家庭、學(xué)校環(huán)境與兒童肥胖

超重肥胖已成為當(dāng)下主要的疾病負(fù)擔(dān)，幾乎所有國家和地區(qū)、所有年齡段的超重肥胖率都在快速上升，尤其兒童青少年人群。1975—2016年間，全球范圍內(nèi)5～19歲兒童超重肥胖率從4%增加到18%。目前，5歲以下、5～9歲、10～19歲兒童青少年的超重肥胖率分別為5.9%、20.6%、17.3%。青少年的主要健康問題已從意外傷害轉(zhuǎn)變?yōu)榉莻魅拘月约膊橹?45%國家/地區(qū)和33%青少年)。我國全國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研結(jié)果顯示，1985—2014年間，7～18歲學(xué)生超重、肥胖檢出率年均增長值分別為0.27%～0.63%、0.10%～0.58%，2014年超重肥胖率達(dá)到19.4%，高于全球平均水平。絕大多數(shù)兒童肥胖均為單純性肥胖，受個(gè)體(遺傳、行為、生理、心理、認(rèn)知)、環(huán)境及其交互作用的影響，沒有任何一項(xiàng)單一的干預(yù)措施可以阻止日益增長的肥胖流行，成功應(yīng)對兒童肥胖的挑戰(zhàn)需要考慮致肥胖環(huán)境和生命全過程的關(guān)鍵因素。

1 致肥胖環(huán)境

致肥胖環(huán)境指導(dǎo)致高能量攝入和久坐少動(dòng)行為的環(huán)境，包括食物選擇以及身體活動(dòng)的機(jī)會(huì)，以及與食物和身體活動(dòng)相關(guān)的社會(huì)規(guī)范；涵蓋政治(貿(mào)易協(xié)議、財(cái)政、農(nóng)業(yè)政策和食物體系)、建成環(huán)境(社區(qū)食品商店/餐廳、身體活動(dòng)相關(guān)設(shè)施的地理分布)、社會(huì)規(guī)范(體重和身體形象的社會(huì)范式、兒童喂養(yǎng)習(xí)俗、更高體重群體的階層、身體活動(dòng)的社會(huì)限制)和家庭環(huán)境(家庭食品提供、家庭成員飲食行為和身體活動(dòng)習(xí)慣)等。世界衛(wèi)生組織(WHO)在《以人群為基礎(chǔ)預(yù)防兒童肥胖策略》中，首次提出了以人群為基礎(chǔ)控制兒童肥胖的綜合性策略性框架；其中在環(huán)境支持上，提及通過實(shí)施基于全人群的廣泛的政策和措施，包括法律法規(guī)、稅收和補(bǔ)貼、食品營銷等，創(chuàng)造促進(jìn)健康的食物環(huán)境和身體活動(dòng)環(huán)境。

如江西省陶瓷技能大師劉嘉鴻的作品。他的工筆花鳥畫畫風(fēng)十分嚴(yán)謹(jǐn)，可以看到清晰，有序的線條和恰到好處的色彩填充。如他筆下的牡丹，花朵碩大而嬌艷十足，花瓣重重疊疊，互相映襯;色彩瑰麗奪目、色色相融，仿若潔白的瓷板上真實(shí)地放置了幾株牡丹花；還有他畫的荷花莖高且直，獨(dú)傲不俗、亭亭玉立在萬綠叢中，風(fēng)姿卓絕且儀態(tài)萬方；他所繪制的小鳥靈動(dòng)活潑、形神兼?zhèn)?，栩栩如生。工筆花鳥畫在畫面形式的講究上也成就了它更為專業(yè)，生動(dòng)的作品風(fēng)格。

