老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者口腔真菌感染的影響因素分析

林麗，傅傳，傅忠

慢性阻塞性肺疾病（COPD）屬于發(fā)病率較高的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，近年來，受環(huán)境污染加劇、工業(yè)化進(jìn)程加速以及人口老齡化等因素的影響，其發(fā)病率呈上升趨勢[1]。COPD急性加重期（AECOPD）患者呼吸系統(tǒng)癥狀加重，易發(fā)生真菌感染，進(jìn)一步增加死亡風(fēng)險[2]。老年AECOPD患者受年齡、營養(yǎng)狀況及基礎(chǔ)疾病等因素的影響，抵抗力下降，免疫狀態(tài)失衡，防御功能受損，感染風(fēng)險增加[3]。由于AECOPD合并真菌感染缺乏特異性臨床表現(xiàn)，可能導(dǎo)致漏診或誤診，增加治療難度。目前對AECOPD患者真菌感染的研究部位主要集中在肺部[4]，口腔真菌感染情況相關(guān)報道較少?？谇桓腥镜闹虏【蚩谇粌?nèi)定植菌誤吸入氣道是引發(fā)呼吸道感染的重要途徑，因此了解口腔真菌感染風(fēng)險因素，盡早提供防治措施有利于降低肺部感染的風(fēng)險。本研究對651例老年AECOPD患者進(jìn)行回顧性分析，探討其口腔真菌感染情況，并分析其影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年1月浙江省安吉縣第三人民醫(yī)院收治的651例老年AECOPD患者的臨床資料，男375例，女276例；年齡65～88歲，平均（76.2±9.8）歲；病程2～11年，平均（6.98±3.17）年。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[5]中AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＞65歲，性別不限；（3）入院前無真菌感染相關(guān)癥狀，入院后接受菌種鑒定；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時間＜24 h；（2）住院期間行外科手術(shù)、存在器官移植史；（3）合并支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺栓塞及支氣管擴(kuò)張等其他呼吸系統(tǒng)疾?。唬?）合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 患者留取標(biāo)本前，采用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)漱口后，常規(guī)留取咽拭子標(biāo)本，置于無菌容器內(nèi)送至實驗室進(jìn)行痰液培養(yǎng)?？谇徽婢腥驹\斷參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007）》[6]，咽部疼痛、口腔黏膜或舌體可見乳白色斑點或斑片狀附著物，痰液標(biāo)本真菌培養(yǎng)呈陽性。根據(jù)鑒定結(jié)果是否發(fā)生真菌感染，將651例患者分為真菌感染組與非真菌感染組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病合并情況（糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、呼吸衰竭）、表面激素吸入時間、靜脈使用糖皮質(zhì)激素時間、抗生素使用時間、抗生素應(yīng)用種類、住院時間以及是否存在侵入性操作。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗；影響因素分析采用Logistic多元回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔真菌感染情況 651例老年AECOPD患者中77例發(fā)生口腔真菌感染，感染率為11.83%。

2.2 真菌分布情況 77例合并口腔真菌感染的老年AECOPD患者痰液中檢出白色假絲酵母菌、煙曲霉菌、黃曲霉菌、毛霉菌及其他假絲酵母菌，見表1。

2.3 老年AECOPD患者口腔真菌感染的單因素分析 真菌感染組年齡≥75歲、病程≥5年、糖尿病、低蛋白血癥、呼吸衰竭、靜脈使用糖皮質(zhì)激素時間≥7 d、抗生素使用時間≥7 d、抗生素應(yīng)用種類≥2種、住院時間≥14 d、有侵入性操作患者比例均高于非真菌感染組（均P＜0.05），見表2。

