精準(zhǔn)定時(shí)飲水與膀胱灌注指導(dǎo)在宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療中的應(yīng)用

李國(guó)棟，馬曉，倪夢(mèng)嗔

宮頸癌是發(fā)病率較高的婦科惡性腫瘤之一，目前針對(duì)宮頸癌的治療主要采取手術(shù)、放療及化療等方式[1]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)采用調(diào)強(qiáng)放療的患者，膀胱炎等并發(fā)癥的發(fā)病率要遠(yuǎn)低于容積旋轉(zhuǎn)技術(shù)、立體定向技術(shù)及螺旋斷層等，因此調(diào)強(qiáng)放療是宮頸癌術(shù)后根治性治療的首選[2]。但是在放療過(guò)程中，患者腫瘤大小、形狀、體質(zhì)量及膀胱充盈等的不同都會(huì)引起誤差，影響放療的效果；另一方面，調(diào)強(qiáng)放療常引起放射性腸炎[3]。有研究發(fā)現(xiàn)在CT定位及治療時(shí)保持膀胱的充盈有利于預(yù)防上述情況的發(fā)生[4]。放療時(shí)膀胱充盈度差有可能會(huì)影響治療的準(zhǔn)確性或引發(fā)并發(fā)癥。為了保障膀胱的充盈度，臨床上常對(duì)患者進(jìn)行膀胱灌注指導(dǎo)，但由于患者的順應(yīng)性和體能等問(wèn)題，膀胱灌注指導(dǎo)的效果經(jīng)常不夠理想[5]。因此本研究觀察精準(zhǔn)定時(shí)飲水干預(yù)及膀胱充盈訓(xùn)練對(duì)放療患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年6月至2020年12月在浙江省人民醫(yī)院接受宮頸癌術(shù)后根治性調(diào)強(qiáng)放療的患者44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)宮頸癌；（2）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）年齡≤60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非首次放療；（2）行動(dòng)不便或依從性不佳；（3）有嚴(yán)重嘔吐癥狀。所有患者均簽署知情同意書(shū)，明確注意事項(xiàng)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各22例。對(duì)照組平均年齡（53.3±5.2）歲；教育水平：大學(xué)及以上6例，高中10例，初中及以下6例；病理類型：鱗癌18例，腺癌4例。觀察組平均年齡（52.9±5.7）歲；教育水平：大學(xué)及以上7例，高中11例，初中及以下4例；病理類型：鱗癌17例，腺癌5例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批注。

1.2 方法 宮頸癌術(shù)后根治性調(diào)強(qiáng)放療由本課題組同一批醫(yī)生參與，選擇立體定位框架確定體表標(biāo)記，把治療時(shí)的所有計(jì)劃和CT圖像錄入系統(tǒng)，結(jié)合治療前的CT影像數(shù)據(jù)等勾畫(huà)靶區(qū)，明確患者接受的劑量，處方劑量：95%PTV 46～50 Gy/23～25次，1.8～2.0 Gy/次。主要器官的限制劑量如下：膀胱V50 Gy＜30%，直腸V50 Gy＜30%。每周進(jìn)行一次。

對(duì)照組在模擬機(jī)定位當(dāng)天及放療過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)膀胱灌注指導(dǎo)，方法如下：在模擬定位前及放療前半小時(shí)讓患者排空膀胱，之后半小時(shí)開(kāi)始飲水，直到患者有尿意后結(jié)束，總體飲水量控制在2000ml內(nèi)；如果患者飲水達(dá)到2000ml后依舊沒(méi)有尿意，可以根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)增加飲水。患者在整個(gè)放療過(guò)程中一直保持憋尿狀態(tài)，直到放療結(jié)束后立即排空膀胱。

觀察組除了當(dāng)天進(jìn)行膀胱灌注指導(dǎo)以外，提前一周進(jìn)行精準(zhǔn)定時(shí)飲水干預(yù)及膀胱充盈訓(xùn)練。醫(yī)生需要與患者溝通明確研究目的、方式及訓(xùn)練期間的注意事項(xiàng)，與患者建立信任并征求其同意，配合進(jìn)行后續(xù)治療，通過(guò)持續(xù)不斷的訓(xùn)練幫助患者掌握技巧。訓(xùn)練步驟及注意事項(xiàng)如下：（1）模擬定位前及放療前半小時(shí)讓患者主動(dòng)排空膀胱，之后半小時(shí)逐漸開(kāi)始飲水，飲水量600～800 ml；（2）患者飲水后可以臥床休息，如果有尿意后，開(kāi)始憋尿10 min（一般情況下，10 min內(nèi)可以完成放療），放療結(jié)束后排空膀胱；（3）第一次憋尿時(shí)間可以根據(jù)患者的實(shí)際耐受程度來(lái)決定，假如患者耐受力差，可以暫停并囑咐排尿，然后記錄這次時(shí)間，下一次訓(xùn)練時(shí)可以適當(dāng)延長(zhǎng)，如此反復(fù)訓(xùn)練可以有效避免患者的緊張和不安，最終使患者掌握膀胱充盈的技巧。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄患者第1次放療前及第1次放療后的飲水量和尿量。（2）膀胱充盈穩(wěn)定性：患者完成有效憋尿到放療結(jié)束，在此過(guò)程中如果患者沒(méi)有出現(xiàn)身體不適情況，則為膀胱充盈穩(wěn)定性好；如果患者出現(xiàn)緊張不安及身體脹痛等情況，則為膀胱充盈穩(wěn)定性差。（3）在放療進(jìn)行到第2～5周時(shí)觀察兩組放射性腸炎的發(fā)生情況，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)明顯腸道癥狀；1級(jí)為輕微腹瀉及輕微痙攣，或每天大便在5次以內(nèi)，或輕微直腸黏膜出血；2級(jí)為中度腹瀉或痛，每天大便多于5次，直腸黏膜過(guò)多或間接出血；3級(jí)為需外科處理的腸梗阻或出血；4級(jí)為腸壁壞死、穿孔、瘺道。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組初次放療前飲水量及結(jié)束時(shí)尿量比較 觀察組放療前飲水量少于對(duì)照組，放療結(jié)束時(shí)尿多于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組初次放療前飲水量及結(jié)束時(shí)尿量比較 ml