始于1978年的改革開放，激活了個(gè)體戶和私營經(jīng)濟(jì)等經(jīng)濟(jì)形態(tài)，對國有經(jīng)濟(jì)造成了極大沖擊，農(nóng)村改革全面推開，大張旗鼓搞家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，城市里出現(xiàn)個(gè)體戶承包飯店開小商店等現(xiàn)象，但由于改革時(shí)機(jī)不成熟，國企基本上是一片凍土。

一位在大學(xué)期間經(jīng)歷同學(xué)相戀的被訪者這樣敘述：“現(xiàn)在她父母還沒有反對我們，但是我也不知道畢業(yè)后面臨我的工作性質(zhì)，面臨異地戀的問題，還能堅(jiān)持多久?！?/p>

物理環(huán)境是指在家庭、學(xué)校、社區(qū)、超市、餐廳、自動(dòng)售賣機(jī)等可以獲得食物和/或身體活動(dòng)機(jī)會(huì)的環(huán)境。經(jīng)濟(jì)環(huán)境是指與身體活動(dòng)或食物相關(guān)的成本。食品的價(jià)格受到食品生產(chǎn)、加工、銷售的影響，而這些又都受到市場的支配。政策環(huán)境是指與食物選擇和身體活動(dòng)有關(guān)的規(guī)則，包括法律、法規(guī)、正式或非正式的政策、學(xué)校和家庭的規(guī)則等。社會(huì)文化環(huán)境包括態(tài)度、信念和價(jià)值觀，主要指家庭、學(xué)校、社區(qū)或社會(huì)對食物選擇和身體活動(dòng)的態(tài)度、認(rèn)知和價(jià)值觀，例如食物代表的意義、自我體型的感知等。

1.1 食物環(huán)境和身體活動(dòng)環(huán)境

食物環(huán)境是指食物從種植(養(yǎng)殖)、加工、包裝、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、銷售到消費(fèi)等食物供應(yīng)鏈各環(huán)節(jié)中，決定食物可提供性、可獲得性的物理環(huán)境和社會(huì)文化環(huán)境，如家庭食物環(huán)境、學(xué)校食物環(huán)境、社區(qū)食物環(huán)境、食物消費(fèi)環(huán)境等。對兒童而言，家庭環(huán)境、學(xué)校環(huán)境、消費(fèi)環(huán)境與食物提供的數(shù)量和質(zhì)量(營養(yǎng)性和安全性)有關(guān)，而社區(qū)環(huán)境與食物的可獲得性有關(guān)。此外，食物環(huán)境還會(huì)影響個(gè)體的食物營養(yǎng)相關(guān)知識、信念和技能，以及進(jìn)食情緒等，從而影響飲食行為和食物選擇。廣義的食物環(huán)境也包括宏觀政策環(huán)境和社會(huì)文化環(huán)境，如農(nóng)業(yè)、貿(mào)易和財(cái)稅政策、食品標(biāo)準(zhǔn)、食品和飲料配方改進(jìn)、食品和飲料銷售管理、媒體宣傳和廣告等。身體活動(dòng)環(huán)境是指與個(gè)體身體活動(dòng)密切相關(guān)的建成環(huán)境以及社會(huì)環(huán)境，主要指在一定地理空間范圍內(nèi)能夠影響個(gè)體身體活動(dòng)的城市規(guī)劃環(huán)境，包括土地利用類型、交通系統(tǒng)、建成環(huán)境設(shè)計(jì)特征等。社區(qū)建成環(huán)境包括公園、街道、操場、人行道等，這些場地能夠?yàn)閮和瘏⑴c體力活動(dòng)提供安全且低成本的運(yùn)動(dòng)環(huán)境，因此對于兒童身體活動(dòng)促進(jìn)具有重要作用。

