新型冠狀病毒肺炎的溫病學(xué)衛(wèi)氣營血理論辨證思路

梁瀚兮 綜述 張耀丹 審校

1.成都醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)系（成都610500）；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科（成都 610075）

新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）于2019年12月在中國武漢首次報(bào)道，這種疾病由一種名為新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）的β 冠狀病毒引起，是一類具有高度傳染性的呼吸道疾病，該疾病迅速在全球范圍內(nèi)大流行，死亡率約為2%～4%，70歲以上的患者的死亡率更高，年齡、疾病嚴(yán)重程度以及某些合并癥是死亡率的獨(dú)立危險因素，而且存在種族差異[1-6]。經(jīng)臨床病例治療中表明，中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎具有良好成效。由于新型冠狀病毒肺炎的病機(jī)、證候等與溫?zé)岵〈笾孪喾?，新型冠狀病毒肺炎從中醫(yī)角度來看，可以從溫?zé)岵〗嵌燃右苑治?，而衛(wèi)氣營血辨證是溫病學(xué)中的重要理論基礎(chǔ)，通過衛(wèi)氣營血辨證可解釋其傳變規(guī)律、證候特征等，并能從該思考角度下為新型冠狀病毒肺炎診治方案帶來更多的可能性。本文以中醫(yī)范疇的衛(wèi)氣營血辨證為基礎(chǔ)，探討有關(guān)新型冠狀病毒肺炎的傳變規(guī)律，免疫狀態(tài)與證候特征的相關(guān)性及以衛(wèi)氣營血辨證為理論基礎(chǔ)研究中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎的價值。

1 衛(wèi)氣營血辨證的概念

衛(wèi)氣營血一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷經(jīng)多年的歷史發(fā)展，清代醫(yī)家葉天士在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》所論等歷代醫(yī)家著作的基礎(chǔ)上引申其意，結(jié)合營衛(wèi)氣血的生成、分布與“衛(wèi)氣營氣”的病機(jī)，從而概括出溫?zé)岵〉淖C候特征，完成著作《溫?zé)嵴摗穂7]?！稖?zé)嵴摗穬?nèi)容涉及溫?zé)岵〔∫颉⒉C(jī)、辨證、治法等多個方面，提出了衛(wèi)氣營血辨證這一中醫(yī)基礎(chǔ)辨證理論[8]。衛(wèi)氣營血辨證即葉天士認(rèn)為的溫?zé)岵〉谋孀C綱領(lǐng)，確立了溫病各個階段的治療原則，并描述了溫?zé)岵“l(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律：當(dāng)機(jī)體受溫邪侵襲產(chǎn)生疾病狀態(tài)時，衛(wèi)氣營血功能隨之受到影響[9]?！稖?zé)嵴摗分袑懙溃骸按蠓部捶ǎ盒l(wèi)之后方言氣，營之后方言血。”即將溫病以癥狀由輕到重分為衛(wèi)分、氣分、營分、血分四個階段，其各有其特點(diǎn)，且每個階段的發(fā)病部位、傳變規(guī)律、病變程度等不盡相同，以上為辨證的主要內(nèi)容[10]。

2 新冠肺炎的衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律

新型冠狀病毒肺炎自發(fā)現(xiàn)以來，具有發(fā)病急，傳變快，明顯傳染性等特點(diǎn)，屬于中醫(yī)“疫”病范疇[11-12]。溫?zé)岵∈且环N由于病邪引起的急性傳染病，以急驟起病、傳變迅速、病情兇險、具有較強(qiáng)傳染性并能引起流行為特點(diǎn)[13-14]。因此，新型冠狀病毒肺炎也能夠用溫病學(xué)中的衛(wèi)氣營血辨證加以闡釋。衛(wèi)氣營血辨證中，病邪自外侵入，逐漸向里發(fā)展，由某一分病癥轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环植“Y，稱為“傳分”。衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律即衛(wèi)-氣-營-血由淺入深進(jìn)行傳變[15-16]，溫邪從上而受，即由口鼻而入，首先犯肺，而后按順傳與逆?zhèn)鲀煞N傳變方式發(fā)展[17-18]。順傳是指疾病按衛(wèi)氣營血順序發(fā)展，病情由輕至重，輕型及普通型新型冠狀病毒肺炎患者多按順傳形式演變；逆?zhèn)魇怯捎跍匦霸谛l(wèi)分階段不經(jīng)氣分而直陷營分、血分，迅速由表入里，由外而內(nèi)，病情可能會突然危重或惡化，重型及危重型新型冠狀病毒肺炎患者多見[19-20]。根據(jù)疾病順傳方式來講，溫病初期為衛(wèi)分證，有發(fā)熱、口渴、咳嗽、頭痛、咽喉腫痛、苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等現(xiàn)象；溫病中期為氣分證，會出現(xiàn)發(fā)熱不惡寒反惡熱、口渴甚、腹?jié)M、舌苔黃、脈滑數(shù)或洪大等癥狀；溫病極期為營分證、血分證，病情嚴(yán)重，主要癥狀有身熱夜甚、口渴不甚、心煩不寐，甚或神昏譫語、斑疹隱隱，或出現(xiàn)斑疹、衄血、咯血、吐血、便血，舌絳少津、脈細(xì)數(shù)等[21-22]。新型冠狀病毒感染患者發(fā)病早期多在衛(wèi)分、氣分階段，少數(shù)處于營分階段，而傳變至營血階段病理變化所需時間較長。衛(wèi)分、氣分、營分、血分四個階段可僅表現(xiàn)為一種，也可兩種或以上交錯體現(xiàn)[23-25]。新型冠狀病毒肺炎患者在醫(yī)學(xué)觀察期多屬衛(wèi)分證范疇，僅有發(fā)熱、乏力等表證，而需要積極治療的較為嚴(yán)重的情況，多為氣分階段[26]。治療過程中，本病初起多有大汗、大熱癥狀且伴納差、惡心等消化道癥狀，可見發(fā)病多不經(jīng)衛(wèi)分傳變，疫氣直犯氣分，病勢入里，從而入營血階段[27]。

