臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后發(fā)生暴發(fā)痛的相關(guān)影響因素分析

王磊，李世文

近年來(lái)，隨著超聲可視化技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用，周?chē)窠?jīng)阻滯得到了廣泛普及，不僅大大提高了神經(jīng)阻滯操作的準(zhǔn)確性和成功率，也減少了患者神經(jīng)損傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其中臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成為骨科患者上肢手術(shù)最常用的麻醉方式，但不少患者在臂叢神經(jīng)阻滯效果消失后，會(huì)經(jīng)歷短暫而劇烈的疼痛，文獻(xiàn)稱(chēng)之為“暴發(fā)痛”[1-3]。本研究擬探討臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后發(fā)生暴發(fā)痛的相關(guān)影響因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年1—9月浙江省舟山市中醫(yī)院手術(shù)室在臂叢神經(jīng)阻滯下行單側(cè)上肢手術(shù)的骨科患者，選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）性別不限，年齡18～70歲；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～30 kg/m2，手術(shù)時(shí)間≤4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物及有藥物依賴史者；（2）有嚴(yán)重糖尿病合并癥者；（3）有嚴(yán)重臟器功能損害者；（4）術(shù)中更改氣管插管全身麻醉，聯(lián)合其他手術(shù)部位的手術(shù)者；（5）術(shù)后送重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療者。本研究獲得舟山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[（2021）倫審第（60）號(hào)]。

1.2 麻醉方法 所有患者均滿足術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，未使用術(shù)前用藥，進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及指氧飽和度。開(kāi)通外周靜脈后，采用柯尼卡美能達(dá)SONIMAGE HS1超聲儀的高頻寬頻帶線陣探頭進(jìn)行引導(dǎo)，并完成臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[4-5]。

根據(jù)手術(shù)時(shí)間及手術(shù)部位確定具體麻醉方式及局部麻醉藥用量：前臂手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)采用肌間溝復(fù)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，兩個(gè)部位分別注射0.3%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液各20 ml，共計(jì)40 ml；前臂短小手術(shù)采用單純腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，注射0.3%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液20 ml；上臂手術(shù)采用單純肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，注射0.3%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液20 ml；如麻醉效果不佳，輔以25～100 g芬太尼；若仍不能滿足手術(shù)需要，則更改為氣管插管全身麻醉完成手術(shù)。

1.3術(shù)后鎮(zhèn)痛 患者術(shù)后醫(yī)囑開(kāi)具帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射，2次/d，連續(xù)用藥2 d，每日劑量≤80 mg。若用藥期間患者疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS評(píng)分）≥4分，予補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，肌肉注射100 mg曲馬多注射液，直至NRS評(píng)分＜4分。如果術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，即定義為發(fā)生神經(jīng)阻滯后暴發(fā)痛。

1.4 數(shù)據(jù)收集 通過(guò)查閱臨床信息管理系統(tǒng)，收集患者入院一般信息，如性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)部位（前臂和上臂）及合并癥情況等；術(shù)中麻醉方式、局部麻醉藥使用劑量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況；術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況及不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS26.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用多因素Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共篩選出患者150例，剔除13例，其中有精神疾病史3例，有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥4例，更改氣管插管全身麻醉6例；最終納入有效病例137例。其中男76例（55.5%），女61（44.5%）；年齡（47.2±11.7）歲；BMI為（24.0±2.3）kg/m2；合 并 糖尿 病32例（23.4%）；前臂手術(shù)121例（88.3%），上臂手術(shù)16例（11.7%）；手術(shù)時(shí)間（97.0±41.5）min；局部麻醉藥用量（33.1±9.5）ml。所有患者均無(wú)發(fā)生嚴(yán)重不良事件，發(fā)生神經(jīng)阻滯后暴發(fā)痛患者53例（38.7%）。

2.2 神經(jīng)阻滯后發(fā)生暴發(fā)痛危險(xiǎn)因素分析 將患者性別、年齡、BMI、糖尿病史、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間和局部麻醉藥用量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示性別為神經(jīng)阻滯后發(fā)生暴發(fā)痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 神經(jīng)阻滯后發(fā)生暴發(fā)痛危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

暴發(fā)痛最早是描述腫瘤患者控制癌痛時(shí)，在使用阿片類(lèi)藥物基礎(chǔ)上發(fā)生的短暫、劇烈的疼痛[6]。近年來(lái)，隨著外周神經(jīng)阻滯麻醉廣泛應(yīng)用，臨床上觀察到在局部麻醉藥作用消退過(guò)程中，部分患者也會(huì)經(jīng)歷短暫而劇烈的疼痛。目前尚缺乏關(guān)于神經(jīng)阻滯后暴發(fā)痛的具體定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)生機(jī)制也不清楚。暴發(fā)痛現(xiàn)象在多種外周神經(jīng)阻滯麻醉后均有報(bào)道[7-8]，本研究擬分析其發(fā)生危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，最終納入有效病例137例，暴發(fā)痛發(fā)生率38.7%，而國(guó)內(nèi)一項(xiàng)前瞻性研究顯示神經(jīng)阻滯后暴發(fā)痛發(fā)生率為80.6%[7]，這個(gè)可能與神經(jīng)阻滯類(lèi)型、術(shù)后隨訪時(shí)間及暴發(fā)痛定義不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，性別為神經(jīng)阻滯后發(fā)生暴發(fā)痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），表明女性發(fā)生神經(jīng)阻滯后暴發(fā)痛較男性明顯增加。這可能是由于女性較男性對(duì)疼痛的敏感性更高所致[9-10]，但具體機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，性別為神經(jīng)阻滯后發(fā)生暴發(fā)痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性較男性更容易發(fā)生，臨床上需要給予充分重視。