健康服務領域老年人年齡歧視研究進展

李芳，潘曉彥，劉婷，王敏

（湖南中醫(yī)藥大學 護理學院，湖南 長沙 410208）

隨著老年人預期壽命的延長以及老年死亡率的降低，全球老年人口在不斷增加，到2050 年，世界60 歲及以上人口預計將達到20 億。 與此同時，與老年人有關的社會和文化問題也日益突出， 其中年齡歧視便是嚴重的社會問題， 在全球范圍內(nèi)每2 個人中就有1 個人對老年人存在年齡歧視[1]。 年齡歧視不僅對老年人的心理、軀體健康等造成影響，還會帶來沉重的社會負擔，研究表明，年齡歧視每年會給社會造成630 億美元損失， 同時導致1 704 萬例健康問題[2]。 世界衛(wèi)生組織于2016 年通過了《老齡化與健康的全球戰(zhàn)略和行動計劃》， 呼吁在未來15 年內(nèi)開展打擊年齡歧視的全球運動。 2019 年，我國頒布《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》， 強調(diào)要構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老的社會環(huán)境。 因此，消除年齡歧視，促進老年人健康，減輕社會負擔十分必要。 當前國內(nèi)學者對老年人年齡歧視研究較少， 且主要集中在就業(yè)方面， 現(xiàn)對健康服務領域老年人年齡歧視研究狀況進行綜述，以期為消除年齡歧視、促進健康老齡化提供參考。

1 年齡歧視概述

2021 年，世界衛(wèi)生組織發(fā)表了《全球年齡歧視報告》， 并將年齡歧視定義為基于年齡的刻板印象，基于年齡的偏見和基于年齡的歧視行為[1]。 年齡歧視有多種表現(xiàn)形式，包含3 個不同的維度：認知（如刻板印象）、情感（如偏見）和行為（如歧視）；它可以明顯地表現(xiàn)出來，也可以隱匿地發(fā)揮作用；年齡歧視可以在3 個不同層面上表達，包括個人層面、社交網(wǎng)絡層面和制度文化層面；年齡歧視可以是自我導向的，也可以是他人導向的[3]。 此外，年齡歧視還有著截然不同的兩幅面孔——消極的年齡歧視和積極的年齡歧視。 消極的年齡歧視可表現(xiàn)為對老年人的忽視、評判和虐待等；積極的年齡歧視可表現(xiàn)為對老年人的過度保護、家長式作風、提供老年人不想要的幫助等，可能強化老年人無能的信念，導致習得性無助[4]。

2 年齡歧視相關理論

2.1 現(xiàn)代化理論 該理論認為， 在現(xiàn)代化進程中，現(xiàn)代衛(wèi)生技術、現(xiàn)代經(jīng)濟技術、城市化和教育都可能使老年人地位下降，從而導致年齡歧視[5]。

2.2 社會認同理論 該理論強調(diào)了個人身份與群體認同之間的關系， 個人會試圖從積極的角度來定義自己的群體，又從消極的角度來定義相反的群體。在社會中， 年輕人會為了提升自己的自尊而強烈地認同其他年輕人，并排斥老年人[6]。

2.3 恐怖管理理論 該理論認為，人們由于對死亡的恐懼，會選擇避免接觸使自己聯(lián)想到死亡的情況。年輕人在與老年人接觸時，會意識到生命的脆弱性，從而可能采取年齡歧視的態(tài)度和行為來疏遠老年人[7]。

2.4 刻板印象理論 該理論認為，人們在童年時期接觸到老年相關的年齡刻板印象， 在成長過程中將其內(nèi)化，并一直延續(xù)到老年時期，年齡刻板印象會在心理、 行為和生理方面對個人以及其他不同年齡的人產(chǎn)生影響[8]。

3 老年人年齡歧視的現(xiàn)狀

3.1 醫(yī)護人員對老年人的年齡歧視 醫(yī)護人員作為健康服務的主要提供者， 其年齡歧視程度對健康服務質(zhì)量有著重要影響。 Hwang 等[9]對韓國護理人員進行調(diào)查， 結(jié)果顯示韓國護理人員的年齡歧視處于中等水平。Punchik 等[10]對俄羅斯16 個地區(qū)的903名醫(yī)生和護士進行調(diào)查， 結(jié)果顯示醫(yī)護人員年齡歧視為中度。 Gomez-Moreno 等[11]對墨西哥100 名接受腫瘤培訓的醫(yī)生進行調(diào)查， 結(jié)果顯示在職醫(yī)師對衰老的看法大多是負面的， 典型的例子是使用負面詞匯來描述老年人。 Rababa 等[12]對約旦290 名護生的1 項調(diào)查表明， 所有參與調(diào)查的護生都對老年人持有一種及以上的年齡歧視態(tài)度及行為。