1.2 微觀環(huán)境和宏觀環(huán)境

大量研究表明，家庭提供高營養(yǎng)密度/低能量密度健康食物(如蔬菜水果)、減少提供高糖高脂肪高能量食物(如含糖飲料、油炸食品)、家庭有運(yùn)動(dòng)/休閑的場所和設(shè)施、家庭采用鼓勵(lì)型/支持型喂養(yǎng)模式、限制兒童選擇高脂肪高糖食物以及視頻時(shí)間、父母行為示范、家庭共餐、父母支持身體活動(dòng)并與兒童共同參與等，均有利于兒童選擇健康食物、提高身體活動(dòng)水平，降低肥胖風(fēng)險(xiǎn)。但結(jié)論尚存在爭議，而且缺乏中國兒童相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 物理環(huán)境和社會(huì)環(huán)境

1999年，Swinburn提出致肥胖環(huán)境分析工具——與肥胖相關(guān)的環(huán)境分析框架(ANGELO)，用來分析對食物選擇和身體活動(dòng)存在潛在影響的環(huán)境因素。ANGELO的基本框架是一個(gè)2×2×4的網(wǎng)格，將致肥胖環(huán)境分為了兩個(gè)方面(食物環(huán)境和身體活動(dòng)環(huán)境)、兩個(gè)層次(微觀環(huán)境和宏觀環(huán)境)、四個(gè)維度(物理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政策環(huán)境、社會(huì)文化環(huán)境)。當(dāng)今大部分兒童在鼓勵(lì)體重增加的致肥胖環(huán)境中長大，ANGELO框架為研究環(huán)境對兒童超重肥胖的影響提供了有效的分析工具。

從學(xué)齡期開始，學(xué)校成為兒童飲食行為和身體活動(dòng)的另一個(gè)重要場所。學(xué)生所需能量和營養(yǎng)素的1/3是在學(xué)校環(huán)境內(nèi)攝入的，包括學(xué)生餐以及零食等競爭性食物，校園環(huán)境內(nèi)是否提供這些食物對于學(xué)生的食物選擇非常重要。另一方面，兒童行為的自主性進(jìn)一步增強(qiáng)，而且活動(dòng)范圍增加，學(xué)校、同伴、老師、社區(qū)等對行為的影響增加。學(xué)齡期亦開始進(jìn)入到了系統(tǒng)學(xué)習(xí)階段，通過健康教育等手段，可以改善兒童青少年的健康素養(yǎng)，進(jìn)而糾正之前的危險(xiǎn)行為(如不健康飲食行為和身體活動(dòng)不足等)，因此，也是預(yù)防與控制兒童肥胖的重要窗口期。

2 家庭環(huán)境與兒童肥胖

家庭是與兒童關(guān)系最密切的環(huán)境，兒童的飲食行為和身體活動(dòng)大多發(fā)生在家里或與家庭成員一起完成，家庭提供的食物/運(yùn)動(dòng)設(shè)施、家庭支出、家庭規(guī)則以及父母行為示范等對于兒童肥胖相關(guān)行為(飲食行為、身體活動(dòng))的形成與發(fā)展，乃至體重狀況產(chǎn)生較大影響，這也可以在一定程度上解釋肥胖的家庭聚集現(xiàn)象。飲食行為通常具有一定的社會(huì)屬性，尤其對于5歲以下兒童，由于模仿能力較強(qiáng)，會(huì)觀察進(jìn)食環(huán)境里的父母和其他成年人、同伴等的行為，從而影響他們的食物喜好以及飲食行為的形成及發(fā)展。此外，如父母過度的食物控制會(huì)導(dǎo)致兒童具有較少的自我控制的機(jī)會(huì)，還會(huì)擾亂兒童自身產(chǎn)生的饑餓和飽腹感的反應(yīng)，進(jìn)一步可能強(qiáng)化兒童對高脂肪高能量食物的偏好，影響兒童的能量平衡和食物攝入，且不利于兒童接受新的食物。依據(jù)ANGELO框架以及其他學(xué)者提出的家庭環(huán)境模型，與兒童肥胖相關(guān)的家庭食物環(huán)境和身體活動(dòng)環(huán)境主要包括家庭食物供應(yīng)、父母喂養(yǎng)模式、家庭飲食行為、家庭運(yùn)動(dòng)/休閑場所及設(shè)施，以及父母相關(guān)知識和技能(如烹飪技能、運(yùn)動(dòng)技能)、家庭社會(huì)人口學(xué)特征(經(jīng)濟(jì)狀況、家庭構(gòu)成、父母受教育程度、食物支出、運(yùn)動(dòng)/游戲支出)、家庭行為規(guī)則(食物規(guī)則、運(yùn)動(dòng)/休閑規(guī)則)、父母行為示范(飲食行為、運(yùn)動(dòng)/休閑行為)等(附表)。

