代際方案在老年癡呆患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展

羅姣，劉艷麗，周麗君，魏齊斐，張奇，劉小菲，王鑫源

（山東中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南250355）

老年癡呆作為一種慢性進(jìn)展性疾病， 目前尚無(wú)完全逆轉(zhuǎn)和治愈的有效方法， 而藥物治療對(duì)老年癡呆患者的健康有一定的不良反應(yīng)。因此，越來(lái)越多的學(xué)者建議將非藥物療法作為癡呆患者的首選治療方法[1]，如音樂(lè)療法、懷舊療法、代際方案等非藥物療法都對(duì)老年癡呆患者的生活質(zhì)量和心理健康產(chǎn)生積極的影響。已有研究顯示，代際方案可以改善癡呆患者的認(rèn)知功能，增加其社交互動(dòng)和互動(dòng)參與度，改善負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，從而延緩癡呆進(jìn)展，對(duì)癡呆癥的未來(lái)治療具有較大的潛力[2-3]。 在此情形下，國(guó)外許多社區(qū)和長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)將代際照護(hù)方案廣泛的應(yīng)用到老年癡呆患者的治療和護(hù)理中， 而國(guó)內(nèi)代際方案在老年癡呆患者上的應(yīng)用尚處于理論研究階段。 筆者通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外代際方案在老年癡呆患者中應(yīng)用的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述， 旨在為我國(guó)代際方案在社區(qū)老年癡呆患者護(hù)理發(fā)展提供參考。

1 代際方案相關(guān)概述

1.1 概念 代際方案（intergenerational programs,IP）是紐曼提出的一種社會(huì)人類服務(wù)形式， 涉及年輕和年長(zhǎng)群體成員之間持續(xù)的、有組織的互動(dòng)，以使所有參與者受益[4]。 它是一種將老年人和兒童聚集在一起的非家庭代際互動(dòng)。它提供了一種社會(huì)工具，在年長(zhǎng)和年輕一代之間建立有目的、 持續(xù)的資源交流和學(xué)習(xí)[5]，促進(jìn)跨代個(gè)體之間的合作、互動(dòng)和交流。 研究發(fā)現(xiàn)，代際方案對(duì)年輕一代和年長(zhǎng)一代都有好處，年長(zhǎng)癡呆患者的益處為提高活動(dòng)的參與度、 改善認(rèn)知、減輕抑郁癥狀以及減少抗精神藥物使用，而年輕一代取得積極成果包括對(duì)癡呆患者采取更積極的態(tài)度、提高社交技能和增強(qiáng)自信等[6]。 代際方案最早在美國(guó)開(kāi)始， 第一次有兒童和老人參與的項(xiàng)目可以追溯到60 年代[7]，自1965 年“寄養(yǎng)祖父母”項(xiàng)目出現(xiàn)后，代際方案已經(jīng)正式存在，從此各種代際項(xiàng)目蓬勃發(fā)展，并且由此開(kāi)發(fā)了許多不同類型的代際方案[8]，例如社區(qū)代際共享現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理計(jì)劃[9]。 Gans 等[10]為了應(yīng)對(duì)COVID-19 大流行， 提出了將線下面對(duì)面的互動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上虛擬TimeOut@UCLA 的創(chuàng)新形式，提供了一種通過(guò)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)代際互動(dòng)緩解老年癡呆患者的孤獨(dú)感，縮小老一輩和年輕一代之間的數(shù)字鴻溝。

1.2 理論基礎(chǔ)