醫(yī)護人員的職業(yè)、工作經(jīng)驗、與老年人的接觸經(jīng)歷等都會影響其老年歧視的程度。 Kolushev 等[13]對以色列431 名醫(yī)護人員進行調(diào)查， 結(jié)果顯示醫(yī)生的年齡歧視程度低于護士， 同時突出的年齡歧視與衰老焦慮、死亡焦慮直接相關。 Lee 等[14]對韓國醫(yī)護人員與醫(yī)學生進行調(diào)查， 結(jié)果顯示醫(yī)生對老年人的歧視態(tài)度更嚴重，但歧視行為較少，這可能與多數(shù)韓國人遵循傳統(tǒng)儒家思想有關，即使存在老年歧視思想，但沒有付諸行動。 在Punchik 等[10]的研究中，年資較高、 半年內(nèi)治療患者更多的醫(yī)生有著較強的年齡歧視態(tài)度。Hwang 等[9]研究者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗>5 年的護士明顯比經(jīng)驗＜5 年的護士有著更消極的年齡歧視態(tài)度，同時與老年人的接觸次數(shù)越少、接觸質(zhì)量越差，其年齡歧視程度越嚴重。

由此可見， 健康服務領域醫(yī)護人員對老年人的年齡歧視情況較為普遍。 有必要采取措施減少醫(yī)護人員對老年人的年齡歧視， 使老年人得到更好的健康服務體驗。

3.2 老年人感知的年齡歧視 來自他人、社會以及自己的年齡歧視可以被老年人所感知， 從而對老年人心理、生理等造成影響。 白亞茹等[15]對銀川市社區(qū)老年人進行調(diào)查， 結(jié)果顯示66.1%的老年人感知年齡歧視處于較重或者嚴重水平。 密歇根大學[16]對美國50～80 歲成年人的1 項調(diào)查顯示，82%的老年人在日常生活中經(jīng)歷過至少一種形式的年齡歧視，將近一半的老年人在人際交往中受到過年齡歧視，65%的老年人在日常生活中接觸過年齡歧視信息，如關于老年人的笑話等。 Chasteen 等[17]對加拿大的中老年人進行訪談， 結(jié)果顯示老年人最常感受到的年齡歧視為社交假設、身體假設，其次為缺乏尊重，此外，也有部分老人報告了不必要的幫助、特殊待遇等。 Knuutila 等[18]對1 063 名80 歲以上老年人進行調(diào)查，其中21%認為遭受了不好的社會待遇，并認為老年人通常得到的醫(yī)療保健較差。 Dobrowolska 等[19]對60 歲以上老年人進行調(diào)查，結(jié)果顯示有30%在醫(yī)療保健機構(gòu)中經(jīng)歷過年齡歧視，27.5%老年人報告說他們目睹了年齡歧視， 這些年齡歧視來自醫(yī)生、護士、醫(yī)院接待人員以及年輕患者。

老年人感知的年齡歧視與年齡、性別、居住地等有關。密歇根大學的調(diào)查顯示，50～64 歲的老年人比65～80 歲的人更容易受到3 種及以上的年齡歧視，家庭年收入低于6 萬美元的人比收入更高的人經(jīng)歷更多的年齡歧視， 生活在農(nóng)村地區(qū)也與經(jīng)歷更多形式的年齡歧視有關[16]。 葉博等[20]對農(nóng)村中老年人進行調(diào)查， 結(jié)果顯示無自主經(jīng)濟來源以及日?；顒邮芟薜闹欣夏耆舜嬖诟兄挲g歧視。

3.3 老年人內(nèi)化的年齡歧視 目前對老年人內(nèi)化的年齡歧視研究較少，多數(shù)學者通過自我無用感、自我衰老態(tài)度等指標來衡量老年人內(nèi)化的年齡歧視情況。 調(diào)查顯示[16]，在美國50～80 歲的成年人中，有36%存在內(nèi)在化年齡歧視， 表現(xiàn)為他們一致認為感到孤獨、抑郁、悲傷或擔憂是變老的正常部分。 趙媛等[21]對中國老年人健康長壽影響因素追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)中國有大約20%的65 歲以上老年人存在自我無用感，年齡更大、性別為女性的老年人具有自我無用感的可能性更大。

