O2O模式下多基地聯(lián)合教學(xué)在靜脈導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)中的應(yīng)用

李雅清，陳利芬*,楊玉紅,黎錦燕,周雪梅,王海英

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080；2.中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

靜脈治療是臨床最常用的治療方法之一[1]，但也伴隨著高并發(fā)癥發(fā)生率等隱患[2-3]。并發(fā)癥發(fā)生率高低與導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量密切相關(guān)[4]。靜脈治療知識(shí)、技術(shù)和工具的快速革新，導(dǎo)致護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)操作存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和持續(xù)的挑戰(zhàn)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，開展針對(duì)護(hù)士的靜脈導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)，能有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[5]。傳統(tǒng)靜脈導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)的理論講授、操作示范及模型練習(xí)均在線下開展[6]。這種形式限制了每次培訓(xùn)的人數(shù)。本研究采用基于線上線下(online and offline，O2O) 模式的多基地聯(lián)合教學(xué)，契合靜脈治療知識(shí)和技能并重的特點(diǎn)，O2O同步理論直播授課和操作示范，再聯(lián)合各地市培訓(xùn)基地開展線下操作培訓(xùn)，將傳統(tǒng)線下課堂教學(xué)與現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)深度融合[7]，充分發(fā)揮基地力量，利用有限的場(chǎng)地、時(shí)間和師資，增加培訓(xùn)人數(shù)，擴(kuò)大培訓(xùn)覆蓋率，全面提高省內(nèi)護(hù)士的靜脈導(dǎo)管維護(hù)能力?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本次研究對(duì)象來(lái)自2021年3月18日～3月21日由廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療專委會(huì)(以下簡(jiǎn)稱專委會(huì))舉辦的繼續(xù)教育項(xiàng)目“靜脈導(dǎo)管維護(hù)及管理新知識(shí)培訓(xùn)”。共納入來(lái)自于廣東省21個(gè)地市，62個(gè)區(qū)/縣，121家醫(yī)院的547名護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊(cè)護(hù)士；參與本次培訓(xùn)的理論及操作考核。排除標(biāo)準(zhǔn)：因事假、病假等原因中途退出培訓(xùn)。本次培訓(xùn)基于報(bào)名先后順序便利分組，將授課部分(理論講授及操作示范)分為線下、線上班，分別為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組在培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)和觀摩操作示范、練習(xí)操作及考核，共297名；觀察組通過(guò)線上直播學(xué)習(xí)及觀摩操作示范，至培訓(xùn)基地參加模型練習(xí)及考核，共250名。兩組護(hù)士一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組護(hù)士一般資料比較[名(%)]

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 教學(xué)形式

1.2.1.1 O2O模式下同步直播授課及操作示范 對(duì)照組采用傳統(tǒng)線下課堂。觀察組采用O2O模式，借助視頻會(huì)議軟件，線上同步線下直播，具體措施如下。培訓(xùn)前3 d，全體學(xué)員加入會(huì)議直播群，確保直播設(shè)備的安裝及網(wǎng)絡(luò)的流暢。培訓(xùn)全程，由專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)，包括課前測(cè)試直播網(wǎng)絡(luò)、麥克風(fēng)；授課時(shí)，同屏課件內(nèi)容及教師面容，全程追蹤，確保畫面高清流暢、音質(zhì)清晰。專人實(shí)時(shí)關(guān)注和解決直播群內(nèi)學(xué)員的反饋。操作示范時(shí)，由專業(yè)技術(shù)人員利用360°移動(dòng)式高清投屏儀器，將拍攝的畫面以無(wú)線傳輸?shù)男问酵降脚嘤?xùn)現(xiàn)場(chǎng)顯示屏以及線上直播群。全程利用手持穩(wěn)定器，保證拍攝畫面的穩(wěn)定和觀感的舒適。對(duì)照組觀看培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)的顯示屏，觀察組通過(guò)線上直播學(xué)習(xí)。若出現(xiàn)直播故障，如畫面卡頓、聲音不清晰等影響學(xué)習(xí)的情況，線上線下課程同步暫停，并立即處理直至恢復(fù)。

