TXA雞尾酒療法在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定圍術(shù)期中的應(yīng)用

鄭存汪，楊東靕，錢吹，呂存賢

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種常見的髖部骨折，臨床常采用內(nèi)固定治療，其中近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是較為理想的髓固定方式[1-2]。研究顯示，大部分行PFNA內(nèi)固定術(shù)的患者術(shù)中失血量與其血紅蛋白值不相符，可能是由于出現(xiàn)了髖部骨折后的隱性失血[3-4]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多為超過65歲的老年群體，應(yīng)激能力和免疫功能較差，術(shù)中大量失血易加大圍術(shù)期風(fēng)險、延長康復(fù)時間，對患者的生活質(zhì)量影響較大[5]。因此，如何減少圍術(shù)期失血量、降低術(shù)后切口疼痛，一直是股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期管理研究的熱點?；诖?，本研究探討氨甲環(huán)酸（TXA）雞尾酒療法在股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定中的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2021年5月浙江省溫州市中醫(yī)院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者90例，均擇期行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組（不使用TXA）、A組（術(shù)前靜脈滴注TXA）、B組（術(shù)前靜脈滴注TXA，術(shù)中局部注射TXA雞尾酒），各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)，并結(jié)合X線片檢查，明確為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（2）年齡≥65歲，術(shù)前血小板計數(shù)、凝血功能正常，且近期未服用抗凝藥物；（3）術(shù)中均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)當(dāng)日的補(bǔ)液量≤2 000 ml；（4）自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病；（2）合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；（3）陳舊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（4）全身情況較差，對手術(shù)不耐受。A組男17例，女13例；年齡（72.5±8.5）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.54±5.19）kg/m2。B組男18例，女12例；年齡（73.3±8.1）歲；BMI（23.05±4.96）kg/m2。對照組男15例，女15例；年齡（72.8±8.3）歲；BMI（23.30±4.64）kg/m2。3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（WTCM-HKT-2019077）

1.2 方法 患者入院后立即行患肢牽引，以縮短畸形、矯正外旋；指導(dǎo)患者高蛋白飲食，維持血壓、血糖正常，并加強(qiáng)心肺功能鍛煉；評估患者手術(shù)耐受性，根據(jù)診斷情況擇期進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)X線片檢查結(jié)果，選定患肢髓內(nèi)釘規(guī)格。

術(shù)前6 h常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素抗菌消炎，采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后取仰臥位，常規(guī)方法行骨折閉合牽引復(fù)位及PFNA內(nèi)固定。對照組切皮前15min靜脈滴注100ml 0.9%氯化鈉注射液；A組切皮前15 min靜脈滴注100 ml 0.9%氯化鈉注射液+1 g TXA（廣州白云山天心制藥股份公司），術(shù)中在髓腔擴(kuò)髓完成后，將50 ml 0.9%氯化鈉注射液注入髓腔，然后將髓內(nèi)釘敲入髓腔，鎖定螺釘后安裝主釘尾帽，縫合切口前，再將50 ml 0.9%氯化鈉注射液注入切口周圍的軟組織。B組切皮前15 min靜脈滴注100 ml 0.9%氯化鈉注射液+1 g TXA，術(shù)中在髓腔擴(kuò)髓完成后，將50 ml 0.9%氯化鈉注射液+1 g TXA+0.1 mg腎上腺素（上海禾豐制藥有限）+100 mg羅哌卡因（Astra Zeneca AB）（即“TXA雞尾酒”）注入髓腔，然后將髓內(nèi)釘敲入髓腔，鎖定螺釘后安裝主釘尾帽，縫合切口前，再將50 ml“TXA雞尾酒”混合液注入切口周圍的軟組織。3組術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)止痛，預(yù)防靜脈血栓以及康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組圍術(shù)期情況、凝血功能及疼痛情況。圍術(shù)期情況包括失血、輸血及引流情況；凝血功能包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及纖維蛋白原（Fib）；采用數(shù)字評價量表（NRS）評價疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組圍術(shù)期情況比較 A、B組失血量、隱性失血量及術(shù)后引流量均明顯低于對照組（均P＜0.05）；B組總失血量、隱性失血量及術(shù)后引流量均低于A組（均P＜0.05）；3組輸血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組圍術(shù)期情況比較