1.2.1 人格理論 人格理論由Kitwood[11]提出，他闡述了個(gè)體應(yīng)享有的權(quán)利和尊重， 特別是癡呆患者的權(quán)力和尊重， 并建議家庭成員和專業(yè)護(hù)理人員負(fù)責(zé)提供支持癡呆患者人格的護(hù)理， 以及在關(guān)系和社會(huì)存在的背景下給予人尊重和信任，任何人的個(gè)性，無(wú)論其年齡或能力如何，都需要滿足人類基本的需求，包括（a）依戀、（b）舒適、（c）身份、（d）職業(yè)和（e）包容，并且使用個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)滿足患者的需求，以此提供“以人為本”的核心護(hù)理。 當(dāng)一個(gè)人的需求和經(jīng)歷被忽視時(shí)， 其生活質(zhì)量下降，表現(xiàn)為情感淡漠、脫離和干擾行為。 針對(duì)癡呆患者和兒童個(gè)人需求和興趣的各種娛樂(lè)治療項(xiàng)目顯示了對(duì)家庭關(guān)系、個(gè)人健康、生活質(zhì)量的積極影響[9]。

1.2.2 群際接觸理論 Allport[12]的群際接觸理論為代際方案的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)， 它旨在改善不同群體成員之間相互接觸的態(tài)度， 即改變其消極態(tài)度并產(chǎn)生積極的態(tài)度。 同時(shí)規(guī)定了群體間積極關(guān)系所需要的基本條件，例如：來(lái)自利益相關(guān)者的傳統(tǒng)聯(lián)系支持、群體間聯(lián)系的共同目標(biāo)、群體成員之間的合作和參與者的共同地位，后來(lái)由Pettigrew[13]增加了友誼的機(jī)會(huì)。并且接觸理論在人格理論的保護(hù)下，為提升參與者人格和福祉的代際接觸方案提供了一個(gè)框架[14]。 共享站點(diǎn)代際項(xiàng)目就是根據(jù)群際接觸理論原則，在同一地點(diǎn)同時(shí)向兒童和老年人提供服務(wù)項(xiàng)目，并且為患有癡呆癥的老年人提供非常適合的刺激性接觸環(huán)境， 促進(jìn)兩代人積極參與活動(dòng)及提高生活質(zhì)量[15]。 此外，基于其理論的代際方案干預(yù)的綜述報(bào)告了6 個(gè)潛在的好處， 如減少年齡刻板印象和加強(qiáng)代際團(tuán)結(jié)，提高兒童的同理心和自尊，改善情緒，重新融入家庭和社區(qū)生活，減少老年人的孤獨(dú)感[16]。

1.2.3 生命周期理論 代際方案是以傳統(tǒng)埃里克森（Erikson）的生命周期理論為基礎(chǔ)建立[17]，該理論基于這樣一種觀點(diǎn)，即兒童和老年人之間的關(guān)系為兩者帶來(lái)好處，在發(fā)展階段，生命周期理論指出了平行發(fā)展需求，在兩代人之間有著獨(dú)特的協(xié)同作用，涉及跳過(guò)幾代人之間的互動(dòng)，其基礎(chǔ)是自然家庭中的代際協(xié)同作用可以在社會(huì)模式中捕捉到[18]。 代際方案可以通過(guò)降低社會(huì)孤立和孤獨(dú)的風(fēng)險(xiǎn)， 成為老年人健康的關(guān)鍵促進(jìn)因素[19]。 此外，兒童通過(guò)代際方案與老年人建立友誼和培養(yǎng)對(duì)老年人同理心，并接觸老年人積累的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，可以更好地理解生命周期的變化[20]。

1.3 代際方案的干預(yù)內(nèi)容和形式

1.3.1 跨代娛樂(lè)活動(dòng) 包括敘事節(jié)目、藝術(shù)節(jié)目、游戲節(jié)目，通常敘事節(jié)目就是講故事或閱讀，旨在刺激回憶記憶和交流互動(dòng)，藝術(shù)節(jié)目可以包括繪畫(huà)、舞蹈運(yùn)動(dòng)和音樂(lè)等，此外，還有游戲節(jié)目如傳統(tǒng)游戲和新興游戲，傳統(tǒng)游戲有桌面游戲，而新興游戲則包含嚴(yán)肅游戲[21-22]，傳統(tǒng)桌面游戲?qū)p度和中度癡呆患者的認(rèn)知有積極的影響。