微觀環(huán)境是指一群人為了特定的目的而聚集在一起，這個(gè)環(huán)境可以進(jìn)行飲食和(或)身體活動(dòng)，例如家庭、學(xué)校等，環(huán)境空間相對較小，但與個(gè)體較密切。宏觀環(huán)境涵蓋與肥胖有關(guān)的設(shè)施、服務(wù)、政策和態(tài)度，如各級政府部門、食品工業(yè)、社會(huì)態(tài)度、信念等，宏觀環(huán)境空間較大，在很大程度上超出了個(gè)人的影響。有些宏觀環(huán)境具有強(qiáng)大的慣性，因此很難被改變，如由于利益關(guān)系，食品企業(yè)生產(chǎn)的不健康食品沒有得到有效控制。

3 學(xué)校環(huán)境與兒童肥胖

基于1999～2016年新疆地區(qū)水資源總量和降水量數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)兩變量在0.01水平上顯著相關(guān)。據(jù)此，可通過降水序列趨勢分析及預(yù)測，為區(qū)域水資源總量變化分析及水資源合理利用提供參考。

與兒童肥胖相關(guān)的學(xué)校環(huán)境主要包括學(xué)生在校園環(huán)境內(nèi)可以獲得的食物(包括水)以及身體活動(dòng)機(jī)會(huì)，如學(xué)校供餐、運(yùn)動(dòng)相關(guān)場所及設(shè)施等；其二是學(xué)生在學(xué)校內(nèi)獲得的和食物營養(yǎng)/身體活動(dòng)有關(guān)的信息，如教育與服務(wù)(營養(yǎng)教育、體育教育、健康咨詢、體格檢查)、政策(學(xué)生營養(yǎng)改善計(jì)劃，食物、運(yùn)動(dòng)相關(guān)管理規(guī)定)、教師和學(xué)校工作人員行為示范等多方面(附表)。學(xué)校實(shí)施營養(yǎng)健康相關(guān)政策(如學(xué)校午餐計(jì)劃、學(xué)生奶計(jì)劃、營養(yǎng)不良/超重兒童干預(yù)項(xiàng)目、貧困學(xué)生補(bǔ)助等)，制定校園食品銷售管理規(guī)定(不以任何形式推銷高能量、高脂肪、高糖、高鹽的食品，包括贊助校內(nèi)活動(dòng)，食品店和自動(dòng)售賣機(jī)不銷售碳酸飲料等)、教師和工作人員定期培訓(xùn)制度、家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生補(bǔ)助制度等，學(xué)校配置相關(guān)設(shè)施與設(shè)備(如學(xué)校食堂、飲水和洗手設(shè)備、運(yùn)動(dòng)場所等)，提供相應(yīng)的營養(yǎng)與健康服務(wù)，并開展健康教育活動(dòng)(包括課程教育、實(shí)踐活動(dòng)、小菜園、宣傳海報(bào)，以及家長課堂等)，是有利于學(xué)生健康飲食行為和身體活動(dòng)的。尤其教育是學(xué)校非常重要的功能，在現(xiàn)有德智體美勞教育基礎(chǔ)上，需要增加適宜的食物營養(yǎng)教育，不僅對學(xué)生，也包括教師和學(xué)校工作人員，甚至家長、配餐企業(yè)等，而且需保證一定的教育時(shí)長(例如飲食行為的改變至少需要學(xué)時(shí)數(shù)為30～50小時(shí)/學(xué)年)，但目前我國營養(yǎng)教育未得到應(yīng)有的重視。由于學(xué)校環(huán)境是以群體為基礎(chǔ)的評價(jià)(家庭環(huán)境評價(jià)以個(gè)體為基礎(chǔ))，因此不太容易得到學(xué)校環(huán)境與兒童肥胖關(guān)系的直接證據(jù)。既往研究仍存在結(jié)論不一致、缺乏中國人群數(shù)據(jù)等問題。

