26]常用經(jīng)驗(yàn)方皮痹1號(hào)合伸筋草、紅花等10 克煎水熏洗患處，治療24 例病人總有效率可達(dá)91.7%。

3.2 硬化期

皮膚腫脹遷延不愈，可轉(zhuǎn)為皮膚硬化?；蚝巴铚?，寒濕成痰，繼而痰濕凝聚，氣血淤滯；或耗氣傷津，氣虛則無(wú)以推動(dòng)血行，津虧則脈道空虛，瘀阻皮膚；該期的典型表現(xiàn)為皮膚纖維化變硬、難以用手捏起，治當(dāng)溫陽(yáng)散寒、補(bǔ)氣行血，以軟化皮膚、恢復(fù)彈性。

3.2.1 陽(yáng)虛寒凝證 該證型是硬化期最常見(jiàn)證型，體現(xiàn)硬皮病內(nèi)之陽(yáng)虛，外之實(shí)寒的關(guān)鍵，此時(shí)以寒痰凝滯為主，多施以溫化之法，輔以化瘀，防血瘀之變。有研究報(bào)道[27-29]予以?xún)?nèi)服方四逆湯化裁，外敷則選用軟皮熱敷散，以散寒除濕，熱敷增強(qiáng)溫通之功[30]。諸藥內(nèi)外合用，以發(fā)揮暖陽(yáng)、祛寒的作用。廖金光[31]選取84例病例中對(duì)照組42例予以積雪苷片和肝素鈉軟膏，觀察組42例再加用熱敷藥敷于患處，可通過(guò)皮膚到達(dá)病所，共奏溫通經(jīng)絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)消腫的作用。積雪苷片從天然藥物積雪草提煉而成，有抗炎、加速創(chuàng)面愈合等作用[32]。結(jié)果可見(jiàn)觀察組皮膚硬度、關(guān)節(jié)疼痛以及關(guān)節(jié)功能積分降低幅度均大于對(duì)照組，且觀察組愈顯率83.33%明顯高于對(duì)照組54.76%。王俊志等[33]選取58 例相關(guān)病例，內(nèi)治以獨(dú)活寄生湯加減化裁，全方以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為主，兼以散寒祛濕，并結(jié)合火針療法，以溫經(jīng)祛寒、舒筋通絡(luò)。觀察結(jié)果可見(jiàn)58 例病人中，總體有效率可達(dá)93.1%，痊愈30 例（51.7%），顯效18 例（31.0%），有效6例（10.3%），無(wú)效4例（0.07%）。

3.2.2 陽(yáng)虛血瘀證 該證型多在陽(yáng)虛寒凝基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，《靈樞·癰疽》云：“寒客于經(jīng)脈則血泣，血泣則脈不通”，故溫陽(yáng)和化瘀兼顧。盧海松等[34-35]選取64 例SSc病人，對(duì)照組32例口服D-青霉胺、維生素B1、維生素B6等常規(guī)治療，治療組32例在常規(guī)治療上再予以加味補(bǔ)肺湯聯(lián)合針灸治療。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2 組病人治療后的T 淋巴細(xì)胞亞型CD3+、CD4+、CD4+/CD8+各指標(biāo)水平較前均有提高，治療后TMP-1、TMP-2、CTGF 水平降低，MMP-1 較治療前升高，且治療組的降低幅度明顯大于對(duì)照組，治療組總有效率也明顯高于對(duì)照組。加味補(bǔ)肺湯是補(bǔ)肺湯加丹參、桃仁、凌霄花之類(lèi)，以發(fā)揮活血化瘀通絡(luò)的作用。針刺腎俞、脾俞和肺腧?yàn)橹餮ǎ浜献闳?、大椎、曲池等，灸中脘、神闕、氣海，結(jié)果提示加味補(bǔ)肺湯聯(lián)合針灸治療效果顯著，可有效改善癥狀。李慧云等[36]將122例病人隨機(jī)分為對(duì)照組61例口服青霉胺，治療組61 例口服青霉胺的基礎(chǔ)上，內(nèi)服溫陽(yáng)化瘀方聯(lián)合中藥泡浴。通過(guò)各觀察指標(biāo)可見(jiàn)，觀察組總體有效率以及皮膚硬度、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)積分均優(yōu)于對(duì)照組；觀察組總不良反應(yīng)的發(fā)生率（1.64%）低于對(duì)照阻（13.11%），且以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2.3 氣虛血瘀證 該證型由氣虛無(wú)力攝血，瘀滯脈絡(luò)導(dǎo)致[37]，中醫(yī)針刺療法可通過(guò)給予經(jīng)絡(luò)穴位刺激，而鼓舞經(jīng)氣，促進(jìn)血行。陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，肺主皮毛，脾主四肢，足太陽(yáng)經(jīng)為諸陽(yáng)主氣，均為常用選穴經(jīng)絡(luò)。任文肖等[38]選取對(duì)照組30 例口服丹參片、青霉胺，觀察組30 例在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合運(yùn)用針刺。選取合谷、陽(yáng)溪、陽(yáng)谷、曲池等為主穴，以益氣養(yǎng)血，增強(qiáng)御邪能力，并配伍局部取穴。觀察6周后可見(jiàn)，治療組病例皮色改變、肢端動(dòng)脈痙攣等雷諾現(xiàn)象癥狀明顯改善，且優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。梁輝等[39]以經(jīng)絡(luò)段“放線”療法以經(jīng)絡(luò)為切入點(diǎn)，血瘀為病發(fā)的關(guān)鍵，該療法能夠給予經(jīng)絡(luò)段良性而持久的按壓，以活血行氣、通經(jīng)活絡(luò)。足太陽(yáng)經(jīng)“放線”，可以鼓動(dòng)人體衛(wèi)陽(yáng)，以發(fā)揮溫煦全身、抵御外邪的功能，故自擬內(nèi)服方并合用放線療法。病人一般在治療4 周后可感覺(jué)癥狀明顯改善。瘀血不去，新血不生，且SSc病人多有本虛之證，故活血化瘀的使用應(yīng)慎重，一般選擇藥性較為平緩柔和之類(lèi)[40]，如活血養(yǎng)血可用赤芍、當(dāng)歸等，活血化瘀當(dāng)選紅花、川芎等，而三棱、酒大黃等破血逐瘀之品，則應(yīng)盡量減少使用，防止藥力過(guò)猛而徒損人體正氣。