1.3.2 跨代教育活動(dòng) 包括代際課程、 技能學(xué)習(xí)和癡呆知識(shí)教育， 這些不僅增加癡呆患者癡呆癥相關(guān)的知識(shí)和技能， 還可以讓年輕的參與者更深入地了解什么是癡呆癥，癡呆癥的感覺(jué)是什么，以及如何與癡呆患者更好的互動(dòng)和交流。

1.3.3 其他活動(dòng) 包括跨代蒙臺(tái)梭利活動(dòng)， 如按類別或時(shí)間順序?qū)D像進(jìn)行排序， 讓參與者尋找隱藏的物體，并練習(xí)其精細(xì)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，研究者發(fā)現(xiàn)這種活動(dòng)特別適合癡呆患者， 因?yàn)槠渫ǔ０òV呆患者可以識(shí)別的材料， 這刺激了患者的認(rèn)知功能和社交能力[23]。 此外，活動(dòng)地點(diǎn)可在住宅、學(xué)校、社區(qū)照護(hù)中心、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)，大多數(shù)活動(dòng)持續(xù)時(shí)間最短4 周，最長(zhǎng)7年，每周1～2 次[5]。且代際方案因環(huán)境而異分為3 種模式：代際護(hù)理模式，以中心探視為基礎(chǔ)，即一代人在特定中心探訪另一代人；共享校園模式，為兩代人提供設(shè)施并設(shè)有代際護(hù)理公共區(qū)域；家庭日托模式，適用于24 h 護(hù)理的老年人[24-25]。 在物理環(huán)境方面提供具有刺激性的環(huán)境條件和足夠挑戰(zhàn)性的活動(dòng)也有助于減少與癡呆癥相關(guān)的不良行為、沮喪和冷漠等。 最重要的是實(shí)施者要接受專業(yè)培訓(xùn)， 并需要社會(huì)工作者、娛樂(lè)理療師醫(yī)護(hù)人員、志愿者和教師的共同參與。

2 代際方案在老年癡呆患者中的應(yīng)用效果

2.1 改善老年癡呆患者的認(rèn)知功能 代際方案可能會(huì)讓老年人參與到一個(gè)更豐富的環(huán)境中， 促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)再生， 減少與衰老相關(guān)的認(rèn)知衰退。 具體來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期接觸對(duì)認(rèn)知、身體和社交都有要求的代際方案可能會(huì)刺激大腦可塑性，并創(chuàng)建新的神經(jīng)通路，促進(jìn)認(rèn)知能力的提高[26]。 值得注意的是，有研究在干預(yù)后觀察到， 個(gè)體在日常生活活動(dòng)方面的智力持續(xù)增高[27]。 Carlson 等[28]詳細(xì)報(bào)告了與代際相關(guān)的記憶和執(zhí)行功能區(qū)域的神經(jīng)變化(即左前額葉和前扣帶皮層的大腦活動(dòng)增加），并阻止或扭轉(zhuǎn)了男性參與者海馬體積的下降， 進(jìn)一步表明代際方案可以促進(jìn)老年個(gè)體參與社會(huì)活動(dòng)、接觸新鮮事物，減緩記憶衰退，這對(duì)認(rèn)知功能的改善具有積極作用。 Tamburri 等[29]安排癡呆患者和高中生共同參與三季的代際合唱團(tuán)項(xiàng)目，每4～6 周進(jìn)行1 次選擇性認(rèn)知功能評(píng)估，研究發(fā)現(xiàn)癡呆患者的認(rèn)知功能沒(méi)有顯著下降。研究表明，盡管老年癡呆神經(jīng)病理具有潛在的進(jìn)展性， 但通過(guò)參與代際合唱團(tuán)，可能會(huì)保留癡呆患者的選擇性認(rèn)知功能以及緩解其心理社會(huì)疾病。此外，Sakurai 等[30]在輕度認(rèn)知障礙患者中實(shí)施代際閱讀方案， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者海馬體積的減少與認(rèn)知分?jǐn)?shù)的下降有顯著相關(guān)性，表明代際方案對(duì)患者海馬萎縮有保護(hù)作用，可以改善或維持其認(rèn)知功能，延緩癡呆進(jìn)展。

