WS2019093)?；跔I養(yǎng)支持的加速康復(fù)外科理念在急腹癥患者中的應(yīng)用

劉俊青，郭佳華，張美紅，胡敏蝶

(中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 廣東深圳518033)

急腹癥又稱非創(chuàng)傷性急腹痛，通常是指患者盆腔、腹腔或臟器中發(fā)生病理變化，進(jìn)而引起全身反應(yīng)的綜合征，主要發(fā)病部位為腹部[1]。臨床常見疾病包括腹部外傷、急性胰腺炎、膽石癥及急性膽道感染、急性腸梗阻、急性闌尾炎等[2]。這一疾病具有變化快、病因復(fù)雜、發(fā)病突然、病情重等特點(diǎn)，通常需進(jìn)行急診手術(shù)[3-4]。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，針對急腹癥多采用腹腔鏡治療，這極大改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量[5]。目前急腹癥主要治療原則是保證生命安全，盡可能避免組織器官功能遭到破壞，主要手術(shù)操作方法包括造瘺、清除壞死組織、修護(hù)穿孔、解除梗及切除病灶等，并進(jìn)行充分引流[6]。急腹癥患者因不能正常進(jìn)食，胃腸功能未完全恢復(fù)，加之手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，極易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和營養(yǎng)不良，影響患者康復(fù)進(jìn)程[7]?？焖倏祻?fù)外科理念由丹麥學(xué)者提出，是指在患者圍術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，以減輕其應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時間，促進(jìn)康復(fù)的外科理念。該理念的核心內(nèi)容是最大限度降低因手術(shù)操作造成的機(jī)體不良應(yīng)激反應(yīng)[8]。我國黎介壽院士在2006年首次提出，初期多應(yīng)用于結(jié)直腸外科研究中，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多個外科領(lǐng)域，如婦科[9]、胃癌根治術(shù)[10]、胸外科[11]、骨外科[12]等。急腹癥患者因具有較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，且營養(yǎng)風(fēng)險較高，因此本研究以急腹癥患者為研究對象，探討基于營養(yǎng)支持的加速康復(fù)外科理念對急腹癥患者營養(yǎng)狀態(tài)、胃腸功能和生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月1日～2020年9月30日我院60例急腹癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部B超或CT、經(jīng)剖腹探查或診斷性穿刺確診的急腹癥患者；需行急診手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹部手術(shù)史；有心腦血管疾病或其他肝、腎功能不全者；重度營養(yǎng)不良者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各30例。對照組男16例、女14例，年齡22～75(53.27±4.39)歲；急性胰腺炎6例，消化道穿孔4例，急性腸梗阻5例，急性膽囊炎7例，急性闌尾炎8例。觀察組男17例、女13例，年齡22～73(53.31±4.43)歲；急性胰腺炎5例，消化道穿孔6例，急性腸梗阻7例，急性膽囊炎6例，急性闌尾炎6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)圍術(shù)期干預(yù)措施。術(shù)前對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，同時講解急腹癥相關(guān)治療及康復(fù)知識；術(shù)前留置胃管及導(dǎo)尿管，待恢復(fù)腸功能后拔除胃管，術(shù)后2～4 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)中麻醉方式為單純?nèi)?，手術(shù)方式為常規(guī)術(shù)式，常規(guī)留置引流管，進(jìn)食后拔除。術(shù)后服用阿片類藥物鎮(zhèn)痛或使用鎮(zhèn)痛泵，胃腸功能恢復(fù)后可進(jìn)食，不單獨(dú)進(jìn)行其他營養(yǎng)治療，以醫(yī)院餐廳常規(guī)營養(yǎng)套餐為主。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于營養(yǎng)支持的加速康復(fù)外科理念干預(yù)。術(shù)前進(jìn)行加速康復(fù)外科理念健康教育，采用NRS2002評分評估患者營養(yǎng)風(fēng)險狀況，具體評判標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡、疾病及營養(yǎng)狀態(tài)得分相加≥3分時有一定營養(yǎng)風(fēng)險。術(shù)前2 h指導(dǎo)患者口服500 ml 10%葡萄糖溶液或靜脈快速輸入200 ml 10%葡萄糖注射液+100 ml 50%葡萄糖注射液，糖尿病患者皮下注射4∶1胰島素。術(shù)前1 h給予患者單劑量抗生素，若手術(shù)時間超過3 h后再追加1次。導(dǎo)尿管及胃管不常規(guī)留置，若留置應(yīng)于術(shù)后應(yīng)立即拔除。術(shù)中麻醉方式為全麻+中胸段硬膜外麻醉，手術(shù)方式采取腹腔鏡等切口較小的微創(chuàng)類手術(shù)。術(shù)中控制血糖營養(yǎng)處理方式為限制性補(bǔ)液。保證患者體溫維持在36 ℃以上，可適當(dāng)調(diào)高手術(shù)室溫度，使用溫鹽水沖洗患者腹腔，同時輔助使用暖風(fēng)機(jī)、電熱毯等。引流管一般不留置，若留置需術(shù)后1～2 d拔除。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用鎮(zhèn)痛泵，口服非甾體抗炎藥或?qū)︴；曳印Ｐg(shù)后6 h可適量飲水，術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)飲食，根據(jù)患者具體情況逐漸增量，應(yīng)用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)有口服營養(yǎng)制劑、管飼等。腸外營養(yǎng)有靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖等。術(shù)后鼓勵患者下床進(jìn)行簡單活動。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，包括體重、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清總白蛋白、白蛋白、血紅蛋白。清晨患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取3 ml靜脈血進(jìn)行血清學(xué)指標(biāo)檢測。②比較兩組首次肛門排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間、胃腸蠕動恢復(fù)時間、排便恢復(fù)時間。③比較兩組生活質(zhì)量評分。采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測量量表[13]評價患者術(shù)后生活質(zhì)量，包括生理功能、情感功能、心理功能、社會功能4項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容滿分100分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括腸瘺、切口感染、切口裂開、肺部感染、尿路感染。⑤比較兩組護(hù)理滿意度。自擬量表評估護(hù)理滿意度，包括業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、健康教育，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)理滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)比較

