《理瀹駢文》外治思想在腹股溝疝氣術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用

岳青原,劉文生

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 南京 210014)

腹股溝疝是普外科常見病,是指腹腔內(nèi)的器官或組織通過腹股溝區(qū)先天或后天形成的腹壁缺損突出體表[1],表現(xiàn)為腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫物,可伴局部重墜感和慢性便秘,患者直立時腹股溝區(qū)可見一腫物,平臥時可全部回納或部分回納。該病發(fā)病率為0.1%～0.5%[2],手術(shù)是唯一治療方式,但術(shù)后存在并發(fā)癥,如疼痛、便秘、血清腫等。

中醫(yī)稱腹股溝疝為“狐疝”。小腸墜入陰囊,時上時下,平臥或用手推時腫物可縮入腹腔,站立時又墜入陰囊,如狐之出入無常,故名“狐疝”,又稱為“狐疝風(fēng)”。本病基本病機(jī)為肝郁氣滯,失于疏泄,經(jīng)脈失和。先天稟賦不足,素體虛弱,或年邁體衰,或久咳、久坐,或便秘掙力、強(qiáng)力舉重,或操勞過虛,導(dǎo)致脾胃功能減弱,肝腎虧虛,氣虛下陷,不能升提固攝而成狐疝;亦或久居濕地,或冒雨雪,或寒冬涉水,感受寒濕之邪,以致寒濕阻滯,厥陰受阻,經(jīng)脈失和,氣滯不通,發(fā)為狐疝。根據(jù)本病臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)可分為肝郁氣滯、氣虛下陷、寒濕內(nèi)盛3型。肝郁氣滯型狐疝,癥見腫塊突出,少腹及陰囊墜脹偏痛,氣滯不舒,緩急無時,伴有情緒不安,或情緒抑郁,胸悶脅脹,舌淡紅,苔薄白,脈弦,治以疏肝理氣、散結(jié)止痛,方選橘核丸加減。氣虛下陷型狐疝,腫塊因站立、勞動或咳嗽出現(xiàn),勞累時腫塊增大,休息或平臥后可縮小或回納,可伴有食少納差,面色白,神疲乏力,動則氣短,脈微或澀,治以補(bǔ)氣健脾、舉陷止痛為主,遂多用補(bǔ)中益氣湯加減。寒濕內(nèi)盛型狐疝,結(jié)塊在陰囊,腫硬而冷,少腹冷痛,痛引睪丸,喜暖畏寒,寒則加重,舌苔白膩,脈弦緊,治當(dāng)以溫經(jīng)散寒、扶陽祛濕、行氣散結(jié)為主,遂用方暖肝煎加減?！独礤壩摹分型庵委煼ɡ?、法、方、藥俱全,筆者根據(jù)書中的外治理論思想,探討綜合治療疝氣術(shù)后并發(fā)癥的更靈活多元的治療思路及方法。

1 外治機(jī)理

“窮則變,變則通”,自漢·張仲景易針灸為湯液,百代宗之。然湯液無可變,針灸亦不可通,遂創(chuàng)膏藥。《理瀹駢文·略言》云:“凡病多從外入,故醫(yī)有外治法。經(jīng)文內(nèi)取、外取并列,未嘗教人專用內(nèi)治也。若云外治不可恃,是圣言不足信矣?！盵3]1上用吐法,中用填法,下用坐法,皆便于內(nèi)治法。又云:“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥亦即內(nèi)治之藥,所異者法爾。”[3]1吳尚先認(rèn)為,內(nèi)治和外治的本質(zhì)是一樣的,皆以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為理論基礎(chǔ),皆以辨證論治為法,只是用藥方式不同而已。人是一個統(tǒng)一的整體,五臟六腑與四肢百骸通過經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系。人體臟腑在內(nèi),毛竅在外,通過全身經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相互聯(lián)系,藥物作用于肌表、局部,有效成分深入腠理,循行于經(jīng)脈,最后到達(dá)臟腑,因而產(chǎn)生效應(yīng),故曰“就病以治病,皮膚隔而毛竅通,不見臟腑恰直達(dá)臟腑也”[4]。