表2 老年AECOPD患者口腔真菌感染的單因素分析 例（%）

2.4 多因素Logistic回歸分析 年齡較大（≥75歲）、病程（≥5年）、糖尿病、低蛋白血癥、呼吸衰竭、靜脈使用糖皮質(zhì)激素時間（≥7 d）、抗生素使用時間（≥7 d）、抗生素應(yīng)用種類（≥2種）、住院時間（≥14 d）及有侵入性操作是老年AECOPD患者口腔真菌感染的獨立影響因素（均P＜0.05），見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來，老年AECOPD患者的醫(yī)院感染發(fā)生率逐年攀升，特別是真菌感染，其中感染部位主要包括口腔及肺部[7]。本研究中，651例老年AECOPD患者口腔真菌感染發(fā)生率為11.83%，與穆迪等[8]的研究結(jié)果基本一致。痰液培養(yǎng)結(jié)果顯示，白色假絲酵母菌為構(gòu)成比最高的真菌種類，是呼吸道常見的定植菌，正常情況下數(shù)量較低，機(jī)體的免疫功能下降或濫用抗生素等可導(dǎo)致其數(shù)量上升。鐘金樹等[9]研究顯示AECOPD患者中白色假絲酵母菌比例最高（49.1%），其次分別為酵母樣真菌、隱球菌以及肺曲霉屬菌，與本研究結(jié)果基本一致。這表明白色假絲酵母菌是AECOPD真菌感染治療的主要方向。

由于真菌感染缺乏典型的臨床癥狀，很難及時發(fā)現(xiàn)，可能耽誤最佳治療時間，加之老年AECOPD患者機(jī)體免疫力處于衰退狀態(tài)，一旦發(fā)生真菌感染后，感染程度及范圍加劇迅速，對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[10]。因此有必要探尋老年AECOPD患者口腔真菌感染的影響因素，盡早采取防治措施。本研究結(jié)果顯示高齡、病程長、合并基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、低蛋白血癥、呼吸衰竭）以及靜脈使用糖皮質(zhì)激素時間長、抗生素使用時間長、抗生素應(yīng)用種類多、住院時間長、有侵入性操作是老年AECOPD患者口腔真菌感染的影響因素。分析原因可能如下：高齡患者通常由于體質(zhì)較差及免疫功能低下，自身修復(fù)能力不足，更易受到真菌感染，且寄生在口腔與肺部的真菌還會隨著年齡的增大蔓延至全身，造成其他部位感染，嚴(yán)重威脅身體健康。并且病程越長，還有可能合并基礎(chǔ)疾病，其導(dǎo)致機(jī)體本身的生理屏障作用進(jìn)一步降低，如低蛋白血癥患者營養(yǎng)狀況較差和免疫力較低，糖尿病患者糖代謝功能及免疫系統(tǒng)受損，且機(jī)體長期處于高糖狀態(tài)為真菌生長提供有利條件，增加感染風(fēng)險[11]。靜脈使用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致體內(nèi)白細(xì)胞活性降低，吞噬作用減弱，并可能通過影響溶酶體分解和酶的釋放等生理過程，加速真菌生長。抗生素使用時間過長及種類過多可能打破機(jī)體原有的菌群平衡狀態(tài)，導(dǎo)致致病菌產(chǎn)生耐藥性，最終增強(qiáng)其活性及生長速度。住院時間長則增加了接觸病原菌的概率及交叉感染風(fēng)險[12]。AECOPD患者的侵入性操作主要包括機(jī)械通氣及氣管插管等，可將病原菌直接帶入患者口腔，損傷黏膜屏障，增加感染風(fēng)險[13]。史燕等[14]對294例COPD患者進(jìn)行回顧性分析，指出年齡、合并基礎(chǔ)疾病是其發(fā)生肺部真菌感染的危險因素。黃春珍等[15]發(fā)現(xiàn)，靜脈使用糖皮質(zhì)激素時間長以及抗菌藥物使用種類多、時間長是老年COPD患者口腔真菌感染的獨立影響因素。張勤學(xué)[16]以燒傷合并COPD患者為研究對象，指出住院時間長與患者繼發(fā)肺部真菌感染相關(guān)。何光輝等[17]對138例COPD伴下呼吸道感染患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣、侵入性操作與感染發(fā)生密切相關(guān)。上述研究均與本研究結(jié)論一致。這說明了老年人發(fā)生AECOPD時，需要及時接受治療，調(diào)節(jié)自身體質(zhì)狀態(tài)。治療方案應(yīng)盡量減少靜脈使用糖皮質(zhì)激素的時長，減少使用抗生素和侵入性操作，保證治療效果。本研究存在不足之處，即非真菌感染組中可能包含細(xì)菌感染或其他病原微生物感染患者，此次研究并未對其進(jìn)行區(qū)分，因此后期仍需進(jìn)一步試驗，探究老年AECOPD患者不同類型病原微生物感染的影響因素。

綜上所述，老年AECOPD患者口腔真菌感染發(fā)病率較高，受多種因素影響。應(yīng)加大對重點人群的宣傳教育，盡早采取相應(yīng)防治措施，以改善患者預(yù)后。