3.3 萎縮期——脾腎陽(yáng)虛證

陽(yáng)虛是本病形成的關(guān)鍵，發(fā)展至萎縮期尤其如此，末期病位較深，損傷臟腑，多用臟腑辨證。該期皮膚變薄萎縮，僵如皮革，緊貼在骨，甚至發(fā)生內(nèi)臟變化和其他并發(fā)癥，當(dāng)固護(hù)人體正氣，控制內(nèi)臟病變的發(fā)生[41]。在益腎氣的基礎(chǔ)上佐以化毒破瘀逐痰，兩者兼顧，既不能補(bǔ)益不祛毒，也不能放棄整體觀念。鄢小君等[42]認(rèn)為此證型多見(jiàn)于病程后期，病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛或伴血瘀，可伴發(fā)潰瘍。內(nèi)服方選用當(dāng)歸四逆散加減，加用黃芪、黨參等補(bǔ)中益氣、托毒生肌，雞血藤、川芎等活血通絡(luò)。外治選用漏蘆豬蹄湯淋洗，豬蹄在陰證瘡瘍中主要起以皮養(yǎng)皮、補(bǔ)益氣血的功效。漏蘆止血排膿，雖為苦寒之品，但與豬蹄相需為用，增強(qiáng)托毒外出之效，可助氣血生，新肉長(zhǎng)。陳明芳[43]以補(bǔ)腎健脾為主，予六味地黃丸加減以溫補(bǔ)脾腎，溫經(jīng)通絡(luò)。督脈總督一身之陽(yáng)氣，夾脊與腎經(jīng)支脈并行，故針刺以督脈、足少陰腎為主，可取大椎、百會(huì)、太溪、腎俞、命門(mén)、足三里、中脘等。此類(lèi)病人多在針刺治療10 次后，兼服中藥，可見(jiàn)皮膚病變明顯改善，針刺20次后，可見(jiàn)其他癥狀緩解，病情趨于穩(wěn)定。

4 小結(jié)與啟示

目前，SSc 作為臨床罕見(jiàn)病，相關(guān)理論仍待探索完善；同時(shí)因?yàn)榧膊”旧淼陌l(fā)病機(jī)制不明確，其治療仍缺乏非常有效的藥物[44-45]。病變初期以阻止病情發(fā)展為主要目標(biāo)——預(yù)防新的皮膚或內(nèi)臟器官受累，后期以改善癥狀、維持生命為目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)只能采取對(duì)癥治療，且病人依從性差，常伴發(fā)藥物不良反應(yīng)[49]。中藥外治方法針灸有刺絡(luò)拔罐法、熏洗療法、沐浴療法、熱敷法、外涂療法、熏蒸療法等，具有改善局部血液循環(huán)、溫化營(yíng)養(yǎng)肌膚、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血等作用，可見(jiàn)其治療SSc的多樣化[46]。由于該病病情復(fù)雜多變，因此采用外治法與內(nèi)治法相結(jié)合，才是治療SSc的最佳方案。內(nèi)治多用中藥復(fù)方，旨在治里治本，以調(diào)整臟腑、調(diào)和氣血。外治療法旨在治表治標(biāo)，針對(duì)該病的皮膚病變?yōu)橹?。辨病與分期辨證相結(jié)合，SSc根據(jù)其特征表現(xiàn)可分為硬腫期、硬化期、萎縮期，治療不應(yīng)拘泥于專(zhuān)病專(zhuān)方，當(dāng)靈活辨證、分期治療。但仍需要看到不足之處：①目前治療此病的內(nèi)服方主要集中在經(jīng)驗(yàn)方、自擬方且療效具有個(gè)體差異[47-48]，故需加強(qiáng)中藥方的臨床科研設(shè)計(jì)以找到療效更佳且被廣泛認(rèn)可的方藥；②該病在預(yù)防方面鮮有報(bào)道，因此加強(qiáng)宣傳教育力度，改革生產(chǎn)工藝和生產(chǎn)設(shè)備、采用防護(hù)措施等，重視一級(jí)預(yù)防是今后仍需努力的方向。

（利益沖突：無(wú)）