吳尚先認(rèn)為,不論內(nèi)治法還是外治法,追根溯源,均是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論、指導(dǎo)臨床治療的方法?！独礤壩摹啡珪灤┝嗣麝庩枴⒆R臟腑、論表里、辨寒熱、分虛實(shí)的辨證論治觀點(diǎn),這也是中醫(yī)內(nèi)治法的基本醫(yī)理。無論外治還是內(nèi)治,中藥的藥性是一樣的,內(nèi)治是中藥通過脾胃的吸收,由氣血輸送到全身,以調(diào)整全身的氣機(jī),外治則是調(diào)整局部氣機(jī),可謂“所異者,法耳”。因此,內(nèi)外治法皆有妙用,術(shù)雖不同,法理如一。吳尚先認(rèn)為,外治需要精通經(jīng)絡(luò)理論,而膏藥貼法與針灸、經(jīng)絡(luò)亦是相通,因此“并參古針灸法,以知上下左右前后之所取”,創(chuàng)立了膏藥貼敷穴位的治療方法[5-6]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,外治貼敷的作用機(jī)制為“透皮吸收”,即藥物敷貼于體表皮膚,通過水合作用、表面活性劑作用、汗腺通道、角質(zhì)層轉(zhuǎn)運(yùn)和表皮深層轉(zhuǎn)運(yùn)等途徑被機(jī)體吸收,發(fā)揮治療作用[7]。中藥透皮吸收具有獨(dú)特的優(yōu)越性,可以不經(jīng)過肝臟的首過效應(yīng),降低藥物毒素作用,還可以避免腸胃損傷,同時具有操作方便、藥效長久、療效提高等優(yōu)勢。

2 三焦分治,各展其用

腹股溝疝術(shù)后患者病在中下焦,疝氣術(shù)后腹痛屬中焦,可用炒鹽布包置于臍上,以碗覆之,腹痛即止。吳章等[8]研究發(fā)現(xiàn),中藥熱敷能有效緩解腹股溝疝術(shù)后疼痛。術(shù)后患者水腫屬下焦,可采用坐法。坐法可清瀉腎水,決下焦之瀆,使流行衛(wèi)氣以司開闔。如治療水腫病,取蔥500 g,搗碎之后,布包坐于身下;治療疝氣,將灶心土炒熱,與花椒、小茴香混合均勻,隔褲坐于身下,療效顯著。患者久病體虛,不能升提,亦可用補(bǔ)中益氣湯坐浴。疝氣術(shù)后血清腫者,則可用峻藥如芒硝、甘遂、牽牛子、輕粉之類坐熏。張新明等[9]研究發(fā)現(xiàn),芒硝、冰片外敷腹股溝區(qū)可以有效預(yù)防血清腫的發(fā)生?；颊咝g(shù)后便秘,病屬中焦,可用大黃、枳殼、陳皮炒熨,布包輪熨。牟玉華[10]認(rèn)為,中藥敷臍療法可有效促進(jìn)外科術(shù)后腸蠕動的恢復(fù),且操作簡單。李楊等[11]研究發(fā)現(xiàn),大黃散穴位貼敷神闕可促進(jìn)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后腸蠕動的恢復(fù),有效緩解腹痛、便秘。由此可見,中醫(yī)外治法目前在臨床上已有廣泛且有效的應(yīng)用。

3 用藥峻猛,氣味俱厚

經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通道,可聯(lián)系人體五臟六腑、四肢百骸、皮肉筋骨。藥物藥性由肌膚、孔竅深入腠理,由表入里,由經(jīng)入絡(luò),最終直達(dá)臟腑,發(fā)揮其治療作用?！独礤壩摹ぢ匝浴费?“外治之學(xué)……與內(nèi)治并行,而能補(bǔ)內(nèi)治之不及?！盵3]1-2峻藥猛藥大多毒性較強(qiáng),極易損傷人體臟腑,用之不當(dāng)可威脅生命,因此中醫(yī)臨床應(yīng)用時務(wù)必小心謹(jǐn)慎。使用外敷法則無須過慮,中藥外敷治療時將藥物貼敷于肌表,達(dá)到治療目的,藥性通過皮膚透入經(jīng)絡(luò),直達(dá)病灶,故可彌補(bǔ)內(nèi)治法的劣勢,充分體現(xiàn)了外治法無禁制、無窒礙、無牽制的優(yōu)勢。

