社區(qū)獲得性肺炎合并肺栓塞高齡患者的臨床特征分析

陳晶，陳慧，朱丹

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是在醫(yī)院以外出現(xiàn)的肺部炎癥，累及肺實質(zhì)，老年患者的CAP發(fā)病率及病死率非常高。肺栓塞（PE）是指肺動脈血管被栓子堵塞，而最多見的栓塞是肺血栓栓塞癥（PTE）。在臨床上，下肢深靜脈血栓成為PTE的常見來源，PE的總體發(fā)病率為5%～14%，而在老年人中這一比例可達25%。目前對于CAP合并PE患者的研究較少，對高齡患者的研究更少，本研究對CAP合并PE高齡患者的臨床特征進行分析，以提高此類患者的早期診斷率及治療效果，改善預(yù)后。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2020年12月在浙江省金華市中心醫(yī)院住院的85周歲及以上確診為CAP合并PE的患者32例，其中男14例，女18例；平均年齡（87.3±2.3）歲。選取同一時期住院的85周歲及以上確診CAP患者64例，其中男36例，女28例；平均年齡（87.4±2.9）歲。入選標(biāo)準：（1）年齡≥85周歲；（2）CAP診斷標(biāo)準參考《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（實踐版2018）》[1]；（3）PE診斷標(biāo)準參考《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[2]。排除標(biāo)準：（1）合并惡性腫瘤；（2）資料不完整患者。

1.2 方法 回顧性收集兩組患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并癥、臨床癥狀及生化指標(biāo)，生化指標(biāo)包括白細胞、嗜中性粒細胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肌鈣蛋白、腦鈉肽（BNP）、D-二聚體及氧合指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀及特征比較 CAP合并PE組胸痛、呼吸困難及咯血發(fā)生率均高于CAP組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床癥狀及特征比較

2.2 兩組合并癥比較 CAP合并PE組合并冠心病和腦卒中的比例均高于CAP組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組合并癥比較 例（%）

2.3 兩組生化指標(biāo)比較 CAP合并PE組氧合指數(shù)低于CAP組（＜0.05），見表3。

表3 兩組生化指標(biāo)比較

3 討論

急性PE的癥狀可有多種形式，但缺乏特別的規(guī)律，并且癥狀的嚴重程度可輕可重，嚴重者可致死亡；而高齡患者的肺炎可表現(xiàn)不典型，根據(jù)兩者的臨床癥狀，有時兩種疾病容易混淆。PTE屬于急性PE的病癥之一，而PTE通常由深靜脈血栓的栓子脫落造成。急性感染與靜脈血栓形成的風(fēng)險增加相關(guān)[3]，形成深靜脈血栓，其機制主要有下面幾種：血流速度出現(xiàn)改變、血管壁出現(xiàn)異常、血液的組成出現(xiàn)異常以及血液的高凝狀態(tài)。病毒、細菌等的感染可以促進微循環(huán)內(nèi)形成血栓。急性感染可引起炎癥反應(yīng)，通過內(nèi)毒素、白介素-1或腫瘤壞死因子損害內(nèi)皮層，引起組織因子的產(chǎn)生和表達，最終機體的凝血機制得以激活，致使血栓形成。由此可見，感染與PE之間存在一定的聯(lián)系。近年來，對于CAP合并PE的研究較少，本文就高齡患者CAP合并PE進行相關(guān)研究和探討。

急性PE的癥狀包括胸痛、暈厥、呼吸困難、咯血及休克等，本文通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)胸痛、呼吸困難及咯血在高齡患者CAP合并PE組與CAP組有明顯差異。這說明高齡的CAP患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難及咯血時，更應(yīng)警惕合并PE的發(fā)生。臨床上CAP合并PE患者并不多見，但在老年患者人群中多見[4]。本研究結(jié)果顯示冠心病及腦卒中高齡患者更易出現(xiàn)CAP合并PE，這與文獻[4-5]報道一致。Kelly等[6]指出腦卒中患者容易并發(fā)肺炎和PE；Zhang等[7]指出冠心病是CAP合并PE的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示CAP合并PE組氧合指數(shù)低于CAP組（P＜0.05），氧合指數(shù)下降可進一步提示患者缺氧，更有助于提示在CAP的基礎(chǔ)上合并PE。作為心肌損傷和壞死的符號—肌鈣蛋白，擁有較高的靈敏度及特異性，其水平可以作為肺炎嚴重程度的潛在指標(biāo)[8]，肌鈣蛋白越高提示越重的病情及越差的預(yù)后[9]。同時，肌鈣蛋白在急性PE中也具有重要的意義，其水平升高可作為預(yù)后的不良指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示兩組肌鈣蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能是因為納入研究的兩組患者的疾病程度大部分不嚴重，肌鈣蛋白未顯著上升。有研究提示心房顫動、D二聚體及BNP是老年CAP合并PE患者的危險因素[4，10]，該結(jié)論與本文結(jié)果不相符，可能與本文所納入樣本量較少有關(guān)，出現(xiàn)一個統(tǒng)計的偏差，后期可通過增加樣本量來確認該結(jié)論。

綜上所述，當(dāng)CAP高齡患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難及咯血癥狀，并且合并冠心病及腦卒中，需考慮是否合并PE，若氧合指數(shù)下降，可進一步提示合并PE。