2.2 兩組首次肛門排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間、胃腸蠕動恢復(fù)時間、排便恢復(fù)時間比較 見表2。

表2 兩組首次肛門排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間、胃腸蠕動恢復(fù)時間、排便恢復(fù)時間比較

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較(分，

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較 見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較(分，

3 討論

急腹癥患者的循環(huán)代償功能異常，發(fā)作較突然，腹痛劇烈且超過24 h不能緩解，彌漫性或局部壓痛，有時伴有反跳痛[14]。引起該疾病的病因復(fù)雜，在診斷過程中為避免誤診、漏診，臨床醫(yī)生需嚴(yán)格細(xì)致檢查，確保第一時間采取相應(yīng)治療措施，減輕患者心理、生理損傷。此外，急腹癥患者在手術(shù)前后因腸胃功能異常，免疫功能受到不同程度影響，易造成營養(yǎng)不良，因此營養(yǎng)支持對維持細(xì)胞正常代謝、促進(jìn)組織修復(fù)及器官功能恢復(fù)都具有積極意義。加速康復(fù)外科是一種可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、改善患者預(yù)后的多模式管理途徑，多數(shù)管理方案包含患者術(shù)前教育、圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后管理等，可縮短住院時間，降低治療成本，減少并發(fā)癥等[15]。臨床研究顯示，其標(biāo)準(zhǔn)化管理措施已經(jīng)相對完善，許多學(xué)科領(lǐng)域的專家學(xué)者也達(dá)成共識[16]。

3.1 改善急腹癥患者營養(yǎng)狀態(tài)及胃腸功能 本研究顯示，觀察組術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對照組(P<0.01)，首次肛門排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間、胃腸蠕動恢復(fù)時間、排便恢復(fù)時間短于對照組(P<0.01)。推測急腹癥患者因手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛刺激、炎性反應(yīng)、胃腸功能紊亂等原因，身體代謝較高，營養(yǎng)物質(zhì)被大量消耗，患者營養(yǎng)狀況較差。基于營養(yǎng)支持的加速康復(fù)外科模式在術(shù)前、術(shù)中及時為患者補(bǔ)液，術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，有效改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)。腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)胃腸激素分泌，加速腸胃蠕動，縮短胃腸功能恢復(fù)時間[17]。

3.2 提高急腹癥患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率 本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.01)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。推測基于營養(yǎng)支持的加速康復(fù)外科模式提倡患者早期鍛煉，患者長期臥床，肌肉力量明顯降低，而早期下床活動可減輕疼痛和疲乏感，緩解不良情緒，促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。此外，因放置引流管、導(dǎo)尿管、胃管等對患者產(chǎn)生不同程度刺激，胃管可增加腸壓，使吻合口破裂的風(fēng)險上升，術(shù)前不放置胃管，不僅可避免造成患者機(jī)械性損傷，減少咽喉反射引起誤吸或嘔吐，還可減輕咽喉部的異物感和腫脹感，避免患者疼痛、感染及并發(fā)癥的發(fā)生[18]。該模式減少了導(dǎo)管使用，若必須使用，術(shù)后也盡早拔除，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 提高護(hù)理滿意度 本研究觀察組護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.01)。提示基于營養(yǎng)支持的加速康復(fù)外科模式術(shù)前進(jìn)行理念教育，根據(jù)具體病情、治療措施、術(shù)后康復(fù)等情況與患者及家屬及時有效溝通，不僅提高患者配合度和治療依從性，還能緩解患者術(shù)前不良情緒，避免出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)，提高了護(hù)理滿意度。