1.2.1.2 多基地聯(lián)合的線下靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作培訓(xùn) 對(duì)照組在授課現(xiàn)場(chǎng)集中進(jìn)行，觀察組分配至廣東省各地級(jí)市的靜脈治療專科護(hù)士培訓(xùn)基地?；赜蓪Ｎ瘯?huì)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)選拔，皆為三甲醫(yī)院，必須有經(jīng)過(guò)專委會(huì)統(tǒng)一培訓(xùn)的常委及以上的?？茙ь^人或有經(jīng)專委會(huì)培訓(xùn)及考核合格的靜療?？谱o(hù)士3名及以上在院內(nèi)任職，建立靜脈治療?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)，每年P(guān)ICC維護(hù)數(shù)不少于1000例。其次培訓(xùn)基地都能提供符合專委會(huì)要求的“標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)包”、模擬教學(xué)設(shè)備(專用假肢)、獨(dú)立的導(dǎo)管維護(hù)操作車、超聲機(jī)和環(huán)境。通過(guò)考核的基地共20家，分布于廣東省內(nèi)東、西、南、北、中方位的8個(gè)城市，予以頒發(fā)資格證書，并定期考察。為控制培訓(xùn)質(zhì)量，統(tǒng)一編制 “PICC維護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程”下發(fā)至各基地學(xué)習(xí)使用。

1.2.2 教學(xué)師資及內(nèi)容

1.2.2.1 同質(zhì)化的師資力量 本次培訓(xùn)由專委會(huì)主辦。專委會(huì)自 2005 年成立以來(lái)，每年舉辦靜脈治療專業(yè)學(xué)習(xí)班，有優(yōu)質(zhì)的師資儲(chǔ)備和豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。本次培訓(xùn)共有17名教師，包括由主委、來(lái)自各地級(jí)市的副主委、常委組成的專委會(huì)骨干小組成員共14名，還特邀美國(guó)靜脈治療護(hù)理專家(線上)、中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療專委會(huì)主委及廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)。其中主任護(hù)師8名，副主任護(hù)師5名，?？谱o(hù)士3名，國(guó)外專家1名。兩組培訓(xùn)老師一致。

1.2.2.2 立足?？苹A(chǔ)緊跟學(xué)術(shù)前沿的理論內(nèi)容 理論課程的大綱由專委會(huì)主委、骨干小組成員及各位授課老師反復(fù)討論：①靜脈治療專科前沿知識(shí)：“2021～2030年全球患者安全行動(dòng)計(jì)劃”背景下的靜脈治療安全、《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)》《中長(zhǎng)導(dǎo)管護(hù)理專家共識(shí)》《血管通路裝置專家共識(shí)》《輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓中國(guó)專家共識(shí)2020版》《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T 433-2013)》《2021年美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)-輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》等。②靜脈導(dǎo)管維護(hù)理論知識(shí)：靜脈導(dǎo)管相關(guān)皮膚問(wèn)題防護(hù)策略包括接觸性皮炎、機(jī)械性損傷、穿刺點(diǎn)感染及穿刺點(diǎn)滲液的癥狀觀察、預(yù)防、處理及敷貼選擇；靜脈導(dǎo)管的固定方法及沖/封管技術(shù)包括導(dǎo)管及敷貼固定原則、沖封管細(xì)則、輸液器及溶液的選擇、負(fù)壓方式復(fù)通堵塞的中心靜脈導(dǎo)管等；PICC拔管困難的分級(jí)、原因、預(yù)防及處理等。③靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理：導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防策略、靜脈炎的預(yù)防與處理、藥物滲出和外滲的防護(hù)及導(dǎo)管相關(guān)血栓的處理等。④靜脈治療?？谱o(hù)理質(zhì)量管理：循證護(hù)理在靜脈治療中的應(yīng)用和靜脈輸液質(zhì)量指標(biāo)的管理等。理論講授持續(xù)2 d，共15個(gè)學(xué)時(shí)。

1.2.2.3 統(tǒng)一操作示范內(nèi)容 操作培訓(xùn)內(nèi)容為留置針、PICC及Port維護(hù)操作，共2個(gè)學(xué)時(shí)。操作內(nèi)容為留置針、PICC和輸液港的維護(hù)，包括敷料的撕除與固定手法、穿刺口消毒、無(wú)針接頭的消毒及更換時(shí)間與順序、沖/封管手法、蝶翼針的穿刺及固定等，以及靜脈導(dǎo)管堵塞溶栓技術(shù)的操作細(xì)則。兩組觀看內(nèi)容無(wú)差異。

