腦卒中患者康復(fù)治療中卒中后疲勞發(fā)生的危險因素分析

司徒雪梅，李艷芳

卒中后疲勞（PSF）是腦卒中患者最為常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)23%～75%，其中約50%的患者將其視為卒中后最為嚴(yán)重的癥狀[1]。國外早在1999年就已將PSF從卒中后心理情感后遺癥中區(qū)分出來進(jìn)行單獨(dú)評價[2]，但由于其至今尚缺乏統(tǒng)一而公認(rèn)的定義，且缺乏特異性，國內(nèi)對其的研究報道依然鮮有。PSF對卒中患者康復(fù)期及康復(fù)后的個體心理、家庭、社會功能均會產(chǎn)生較為顯著的負(fù)面影響，因此本研究選取缺血性腦卒中患者127例，探討腦卒中患者康復(fù)治療中發(fā)生PSF的影響因素及對策，為改善該類患者的預(yù)后提供理論和實踐依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市康復(fù)醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治的缺血性腦卒中患者127例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合缺血性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）行顱腦CT或MRI等影像學(xué)檢查以及臨床檢查確診；（3）生命體征平穩(wěn)，且為首次發(fā)?。唬?）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器器質(zhì)性病變者；（2）伴有認(rèn)知障礙或有精神病史者；（3）有抑郁癥既往病史者；（4）合并有多發(fā)性硬化、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 患者入院后接受系統(tǒng)性卒中康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容嚴(yán)格按照相關(guān)指南進(jìn)行[4]?？祻?fù)訓(xùn)練3個月后，使用疲勞嚴(yán)重度量表（FSS）進(jìn)行疲勞情況評估，該量表中文版在國內(nèi)腦卒中患者應(yīng)用信度、效度檢驗結(jié)果顯示Cronbach’s系數(shù)為0.93[5]，內(nèi)部一致性較高。使用9項條目對PSF情況進(jìn)行量化評分，采用Likert 7級評分，分值與PSF程度呈正相關(guān)，以分值≥36分為PSF標(biāo)準(zhǔn)[6]。根據(jù)患者得分情況，將其分為非疲勞組（9分＜FSS＜36分）與疲勞組（FSS≥36分）。一般社會學(xué)資料和康復(fù)治療前臨床資料于入院時收集，康復(fù)治療后臨床資料以問卷調(diào)查方式于康復(fù)治療3個月后收集。收集所有問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，于30 min內(nèi)由患者獨(dú)立完成（有經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)）。

1.3 觀察指標(biāo) 一般社會學(xué)資料包括患者性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、居住地、收入情況、職業(yè)情況、吸煙史及飲酒史等，臨床資料包括基礎(chǔ)疾病情況、梗死部位、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、康復(fù)期間睡眠情況、卒中后抑郁情況、康復(fù)訓(xùn)練時間及康復(fù)后MRS評分?？祻?fù)期間睡眠情況采用國際通用SPLEGEL睡眠量表，卒中后抑郁情況評價采用抑郁自評量表（SDS），康復(fù)訓(xùn)練時間參考浙江省一次收費(fèi)訓(xùn)練時間不少于45 min的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計方法 采用PASW 18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共發(fā)放調(diào)查問卷127份，回收有效問卷119份，有效回收率93.70%。根據(jù)FSS評分情況，47例納入非疲勞組，72例納入疲勞組。見表1。

表1 一般資料情況

2.2 PSF的單因素分析 單因素分析顯示，兩組年齡、婚姻狀況、合并基礎(chǔ)疾病、入院NIHSS評分、康復(fù)訓(xùn)練期間SPLEGEL評分、SDS評分以及康復(fù)訓(xùn)練耐受時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 卒中后疲勞的單因素分析 例

2.3 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示年齡≥60歲、SPLEGEL評分≥12分、SDS評分≥53分及康復(fù)訓(xùn)練耐受時間≥45 min是發(fā)生PSF的危險因素（均P＜0.05）。見表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討論