2.2 3組凝血功能比較 3組術(shù)后1、3 d PT、APTT及Fib差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 3組凝血功能比較

2.3 3組術(shù)后疼痛情況比較 A、B組術(shù)后1、3 d NRS評分均低于對照組（均P＜0.05），且B組低于A組（P＜0.05）；3組術(shù)后7d NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組術(shù)后NRS評分比較 分

3 討論

高齡群體多有骨質(zhì)疏松，骨密度較低，在外力作用下，極易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折[6]。臨床主要有保守治療和手術(shù)治療兩種方式，保守治療雖然可以避免手術(shù)帶來的二次傷害，但因患者需長期臥床，極易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、骨折畸形愈合及下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。內(nèi)固定根據(jù)固定物不同可分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩種，前者以PFNA為代表。PFNA力臂短、彎矩小、防旋抗壓能力較強(qiáng)，更加符合生理負(fù)重力線以及具有更好的生物力學(xué)性能[9-10]。采用閉合復(fù)位能夠降低對骨折斷端供血破壞，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，小切口還可以降低感染風(fēng)險，減少創(chuàng)傷程度，縮短患者恢復(fù)時間[11]。但是，閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)在改善患者髖部功能、提高生活質(zhì)量的同時，伴隨的圍術(shù)期隱性失血和疼痛問題也不容忽視。

股骨轉(zhuǎn)子間手術(shù)圍術(shù)期失血量較大，為降低圍術(shù)期失血量，臨床常采用補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素和鐵劑、術(shù)中補(bǔ)充纖維蛋白止血劑、術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)和軟組織注射藥物、術(shù)后引流血回輸及纖溶抑制劑使用等[12]。其中TXA以其安全、高效、經(jīng)濟(jì)等特點被臨床廣泛應(yīng)用[13-14]。TXA臨床應(yīng)用效果與給藥次數(shù)、給藥劑量、給藥時間、復(fù)合給藥等多個因素有關(guān)，研究顯示，TXA聯(lián)合鎮(zhèn)痛雞尾酒（腎上腺素、羅哌卡因混合物）用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)中能夠明顯減少出血量，還可以有效緩解術(shù)后疼痛[15]。

本研究結(jié)果顯示B組總失血量、隱性失血量及術(shù)后引流量均明顯低于A組、對照組，且術(shù)后疼痛改善狀況也明顯優(yōu)于其他兩組。TXA雞尾酒療法明顯減少出血量，一是由于TXA直接作用于出血點，防止出血點處形成的纖維蛋白溶解，達(dá)到止血效果；二是腎上腺素可以引起血小板聚集，還可以使微小血管收縮，減少出血；三是羅哌卡因起效快、鎮(zhèn)痛時間長，還具有較好的抗炎作用，故TXA雞尾酒混合液相較于單純TXA能夠強(qiáng)化止血作用，緩解周圍組織腫脹，應(yīng)用效果良好[16]。TXA雞尾酒能夠明顯緩解術(shù)后疼痛，可能是由于股骨轉(zhuǎn)子間周圍軟組織有大量特共同感受器受體，術(shù)前及術(shù)中直接注射鎮(zhèn)痛藥物到該部位，能夠保持局部一定的藥物濃度，阻斷疼痛傳導(dǎo)[17]。另外，TXA雞尾酒對患者術(shù)后PT、APTT及Fib影響不大，表明該方法對患者術(shù)后凝血功能影響較小，不會加大下肢深靜脈血栓發(fā)生率，安全性較好[18]。

綜上所述，TXA雞尾酒療法可明顯降低高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定圍術(shù)期患者輸血量及引流量，降低術(shù)后疼痛，且對患者凝血功能影響不大，具有較好的有效性和安全性。