1.3 考核評(píng)價(jià)方法 ①O2O教學(xué)模式下的理論考核:理論試卷由專委會(huì)授課老師商定，以理論課程內(nèi)容為基礎(chǔ)。采用問(wèn)卷星，線上線下同步，限時(shí) 30 min。滿分100分，80分為及格。②多基地聯(lián)合的操作考核:對(duì)照組現(xiàn)場(chǎng)考核，統(tǒng)一分組。觀察組以就近原則分配至各基地，由專委會(huì)統(tǒng)一安排時(shí)間及考官。兩組的考核教官均來(lái)自各培訓(xùn)基地的專委會(huì)常委或靜療專科護(hù)士，至少2人同時(shí)監(jiān)考。專委會(huì)統(tǒng)一編制并在廣東省推廣的 “PICC維護(hù)技術(shù)操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”為考核依據(jù)，采用Likert 4等級(jí)評(píng)分法，滿分100分，80分為合格。理論成績(jī)合格才能參加操作考核。③滿意度調(diào)查:采用由廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)統(tǒng)一編制的量表，問(wèn)卷內(nèi)容包括授課內(nèi)容、教學(xué)計(jì)劃、教材、學(xué)習(xí)收獲等。以問(wèn)卷星形式，匿名收集護(hù)士對(duì)本次培訓(xùn)的評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)后兩組靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作成績(jī)比較 對(duì)照組操作成績(jī)?yōu)?91.6±3.2)分，觀察組操作成績(jī)?yōu)?91.1±3.9)分，培訓(xùn)后兩組靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.598,P=0.111)。

2.2 兩組理論成績(jī)比較 全體學(xué)員的理論平均分從培訓(xùn)前(62.1±9.8)分提高到培訓(xùn)后(91.7±7.4)分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組理論成績(jī)比較(分，

2.3 兩組護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的滿意度比較 見表3。

表3 兩組護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的滿意度比較 [名(%)]

3 討論

3.1 O2O模式可提高靜脈導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)的覆蓋率 隨著相關(guān)工具、藥物配置等不斷革新，靜脈治療已發(fā)展為涉及多學(xué)科、多層面的知識(shí)與技能[1]，因此實(shí)施導(dǎo)管維護(hù)的護(hù)士需經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)[8]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)靜脈治療相關(guān)?？普n程培訓(xùn)的需求量遠(yuǎn)高于其他專科[9]。但在傳統(tǒng)的線下課堂，受限于人力和物力，難以增加每次培訓(xùn)人數(shù)。且護(hù)士工作“三班倒”等特點(diǎn)導(dǎo)致其參加繼續(xù)教育的時(shí)間不穩(wěn)定、精力不足等[10]。在互聯(lián)網(wǎng)大背景下，基于O2O模式開展遠(yuǎn)程教學(xué)是必然的發(fā)展趨勢(shì)[11]。而“線上+線下”的成人護(hù)理教學(xué)能滿足不同學(xué)員的需求，是時(shí)代發(fā)展要求[12]。因此本培訓(xùn)運(yùn)用O2O模式將線上和線下課程有機(jī)結(jié)合，線下面授，線上同步直播，讓學(xué)習(xí)不受限于時(shí)間、空間、師資和物資?！熬€上+線下”課堂輻射至廣東省共21個(gè)地級(jí)市，66個(gè)區(qū)/縣的121家醫(yī)院，讓優(yōu)質(zhì)的靜療教學(xué)資源開放共享，擴(kuò)大了靜脈導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)普及的覆蓋率。培訓(xùn)后護(hù)士的理論知識(shí)水平也得到了有效提高，廣受學(xué)員好評(píng)。

3.2 多基地聯(lián)合教學(xué)適合靜脈導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)，是規(guī)范護(hù)士維護(hù)行為的保證 靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作性強(qiáng)，對(duì)護(hù)理人員的實(shí)踐技能要求高[13]。規(guī)范護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)行為是減少并發(fā)癥、延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵[14]。傳統(tǒng)的導(dǎo)管維護(hù)操作培訓(xùn)受人、物等限制，多為以點(diǎn)帶面的線下培訓(xùn)，即先培訓(xùn)少數(shù)護(hù)士，被培訓(xùn)者再回單位開展二次線下培訓(xùn)，無(wú)法保證同質(zhì)化教學(xué)。在操作示范環(huán)節(jié)，往往一人示范，學(xué)員圍觀，無(wú)法近距離清晰觀看動(dòng)作要領(lǐng)，培訓(xùn)效果不佳[15]。如何利用有限資源，在保證質(zhì)量前提下開展大規(guī)模的靜脈導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)是目前管理者們的關(guān)注焦點(diǎn)。本次培訓(xùn)通過(guò)投屏及直播技術(shù)實(shí)現(xiàn)線上線下同步教學(xué)，使全體學(xué)員都能近距離觀摩同質(zhì)化的操作示范，再由省護(hù)理學(xué)會(huì)認(rèn)定的20家培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)線下操作練習(xí)并考核。此訓(xùn)練形式充分利用了有限的資源，為各地市學(xué)員提供線下統(tǒng)一配置的操作培訓(xùn)條件，有助于提高護(hù)士靜脈導(dǎo)管維護(hù)的行為規(guī)范。多基地聯(lián)合的線上教學(xué)能實(shí)現(xiàn)教學(xué)基地的同質(zhì)化管理，提高學(xué)員的技能水平[16]。基于O2O模式的多基地聯(lián)合教學(xué)契合靜脈導(dǎo)管維護(hù)“理論和操作并重”的特點(diǎn)，提高了護(hù)士操作水平。