2.2 改善老年癡呆患者的負(fù)性情緒，減少抗精神類藥物的使用 癡呆患者最常見(jiàn)的癥狀是冷漠、抑郁和焦慮等，這些行為癥狀通常采用抗精神病藥物治療[31]。但大多數(shù)的抗精神病藥物都有一定的負(fù)作用，而代際方案為癡呆患者提供了一種簡(jiǎn)單、安全、有效的非藥物干預(yù)方法，在改善癡呆患者負(fù)性情緒，減輕抑郁癥狀以及減少抗精神藥物有積極的影響。 孫靖凱等[32]探討家庭代際支持對(duì)失能老年人抑郁狀況， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，子女提供的生活照料支持、子女經(jīng)常探望有助于改善失能老人的抑郁狀況（P＜0.05）。 研究表明，在代際互動(dòng)中可以減輕失能老人內(nèi)心的抑郁情緒。Baker 等[33]的代際設(shè)計(jì)挑戰(zhàn)賽隨機(jī)將學(xué)生小組（n=59），分配到24 例患有認(rèn)知障礙的老年居民中，15 周內(nèi)學(xué)生與患者會(huì)面4 次，干預(yù)后患者的積極情緒和消極情緒方面有顯著改善，例如：在學(xué)生訪問(wèn)之后，他們感覺(jué)更積極（即更快樂(lè)、更平靜和更有價(jià)值），而不消極（即悲傷或焦慮）。 此外，有研究表明，代際方案不能改善癡呆患者的抑郁狀況， 但可以通過(guò)增加活動(dòng)來(lái)減輕抑郁癥狀[34]。這與臺(tái)灣學(xué)者Lu 等[35]研究中提到的2 項(xiàng)研究結(jié)果一致，癡呆患者的抑郁癥狀呈下降趨勢(shì)，且在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中從事愉快的代際活動(dòng)可以減少患者的用藥量。

2.3 提高老年癡呆患者對(duì)活動(dòng)的積極參與水平，增加社會(huì)互動(dòng) 社會(huì)隔離與不良健康結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，包括功能下降、認(rèn)知能力下降和癡呆。 研究顯示，代際方案中的一對(duì)一互動(dòng)是影響癡呆患者快樂(lè)的最關(guān)鍵因素，并對(duì)其注意力和執(zhí)行力產(chǎn)生較大影響，這種影響可以使患者能夠延長(zhǎng)參與活動(dòng)的時(shí)間。Bourgeois 等[23]通過(guò)研究代際蒙特梭利課后方案對(duì)有記憶障礙的老年人的影響， 發(fā)現(xiàn)當(dāng)孩子在場(chǎng)時(shí)老年人的活動(dòng)參與度顯著提高， 其生活質(zhì)量和認(rèn)知狀態(tài)的維持在參與項(xiàng)目前后有顯著改善。Jarrott[36]等對(duì)癡呆患者實(shí)施代際活動(dòng)，干預(yù)23 個(gè)月后患者的Ⅱ型行為水平在參與活動(dòng)期間更高（P＜0.05）。此外，在代際活動(dòng)中工作人員提供的適當(dāng)線索有助于減少患者的行為脫離，提高其社會(huì)活動(dòng)的參與度[37]。 事實(shí)上，隨著認(rèn)知損傷的增加， 癡呆患者正?；顒?dòng)的參與度減少了，但在參與代際方案的干預(yù)的過(guò)程中，癡呆患者通過(guò)與兒童、青年及其他患者溝通交流，增加社會(huì)活動(dòng)參與度及社會(huì)互動(dòng)， 減輕癡呆患者的社會(huì)隔離和孤獨(dú)。