3 新冠肺炎不同階段的免疫狀態(tài)與證候特征的聯(lián)系

3.1 衛(wèi)分證階段

衛(wèi)分證以表熱癥為主，不似傷寒，易傷津，病程短。溫邪侵入機(jī)體，首先侵犯呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致肺衛(wèi)功能失調(diào)，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、口渴等癥狀[28]。新型冠狀病毒通過存在于肺、胃腸道和粘膜上皮中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE-2）受體進(jìn)入體內(nèi)而出現(xiàn)功能失調(diào)的免疫反應(yīng)，即中醫(yī)上的病邪入體[29]。病毒感染初期可發(fā)生固有免疫應(yīng)答，補(bǔ)體系統(tǒng)及部分免疫細(xì)胞，即巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NK 細(xì)胞等發(fā)揮作用，宿主與免疫細(xì)胞上的模式識別受體活化，釋放I型干擾素（IFN）、促炎癥細(xì)胞因子，發(fā)揮第一道免疫防線的清掃病菌的免疫功能[30]。衛(wèi)分證證候特征與固有免疫所引發(fā)癥狀相關(guān)，此階段病情較輕。

3.2 氣分證階段

氣分證多由衛(wèi)分證傳變而來，是溫病順傳的第二階段，也可為衛(wèi)氣同病。氣分證常見不同證候：上焦氣分證，陽明腑實(shí)證，陽明胃熱證，胃熱邪氣走竄經(jīng)絡(luò)證，胃火沖激證，氣分危重癥[31-33]。此階段固有免疫過度激活，產(chǎn)生大量過高水平炎性細(xì)胞因子，造成較嚴(yán)重的肺部免疫損傷[34]。新型冠狀病毒肺炎患者巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素6（IL-6）較多，是感染新型冠狀病毒后炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重的主要原因[35]。研究表明，死于新型冠狀病毒的患者中IL-6 的表達(dá)也明顯高于幸存者[36]。氣分證階段中，活化的巨噬細(xì)胞與DC細(xì)胞作為抗原提呈細(xì)胞，將攝入的外源性抗原加工處理，以MHC 分子復(fù)合物的形式表達(dá)，啟動特異性免疫應(yīng)答[37]。氣分證候是溫?zé)嵝皻庠诶锏碾A段，邪氣盛正氣不衰，正邪斗爭激烈，呈現(xiàn)一派陽熱之象有余，與新型冠狀病毒引起高熱機(jī)理相應(yīng)[38]。

3.3 營分證與血分證階段

與氣分相比，營分正虛而邪不弱，營分證病機(jī)為邪熱內(nèi)陷、劫傷營陰，以熱象、心神被擾、可見斑疹、舌絳等為證候特征。血分證與營分證相似，多由營分證發(fā)展而來，可發(fā)病直接表現(xiàn)為血分，也可由氣分或衛(wèi)分逆?zhèn)鞫鴣?。血分證病情愈發(fā)深重，會有動血、耗血，或陰傷，或熱陷心包，或熱盛動風(fēng)或虛風(fēng)內(nèi)動。該階段以高熱、憋喘、神昏為主癥，內(nèi)閉外脫，屬危重癥[39-41]。此時獲得性免疫系統(tǒng)進(jìn)入識別和清除階段，病毒蛋白分別被CD4+T細(xì)胞識別啟動Th細(xì)胞應(yīng)答和被CD8+T細(xì)胞識別啟動CTL免疫應(yīng)答，釋放細(xì)胞因子，輔助B細(xì)胞合成抗體[42]。有關(guān)新型冠狀病毒肺炎的研究表明，當(dāng)病毒達(dá)到峰值史，肺中存在大量的CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞[43]。故病毒載量過多，過量的CTL會使肺損傷加重，導(dǎo)致免疫紊亂。調(diào)查顯示，感染新型冠狀病毒的患者中，有大概20%情況下會變成危重癥，存在器官損壞甚至衰竭的情況，即為營分、血分階段的表現(xiàn)[44]。