3.3 以同質(zhì)化的師資力量帶動(dòng)基層靜脈導(dǎo)管維護(hù)能力的提高 線上教學(xué)讓更多護(hù)士，尤其是因經(jīng)費(fèi)或人力不足等客觀因素影響外出學(xué)習(xí)的偏遠(yuǎn)地區(qū)或基層醫(yī)院的護(hù)士，有更多機(jī)會(huì)參加繼續(xù)教育[17]。本次培訓(xùn)順應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展趨勢(shì)，充分利用有限的資源，以少數(shù)教師的聚集避免大規(guī)模學(xué)員的流動(dòng)，讓培訓(xùn)不再囿于時(shí)間、地點(diǎn)、師資等限制，學(xué)員自由安排時(shí)間、就近培訓(xùn)，減少交通住宿等支出，為偏遠(yuǎn)地區(qū)或基層醫(yī)院的護(hù)士參加培訓(xùn)提供便利。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)快速傳播的特點(diǎn)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源共享，及時(shí)推廣靜脈治療的新理念、新知識(shí)、新方法，普及導(dǎo)管維護(hù)的知識(shí)與技能到基層，帶動(dòng)基層靜脈導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)的發(fā)展，保證患者輸液安全。

3.4 在靜脈導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)中的應(yīng)用有待改進(jìn) 在本次培訓(xùn)后，兩組理論成績(jī)均有明顯提高，但觀察組略低于對(duì)照組(P<0.05)。經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)完全依托線上授課無(wú)法完全取代“面對(duì)面”授課在討論和互動(dòng)過(guò)程中達(dá)到的效果[18]。一方面，老師與學(xué)員、學(xué)員與學(xué)員之間不能直接交流，產(chǎn)生情感與社交隔離感；另一方面，因監(jiān)督缺位，學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力不足，都會(huì)影響學(xué)習(xí)效果[19-20]。調(diào)查中觀察組護(hù)士對(duì)線上學(xué)習(xí)的看法也顯示,一個(gè)人學(xué)習(xí)走神(51.6%)，缺少學(xué)習(xí)氛圍感(70.5%)，不能和其他學(xué)員面對(duì)面互動(dòng)(69.5%)及有疑問(wèn)不能和老師面對(duì)面交流(81.6%)是阻礙他們學(xué)習(xí)的因素。后續(xù)改進(jìn)包括：①嚴(yán)格監(jiān)督：對(duì)每次直播課的出勤率、視頻播放率及聽課時(shí)長(zhǎng)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，督促線上班學(xué)員。②激發(fā)興趣：每次直播課后由老師發(fā)起討論題，現(xiàn)場(chǎng)和微信群同步討論及答疑，營(yíng)造線上學(xué)習(xí)氛圍。

本研究采用O2O模式，順應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展趨勢(shì)，聯(lián)合多個(gè)培訓(xùn)基地提供規(guī)范化靜脈導(dǎo)管維護(hù)環(huán)境與物資，廣泛吸收各地市、等級(jí)醫(yī)院的護(hù)士，有效提高了護(hù)士靜脈導(dǎo)管維護(hù)理論水平，規(guī)范了護(hù)士靜脈導(dǎo)管維護(hù)行為，促進(jìn)了基層靜脈導(dǎo)管維護(hù)能力的提升，也能在疫情常態(tài)化管理下，減少人員聚集，降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)其他省市開展培訓(xùn)有一定的借鑒意義。但如何完善線上班級(jí)的課堂考核機(jī)制，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)一步擴(kuò)大培訓(xùn)對(duì)基層護(hù)士的影響，還有待探討。