2.2 兩組膀胱充盈穩(wěn)定性比較 對(duì)照組膀胱充盈穩(wěn)定性好14例（63.64%），觀察組膀胱充盈穩(wěn)定性好21例（95.45%），觀察組膀胱充盈穩(wěn)定性優(yōu)于對(duì)照組（2=5.03，P＜0.05）。

2.3 兩組放射性腸炎等級(jí)比較 對(duì)照組0級(jí)14例，1級(jí)6例，2級(jí)2例；觀察組0級(jí)21例，1級(jí)1例；兩組放射性腸炎等級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.83，P＜0.05）。

3 討論

近年來(lái)，手術(shù)治療是宮頸癌患者的首選治療方式，其能夠保留部分患者的生殖功能，并緩解病情。但由于創(chuàng)傷大及切除范圍廣，術(shù)中可能損傷患者的盆腔結(jié)構(gòu)和神經(jīng)組織，引起膀胱功能障礙，增加尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)[6]。在宮頸癌早期階段，患者沒(méi)有明顯的癥狀，因此很容易漏診或誤診，患者確診時(shí)已進(jìn)入中晚期，針對(duì)此類患者，除了手術(shù)外還需配合其他治療手段，以提高患者的存活率[7]。近年來(lái)出現(xiàn)的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，除了配合手術(shù)治療及殺滅殘余癌細(xì)胞外，也是不宜手術(shù)治療的早期宮頸癌患者的主要治療方法，它能夠控制病變進(jìn)展，減少癌細(xì)胞的擴(kuò)散[8]。調(diào)強(qiáng)放療具有療效好及精準(zhǔn)性高等優(yōu)點(diǎn)，可減少周圍組織的毒副反應(yīng)，還能夠在總放療劑量不斷增加的同時(shí)，精準(zhǔn)控制局部放射劑量。然而，在某些情況下，患者需要接受大劑量放療，即使是調(diào)強(qiáng)放療，局部超過(guò)了一定閘值也可能損傷盆腔周圍的許多重要器官和組織，危及患者的正常生理功能[9]。因此，對(duì)于接受大劑量放療的患者，需要注意盆腔器官尤其是膀胱及腸道功能的保護(hù)，并進(jìn)行有效的干預(yù)管理。

有研究表明當(dāng)膀胱中的充盈物質(zhì)達(dá)到300～350 ml時(shí)，放射線V30、V40和V45在通過(guò)膀胱之后分別降低30%、38%和31%[10]，即如果在調(diào)強(qiáng)放療中，膀胱有一定的充盈度時(shí)，能夠?qū)Π螂字車M織起到保護(hù)作用。因此，患者學(xué)會(huì)膀胱充盈技巧顯得十分重要，且調(diào)強(qiáng)放療一般都是一次定位后分幾次完成，在后續(xù)的多次治療時(shí)膀胱充盈穩(wěn)定有助于提升最終治療效果。另外，膀胱充盈穩(wěn)定還可以有效減少靶區(qū)位置變化對(duì)整個(gè)治療的影響，保證治療過(guò)程中病變組織接受劑量的高度統(tǒng)一性。在進(jìn)行放療時(shí)，干預(yù)膀胱充盈的主要方式有：（1）排空膀胱后，精準(zhǔn)定時(shí)定量飲水；（2）使用膀胱容量計(jì)計(jì)算；（3）排空膀胱后，用定量0.9%氯化鈉注射液灌注膀胱；（4）膀胱灌注指導(dǎo)。

當(dāng)膀胱內(nèi)容物達(dá)到300～350 ml時(shí)膀胱就會(huì)處于充盈狀態(tài)，而人體攝入的水分中有50%左右是通過(guò)膀胱排出的，在喝水半小時(shí)后尿量會(huì)明顯增多。由此看來(lái)，假如尿量要達(dá)到300～350 ml，人體需要攝入水分為600～800 ml?；谏鲜鰯?shù)據(jù)，本研究過(guò)程中保證患者的飲水量穩(wěn)定在600～1 000 ml，以確?；颊叩陌螂啄軌蛱幱诔溆癄顟B(tài)。本研究結(jié)果顯示觀察組放療前飲水量少于對(duì)照組，但尿量多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；這說(shuō)明觀察組膀胱的充盈性更好，且充盈穩(wěn)定性方面，觀察組也明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組放射性腸炎的發(fā)生率也低于對(duì)照組（P＜0.05），這說(shuō)明觀察組患者獲得了更好的局部組織保護(hù)。

綜上所述，筆者建議在放療前進(jìn)行精準(zhǔn)定時(shí)飲水干預(yù)和膀胱充盈訓(xùn)練，這種方式相對(duì)簡(jiǎn)單，成本較低，有一定的應(yīng)用價(jià)值。