《理瀹駢文》提到外治用藥其性有二。一是“膏中用藥味,必得通經(jīng)走絡(luò),開竅透骨,拔病外出之品為引”[3]4,且“外治者,氣血流通即是補(bǔ),不藥補(bǔ)亦可”。二是“膏中用藥味,必得氣味俱厚者方能得力”[3]4。因外用藥要透過局部皮膚的屏障作用,因此多選用一些藥力專厚、氣味濃烈之厚藥,才能直達(dá)病所,充分發(fā)揮治療作用?；诖?治療腹股溝疝術(shù)后疼痛,選用木香等辛香走竄之品,使氣血流通,氣行則血行,通補(bǔ)兼治,疼痛自去。在疝氣術(shù)后便秘的治療中選用冰片、丁香等通絡(luò)力猛之品;對疝氣術(shù)后漿液腫的患者,予生防己、甘遂、水蛭等打粉外敷。對于疝氣術(shù)后腹痛、腹脹、胃腸道紊亂的患者,可在原有基礎(chǔ)方藥的基礎(chǔ)上加冰片、大黃、麝香、木香等,率領(lǐng)群藥,開結(jié)行滯,直達(dá)其所,使氣血得通,百病得治。選用峻藥、厚藥,借其穿筋透骨之功,行氣發(fā)散之力,可使藥效直達(dá)病所。

4 膏主通治,統(tǒng)六經(jīng),治百病

“蓋湯主專治,分六經(jīng),用藥一病一方,日可一易,故其數(shù)精而少。膏主通治,統(tǒng)六經(jīng),用藥百病一方,月才一合,故其數(shù)廣而多?！盵3]15正如明·龔信所言,人病不外陰寒陽熱,以五積通圣治之,病無不愈。其中清陽膏治上焦風(fēng)熱,散陰膏治下焦寒濕,金仙膏治中焦脾胃郁積、寒熱不和之證,三焦表里上下可通用。仲景方藥少而精,其藥峻厲,今人用其方多減其分兩,效亦不及。然用膏則無須過慮,尊其法以為加減,即可應(yīng)變無窮。內(nèi)服方劑需要一病一方,方藥少而精,且需隔日辨證,然膏方用藥則少則數(shù)十味藥,以適應(yīng)病情變化需要,應(yīng)用簡單,使患者節(jié)約了治療時間。吳尚先推崇“膏統(tǒng)百病”,主要用于因體虛或難耐藥苦而不便內(nèi)服中藥者,又可避免因辨證失誤或峻藥不敢用或用藥不當(dāng)而致的嚴(yán)重后果。其認(rèn)為,在疾病治療的某些方面,膏方優(yōu)于湯藥,加之膏藥可兼顧多種證型,無須過分擔(dān)心用藥數(shù)量及毒性,因此提出膏方可治百病的觀點(diǎn),強(qiáng)調(diào)膏方的使用范圍廣泛,亦是治病的一種良策。

5 針?biāo)幓ネ?/h2>

吳尚先注重外治法、膏法的同時,并不排斥其他外治法?！搬樃嗷ネā笔菂巧邢人枷氲牧硪淮筇厣?其認(rèn)為二者在機(jī)制、選穴、辨證論治方面均相通。針、膏作用機(jī)制是通過刺激經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血,由表入里,由經(jīng)入絡(luò),最終直達(dá)病位,從而發(fā)揮調(diào)和陰陽、扶正祛邪的功效。外敷膏藥的選穴用穴與針灸的選穴取穴一致,五輸穴、俞募穴、原穴、絡(luò)穴、下合穴等選穴原則也與針灸選穴原則一致。辨證論治方面,首選三焦辨證,如上焦之病選膻中、大椎、曲池等穴,中焦之病選神闕、脾俞、胃俞、天樞等穴,下焦之病選命門、關(guān)元、涌泉、足三里等穴。術(shù)后腹痛、便秘病屬中焦,皆屬于胃腸病,胃腸疾病均屬腑病,腑宜通,通即是補(bǔ)。胃腸疾病病位在胃腸,臟腑屬性決定其應(yīng)以通為用,又因疝氣術(shù)后氣血虧虛,中氣不足,不能升提,手術(shù)所致的金刃傷又使局部絡(luò)脈受損、氣血瘀滯,虛實(shí)夾雜,故須通補(bǔ)兼施,外敷加針刺足三里、天樞、神闕三穴。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴,乃強(qiáng)壯要穴之一,具有調(diào)理脾胃、通腑導(dǎo)滯之效;神闕位于腹部中央,有健脾和胃、調(diào)暢氣機(jī)之功;天樞為大腸之募穴,有理氣止痛、活血散瘀之功。針膏并用,既防補(bǔ)益藥物滋膩礙胃,又防通泄藥物攻伐傷正,寓補(bǔ)于通,可增強(qiáng)胃腸蠕動,激發(fā)多種鎮(zhèn)痛物質(zhì)的分泌,有效緩解疝氣術(shù)后疼痛諸癥[12]。