近年來，PSF的相關(guān)研究正逐漸成為研究熱點(diǎn)[7]。研究顯示，患者中樞性結(jié)構(gòu)受損、神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變以及個體心理社會學(xué)因素影響均可能與PSF的發(fā)生和發(fā)展機(jī)制有關(guān)[8]。有學(xué)者研究認(rèn)為，性別、年齡、病變部位、認(rèn)知功能、睡眠障礙及抑郁癥狀等均可能是患者發(fā)生PSF的誘導(dǎo)因素，但這一結(jié)論的準(zhǔn)確性仍有爭議，對PSF的病理學(xué)機(jī)制也有待于進(jìn)一步研究[9]。

本研究結(jié)果顯示年齡、康復(fù)期間睡眠障礙、卒中后抑郁以及康復(fù)訓(xùn)練耐受情況是發(fā)生PSF的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。筆者究其原因如下：（1）年齡≥60歲的患者發(fā)生PSF的可能更大，這與國外學(xué)者的研究結(jié)果相符[10]。可能與這類患者易發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂和各項激素水平較低有關(guān)，其發(fā)生精神、心理問題的風(fēng)險顯著升高。故針對這類患者，醫(yī)護(hù)人員一方面應(yīng)重視其心理健康問題，若發(fā)現(xiàn)隱患盡早進(jìn)行專業(yè)干預(yù)；另一方面，在對其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時要更加注意循序漸進(jìn)，以減輕其疲勞癥狀；（2）康復(fù)期間睡眠障礙在卒中人群中的發(fā)生率約為1/3[11]，這與患者卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損并發(fā)生腦細(xì)胞不可逆損傷有關(guān)，此階段大量氨基酸等毒性物質(zhì)被釋放，對網(wǎng)狀系統(tǒng)產(chǎn)生干擾，最終擾亂睡眠-覺醒機(jī)制并發(fā)生睡眠障礙[12]。因此要重視卒中后康復(fù)患者的睡眠質(zhì)量，對于有睡眠障礙的患者，護(hù)理人員應(yīng)幫助其改善入睡環(huán)境，并糾正不良睡眠行為和習(xí)慣，指導(dǎo)其進(jìn)行睡前放松訓(xùn)練[13]；（3）抑郁是間接造成患者PSF的因素，與患者的神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性[14]。有學(xué)者研究認(rèn)為，盡管不同的診斷方法、評估標(biāo)準(zhǔn)會導(dǎo)致卒中后抑郁的發(fā)生率產(chǎn)生差異，但總體上卒中后抑郁還是會通過影響一系列心理社會因素增加PSF的發(fā)生風(fēng)險[15]。故應(yīng)加強(qiáng)對卒中后抑郁患者的篩查，對于確診病例，除給予藥物治療外，家庭的支持系統(tǒng)和護(hù)理人員的耐心護(hù)理也很重要，要使患者克服悲觀的心理，樹立自信心，從而達(dá)到康復(fù)冶療效果，提高生活質(zhì)量；（4）康復(fù)訓(xùn)練對卒中患者的臨床效果早已得到廣泛認(rèn)可[16]，但關(guān)于訓(xùn)練時間長短對效果影響的相關(guān)研究卻鮮有報道。筆者通過實踐發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練的時間是影響PSF產(chǎn)生的另一個重要原因。在一次運(yùn)動療法的治療中（即45 min），患者對該時間段有一個依賴性，即在時間段內(nèi)能很好的完成，超出時間后就會產(chǎn)生惰性，出現(xiàn)疲勞，其陪護(hù)人員往往囑其休息，長此以往產(chǎn)生依賴的習(xí)慣，反而不利于康復(fù)治療。此外，前一天的睡眠質(zhì)量又間接影響訓(xùn)練的持久性。因此，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，制訂個體化的康復(fù)鍛煉計劃，以減輕患者的疲勞感，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，年齡偏大、睡眠障礙、卒中后抑郁以及康復(fù)訓(xùn)練不耐受是導(dǎo)致缺血性腦卒中患者PSF發(fā)生的危險因素，醫(yī)務(wù)人員在為有上述危險因素的卒中患者提供康復(fù)治療的過程中，應(yīng)針對性地提供改善睡眠、加強(qiáng)心理引導(dǎo)、制定個性化訓(xùn)練方案等干預(yù)措施，有利于避免PSF的發(fā)生，能夠促進(jìn)患者身心康復(fù)，具有一定的衛(wèi)生學(xué)和社會學(xué)價值，值得推廣。