3.4 針對老年人的結(jié)構(gòu)性年齡歧視 結(jié)構(gòu)性年齡歧視表現(xiàn)為對老年人的歧視性政策制度或偏見性社會規(guī)范。 研究顯示， 結(jié)構(gòu)性年齡歧視普遍存在。Alana Officer 等[22]對包含57 個國家83 034 參與者的第6 輪世界價值觀數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果顯示有34個國家被歸類為中度或高度年齡歧視。 Ju-Hyun Kim 等[23]使用宏觀層面年齡歧視指數(shù)對經(jīng)濟合作與發(fā)展組織的15 個成員國的年齡歧視進行比較，結(jié)果顯示在健康狀況方面， 波蘭的老年人的年齡歧視指數(shù)得分最高， 更有可能遭受年齡歧視。 新冠疫情期間，意大利麻醉、鎮(zhèn)痛和重癥監(jiān)護協(xié)會發(fā)布了在資源有限的特殊情況下分配治療指南， 建議對進入重癥監(jiān)護病房的患者設定年齡限制[24]。

結(jié)構(gòu)性年齡歧視可能與當?shù)厥杖胨健?政府在醫(yī)療保健方面的支出、老年人口比例、文化差異等有關。 研究顯示[22]，中低收入國家年齡歧視的可能性比高收入國家高出5 倍，此外，一個國家出現(xiàn)中高度年齡歧視的可能性隨著老年人健康預期壽命和60 歲以上人口比例的增加而減少。Marquet 等[25]對比利時和布隆迪老年人年齡歧視進行對比分析， 認為政府在老年人養(yǎng)老金與醫(yī)療保健上的支出不足， 可能導致更多對老年人的年齡歧視。 Ng 等[26]對20 個國家的80 億詞語料庫進行分析，認為文化差異也對老年人年齡歧視有重要影響。

4 年齡歧視對老年人身心健康影響

4.1 精神心理方面 Zhang 等[27]對中國老年人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)消極的年齡刻板印象會導致焦慮、抑郁的增加。 Lyons 等[28]對澳大利亞2 137 名60 歲及以上老年人進行調(diào)查，結(jié)果表明，年齡歧視不僅對焦慮、抑郁有顯著作用， 同時會減少老年人的幸福與快樂感。Lee 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，年齡歧視直接影響壓力，并通過壓力間接對抑郁癥產(chǎn)生影響。此外，多項研究表明年齡歧視使老年人的死亡風險增加。 例如，Ko 等[30]的研究表明， 年齡歧視是老年人自殺的一個重要因素。 Kim 等[31]對韓國老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷過年齡歧視的韓國老年人出現(xiàn)自殺意念的幾率是沒有經(jīng)歷過年齡歧視的老年人的2.26 倍。 在中國學者趙元等[32]的研究中，老年人自我無用感水平越高，死亡風險越大。

4.2 軀體生理方面 年齡歧視是慢性病的危險因素之一[33]。 感知到的年齡歧視可以被身體解讀為一種社會壓力源， 并通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，導致皮質(zhì)醇釋放，加劇系統(tǒng)性炎癥，對老年人健康產(chǎn)生直接影響[34]。 Jackson 等[34]對英國老齡化縱向研究（ELSA）6 年的數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡歧視與冠心病、中風、慢性肺病等疾病的發(fā)生率增加有關。 Villiers-Tuthill 等[35]研究表明，對衰老的負面感知與吸煙、飲酒行為密切相關。來自密歇根大學的調(diào)查顯示， 經(jīng)歷過更多形式年齡歧視的老年人患有心臟病、糖尿病等慢性疾病的可能性增加[16]。

4.3 社會關系方面 Choi 等[36]對2016 年的健康與退休研究數(shù)據(jù)進行分析， 發(fā)現(xiàn)感知到年齡歧視的老年人更少使用互聯(lián)網(wǎng)， 這也意味著其從互聯(lián)網(wǎng)中得到社會支持的可能性減少。 Pikhartova 等[37]對ELSA的數(shù)據(jù)進行分析， 發(fā)現(xiàn)對衰老持有孤獨相關的刻板印象的老年人，在8 年后更有可能感到孤獨。積極的衰老態(tài)度可以促進老年人的社會關系。例如，對衰老持積極態(tài)度的老年人， 更有可能參與社會活動和團體組織[38]。Menkin 等[39]的研究也表明，對衰老抱有積極態(tài)度和期望的老年人， 在晚年可以結(jié)交到更多朋友。

4.4 老年人健康不平等 來自醫(yī)護人員、政策制度以及社會公眾的年齡歧視可能導致老年人健康不平等。 1 項系統(tǒng)綜述表明，老年人被排除在心臟病學、內(nèi)科、腎臟病學等學科的試驗之外[40]。 Apriceno 等[4]的研究表明，在新冠疫情期間，公眾消極的年齡歧視程度越高， 老年人在醫(yī)療保健方面的資源配置優(yōu)先級越低。Liao 等[41]對北京市16 家公立醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析， 并對醫(yī)療專業(yè)人員和患者及家屬進行訪談， 得出結(jié)論中國城市老年人面臨著基于年齡的住院不平等。