6 經(jīng)典病案

患者,男,51歲,2021年4月4日因“左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊1年余”以“左側(cè)腹股溝疝”入院。入院后排除手術(shù)禁忌證,于2021年4月6日在局部麻醉下行腹股溝疝切除術(shù),術(shù)后采用沙袋加壓、止痛等對癥處理。出院3個月后患者門診就診,訴腹痛不適、輕度腹脹?？滔掳Y:腹痛腹脹、刺痛,喜溫喜按,少氣懶言,稍納差,小便清長,大便不暢,舌質(zhì)暗、苔白,脈細(xì)數(shù)。查體:下腹部軟,輕壓痛,無反跳痛,局部皮膚無紅腫破潰,腸鳴音正常。西醫(yī)診斷:術(shù)后慢性疼痛。中醫(yī)診斷:腹痛;辨證為氣虛血瘀,血瘀為標(biāo),氣虛為本。治療以補(bǔ)氣為主,以活血行氣為輔。予扶正生肌方加減外敷,方藥組成:丁香、當(dāng)歸、陳皮各20 g,茯苓、白術(shù)、黨參、黃柏、牡丹皮、枳殼、白及、肉桂、大黃各10 g,黃芪、熟地黃各15 g。取以上中藥顆粒,溫水調(diào)和,敷于肚臍部位,每次貼敷6 h。針灸足三里、天樞、神闕30 min。1周后二診,患者腹痛、腹脹明顯減輕,飲食可,二便正常。維持原方不變,繼續(xù)治療。1個月后隨訪,患者無明顯不適主訴。

按語:患者術(shù)后,血脈受損,加之先天稟賦虛弱,勞累后腎氣愈虛,氣虛無力推動血液流通,從而導(dǎo)致腑氣不通,血瘀為標(biāo),氣虛為本,表現(xiàn)為腹痛腹脹、少氣懶言。在辨證外治思想指導(dǎo)下,予扶正生肌方加減外敷。方中茯苓、白術(shù)、黃芪、黨參益氣補(bǔ)血,當(dāng)歸、熟地黃活血補(bǔ)血、消腫止痛,黃柏、牡丹皮清熱解毒、抗炎抑菌,麩炒枳殼、陳皮理氣健脾,白及止血生肌,肉桂暖脾胃、除積冷、補(bǔ)元陽、通血脈,丁香、大黃通絡(luò)止痛、開結(jié)行滯、引藥入里?；颊呓?jīng)過外敷及針刺治療,疼痛得到有效控制,既提高了生活質(zhì)量,也節(jié)約了醫(yī)療成本。

7 小結(jié)

《理瀹駢文》是吳尚先經(jīng)過長期實(shí)踐總結(jié)而成的外治專著,其中的“三焦分治”“針?biāo)幭嗤ā薄案嘀伟俨　彼枷胫档脧V大醫(yī)學(xué)工作者學(xué)習(xí)和借鑒。對于部分不能服藥或不愿服藥的患者,外治膏法是個較好的選擇。本文探討了外治思想在腹股溝疝氣術(shù)后的應(yīng)用,在具體病位、給藥方式、如何選藥等方面提供了一定的思路,但在預(yù)防疝氣術(shù)后并發(fā)癥方面研究不多?？傊?中醫(yī)工作者應(yīng)在中醫(yī)適宜技術(shù)大力推廣的背景下,將外治膏藥這一簡捷方便、性價比高、效果顯著的治療方法推而廣之。