2.4 改善老年癡呆患者的生活滿意度和幸福感，提高生活質(zhì)量 隨著病情的進(jìn)展， 老年癡呆患者的日常生活能力、認(rèn)知能力以及社會(huì)交往能力逐漸減退，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，探尋有效的代際干預(yù)以延緩老年癡呆患者病情發(fā)展， 提高患者生活質(zhì)量極其重要。在美國(guó)俄亥俄州克利夫蘭市，George 等[38]招募15 例輕度至中度癡呆患者參與者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)組參加每周1 次、每次1 h 的代際唱歌、閱讀、寫(xiě)作及生活史回顧會(huì)活動(dòng)， 而對(duì)照組參與同伴教育研討會(huì)，5 個(gè)月后定性分析發(fā)現(xiàn)代際方案可以顯著地減輕癡呆患者的壓力，提升其使命感和價(jià)值感，并對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生積極的影響。最近，Makrin 等[22]使用歐洲創(chuàng)新性的代際嚴(yán)肅游戲來(lái)治療癡呆患者（即“橋梁”方案），該方案針對(duì)癡呆癥的認(rèn)知和行為癥狀開(kāi)發(fā)了8 個(gè)嚴(yán)肅游戲原型(實(shí)體、數(shù)字或虛擬)和創(chuàng)新聯(lián)合創(chuàng)造跨代研討會(huì)，并在希臘、意大利等國(guó)家組織了2次游戲測(cè)試研討會(huì)， 用手機(jī)數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估游戲的影響。研究表明，該方案通過(guò)促進(jìn)癡呆患者參與活動(dòng)及與不同群體互動(dòng)的方式提高了生活滿意度，有助于幸福感的提升，該項(xiàng)目可以讓研究人員意識(shí)到代際游戲可以作為改善癡呆患者生活質(zhì)量的工具，并讓其認(rèn)識(shí)到代際游戲的重要性和可行性。 此外，Lu 等[35]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析評(píng)估代際方案對(duì)癡呆患者的有效性，發(fā)現(xiàn)代際方案對(duì)癡呆患者的生活質(zhì)量沒(méi)有顯著改善，原因可能為生活質(zhì)量是與生理、心理、情感和社會(huì)相關(guān)的多層概念，該研究納入文章的生活質(zhì)量評(píng)估維度不統(tǒng)一，且短期干預(yù)不能評(píng)估各種生活質(zhì)量的維度。 因此，未來(lái)的研究須關(guān)注癡呆患者的每個(gè)生活質(zhì)量維度與其代際參與之間的關(guān)系， 以此準(zhǔn)確評(píng)估干預(yù)對(duì)癡呆患者生活質(zhì)量的影響。

3 展望

綜上所述， 代際方案的應(yīng)用研究存在的不足包括：缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，方案和研究設(shè)計(jì)差異大，各方案的時(shí)間、頻次、方式不一致等。代際方案在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用尚在起步階段，未來(lái)的研究，可從我國(guó)的實(shí)際情況出發(fā)，與中國(guó)傳統(tǒng)文化相結(jié)合，跟隨科學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 用智慧醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)對(duì)其加以優(yōu)化，提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員積極考慮代際方案，重視代際方案，讓社區(qū)和家庭為癡呆老年人提供持之以恒的代際支持， 從而提高癡呆患者的生活質(zhì)量； 國(guó)內(nèi)對(duì)于癡呆患者代際方案的干預(yù)措施也尚未明確規(guī)定。對(duì)此，未來(lái)需開(kāi)展多中心、 大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)探究代際干預(yù)的最佳標(biāo)準(zhǔn)方案和效果， 提高其安全性、 可行性和可接受性，以此建立和優(yōu)化社區(qū)癡呆代際照護(hù)服務(wù)。