5 老年人年齡歧視的干預措施

5.1 健全法律制度 完備的法律與政策是消除年齡歧視的有力手段。《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》 中提到， 要強化應對人口老齡化的法治環(huán)境，保障老年人合法權益，可見國家對老年人權益十分重視。 目前國內(nèi)尚未有專門針對年齡歧視的法律法規(guī)出臺，相關法律制度仍待完善。西方國家由于老齡化問題出現(xiàn)較早等原因， 在消除年齡歧視政策方面的研究較為豐富， 但多數(shù)針對就業(yè)領域的年齡歧視，如美國1967 年頒布《就業(yè)年齡歧視法》用于保護工人在就業(yè)方面免受年齡歧視；歐盟于2000 年商定第2000/78 號框架指令， 其成員國可根據(jù) 《框架指令》中的原則制定自己的年齡歧視法，但該指令僅涵蓋就業(yè)方面[42]。在健康服務領域，2015 年6 月正式簽署的《美洲國家保護老年人人權公約》中提到，各國有義務采取行動消除年齡歧視， 并規(guī)定老年人在醫(yī)療、 護理等健康服務中享有自由選擇和知情同意的權力[43]。

5.2 加強老年知識教育 Jeste 等[44]運用Carolina 老年人護理意見量表(COCOA)，對134 名參與老齡化以及老年精神病學相關培訓項目的醫(yī)學生進行調(diào)查， 結(jié)果顯示這些項目可以改善醫(yī)學生對老年人的態(tài)度， 增加醫(yī)學生對老年病學的早期興趣以及對老年人的同情，減少對老年人的歧視。 Cheng 等[45]采用高級模擬服項目（Senior Simulation Suit Programme，SSSP）對139 名護生開展1 項單盲的隨機對照實驗，結(jié)果顯示對照組和SSSP 組對老年人的積極態(tài)度以及服務老年人的意愿均顯著增加， 穿戴可以使人聯(lián)想到變老的服裝道具，可以增加護生的同理心，改善護生對老年人的態(tài)度。 Demirtas 等[46]開展的1 項研究中，119 名護生被分為2 組，對照組的同學僅參加老年護理知識的理論講座， 而干預組的同學在參加理論講座后，還要進行日常生活活動模擬，體驗具有感官損失的老年人的日常生活活動， 結(jié)果顯示干預組的同學對老年人積極態(tài)度增加， 與對照組相比存在顯著差異。

5.3 增加代際接觸 有關衰老的錯誤信息和消極的刻板印象可能會因為缺乏積極的代際接觸而持續(xù)存在，與老年人進行積極接觸有利于減少年齡歧視。Levy[47]于2016 年提出關于衰老的教育和接觸經(jīng)驗模型（PEACE），認為減少年齡歧視的2 個關鍵因素為關于衰老的教育以及于老年人的積極接觸。 Lytle和Levy[48]隨后對該模型進行測試，2 人開展了2 項在線實驗研究，參與者被隨機分配回答老年教育、代際接觸、老年教育與代際接觸相結(jié)合，以及有關墻紙的問題，隨后會得到詳細解釋，結(jié)果顯示前3 種干預措施均可以改善參與者對老年人的態(tài)度， 增加衰老相關知識。 Lytle 等[49]于2020 年基于PEACE 模型開展了1 項線上實驗，845 名大學生被隨機分配觀看有關衰老、年齡歧視、積極的代際接觸以及有關壁紙的視頻，結(jié)果顯示基于PEACE 模型的在線教育視頻有利于減少老年歧視。 在Pek?etin 等[50]開展1 項隨機對照實驗中，55 名護生被隨機分配到干預組和對照組，對照組接受老年護理的理論教育，干預組在此基礎上與老年人進行為期2 個月的接觸， 結(jié)果表明與老年人進行積極接觸有利于改善護生對老年人的消極態(tài)度，提高積極態(tài)度。 Fruhauf 等[51]在以色列博物館中創(chuàng)辦了一場“與時間對話”的互動展覽，其目的是鼓勵與老年人對話，促進代際接觸，以減少對老年人的刻板印象和偏見， 結(jié)果顯示博物館展覽可以減少年齡歧視，且效果持久。

6 展望

綜上所述，老年人年齡歧視在個人層面、人際層面以及社會層面均較為普遍， 對老年人的精神、軀體、人際關系健康帶來重要影響，正成為世界各國健康老齡化的一大阻礙。 國外對老年人年齡歧視問題研究較為豐富和深入，注重橫斷面研究，干預性研究相對較少。 國內(nèi)學者對老年人年齡歧視問題的研究尚處于起步階段，大多集中于老年人就業(yè)領域，未來可依據(jù)國情， 對健康服務領域老年人年齡歧視現(xiàn)狀和干預措施等進行研究，為消除老年人年齡歧視、保障老年人合法權益、促進健康老齡化提供理論依據(jù)。