4 下一步方向

4.1 現(xiàn)有證據(jù)評價(jià)

兒童肥胖已成為一個(gè)日趨嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。2008年，我國原衛(wèi)生部疾控局發(fā)布了《中國學(xué)齡兒童少年超重和肥胖預(yù)防與控制指南》(試行)，為指導(dǎo)兒童超重肥胖的預(yù)防與控制發(fā)揮了重要作用?！吨改稀吩囆芯嘟褚?0余年，兒童肥胖的流行情況、影響因素、健康危害及干預(yù)策略都有所變化，原《指南》(試行)已不能適應(yīng)現(xiàn)在的需要，因此有必要進(jìn)行證據(jù)的補(bǔ)充與分析，為《指南》的修訂提供科學(xué)依據(jù)。致肥胖環(huán)境是近10年在兒童肥胖相關(guān)指南/政策中被愈加關(guān)注的可改變因素。但是，環(huán)境對體重的影響不易獲得直接證據(jù)，作為兒童密切接觸且對兒童行為影響最大的環(huán)境因素，家庭/學(xué)校環(huán)境與兒童食物選擇、身體活動(dòng)、體重狀況的關(guān)系結(jié)論尚不一致，因此有必要按照規(guī)范的證據(jù)分析和評價(jià)程序，對家庭/學(xué)校環(huán)境與兒童肥胖的關(guān)系進(jìn)行循證研究，為家庭、學(xué)?；蚱渌嫦嚓P(guān)者提供預(yù)防與控制,兒童肥胖的科學(xué)、有效措施，為相關(guān)指南和政策的制定提供依據(jù)，為研究人員提供下一步研究線索。

4.2 證據(jù)補(bǔ)充

總體來說，關(guān)于家庭/學(xué)校環(huán)境與兒童肥胖的研究尚處于早期階段，既往多為橫斷面研究，缺乏高質(zhì)量的研究設(shè)計(jì)(如縱向隊(duì)列研究)，且缺乏中國人群(尤其兒童)數(shù)據(jù)；行為(食物選擇和身體活動(dòng))是介于環(huán)境和肥胖之間的中間變量，應(yīng)同時(shí)作為結(jié)局變量進(jìn)行考察；作為兒童的主要活動(dòng)場所，不僅是家庭和學(xué)校的內(nèi)部環(huán)境，其周邊的社區(qū)環(huán)境，以及再遠(yuǎn)一些的宏觀環(huán)境，對于兒童行為也有較大的影響，應(yīng)綜合考慮不同層次致肥胖環(huán)境以及個(gè)體因素交互作用對行為和體重的影響。以上均需補(bǔ)充相關(guān)科學(xué)證據(jù)。

說明：本文作者為《兒童肥胖預(yù)防與控制指南(2021)》修訂委員會(huì)專家組及其團(tuán)隊(duì)成員。《兒童肥胖預(yù)防與控制指南(2021)》修訂委員會(huì)是由國家衛(wèi)生健康委疾控局委托、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院牽頭成立，通過對關(guān)鍵問題進(jìn)行循證，以循證結(jié)果為依據(jù)制定推薦意見并完成《兒童肥胖預(yù)防與控制指南(2021)》的撰寫。