4 衛(wèi)氣營血辨證方法對新冠肺炎治療方案的影響

姜春華[45]在傳染病臨床診治過程中基于衛(wèi)氣營血辨證提出“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”一詞，“截?cái)唷敝羔槍Σ≡w治療，“扭轉(zhuǎn)”是扶助正氣、不讓邪氣深入，在研討新型冠狀病肺炎這一急性傳染病的治療方案時，衛(wèi)氣營血具有一定的借鑒意義。目前發(fā)表的有關(guān)新型冠狀病毒肺炎病例治療的文獻(xiàn)表明，新型冠狀病毒肺炎患者多采用中西醫(yī)結(jié)合治療且療效可觀，西醫(yī)以對癥治療、抗病毒治療為主，中醫(yī)以中藥湯劑為主、以中成藥相佐治療為輔，與“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”相符[46]。同時，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[47]中明確了新型冠狀病毒肺炎的主要臨床癥狀為干咳、發(fā)熱和乏力，與溫病學(xué)中所研究的風(fēng)熱犯衛(wèi)、熱毒襲肺、熱毒壅肺、氣營兩燔四類證候相似，且患者出現(xiàn)的呼吸窘迫、凝血功能障礙、休克等癥狀，與溫病學(xué)理論中的所提及的入營動血等傳變特點(diǎn)相似。新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)后，前往武漢雷神山支援的方邦江教授團(tuán)隊(duì)[48]提出的“全程補(bǔ)虛”的新冠病毒防治策略也是以溫病學(xué)中的衛(wèi)氣營血辨證作為其理論基礎(chǔ)之一。在治療重癥與危重癥患者時，西醫(yī)的呼吸、循環(huán)等生命支持療法起到主要治療作用，而同時以衛(wèi)氣營血辨證為指導(dǎo)的中醫(yī)治療也發(fā)揮到了一定程度的協(xié)同作用[49]。中西醫(yī)結(jié)合治療在治療新冠肺炎患者時取得了顯著的成效，根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，采取中西醫(yī)結(jié)合治療的重癥患者，住院天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰時間平均縮短2 天以上，血氧飽和度明顯提升，脫離吸氧時間縮短，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、乳酸脫氫酶等理化指標(biāo)明顯改善[50]。此外，最新研究發(fā)現(xiàn)，糞便中也能檢測到新型冠狀病毒，提示糞口途徑是此次新冠肺炎的傳播途徑之一，胃腸道是病毒侵襲或繁殖的部位之一，根據(jù)衛(wèi)氣營血辨證體系，若采用中醫(yī)清熱攻下之法，使病邪從腸道而出，也可能減輕體內(nèi)病毒感染[51-52]。針對新型冠狀病毒肺炎，正確運(yùn)用衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律，將新冠肺炎不同階段的免疫狀態(tài)與證候特征相聯(lián)系，以治療衛(wèi)分、氣分為主，注意其變化特征，則有利于新冠肺炎的治療取得更為良好的成效。

5 小結(jié)

衛(wèi)氣營血辨證是溫病學(xué)中的重要理論之一，不僅能作為溫病學(xué)中分析疾病的依據(jù)，還能反映病邪傳變規(guī)律，更能為確立治法提供理論支撐。對于在全球大流行的新型冠狀病毒肺炎來說，也能夠從衛(wèi)氣營血理論的角度出發(fā)，闡釋其傳變規(guī)律，為治療新型冠狀病毒肺炎提供新的思路。新型冠狀病毒侵入機(jī)體后的免疫狀態(tài)與衛(wèi)氣營血各階段的證候特征存在相應(yīng)的關(guān)聯(lián)，通過證候特征與免疫狀態(tài)的聯(lián)系，以衛(wèi)氣營血理論作為基礎(chǔ)，堅(jiān)持辨證施治、因地制宜的原則，結(jié)合運(yùn)用中西醫(yī)療法，為治療新型冠狀病毒肺炎，保護(hù)全人類的健康提供高效的治療方案。

（利益沖突：無）