膽囊結(jié)石患者膽囊收縮功能與術(shù)后排便功能的相關(guān)性分析

許前進(jìn)

膽囊結(jié)石是膽道系統(tǒng)的常見疾病,在我國成年人中的發(fā)病率接近5%。高脂肪飲食、高脂血癥、胃腸手術(shù)、肥胖、女性激素等各種因素的影響,可導(dǎo)致膽汁膽固醇過度飽和、膽囊收縮功能障礙、膽固醇成核異常,從而誘發(fā)膽囊結(jié)石的發(fā)生,其中膽囊收縮功能障礙被認(rèn)為是主要因素［1,2］。膽囊收縮功能障礙可導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽固醇過飽和,膽汁淤積、濃縮,從而導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶排出障礙誘發(fā)結(jié)石［3］。當(dāng)前隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石得到了廣泛的應(yīng)用,具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、利于患者術(shù)后康復(fù)等優(yōu)勢［4］。但是任何手術(shù)都是一種應(yīng)激源,且術(shù)中麻醉、創(chuàng)面滲血情況、手術(shù)時(shí)間、腹腔暴露程度等均可對胃腸功能造成影響,使胃功能排空障礙,導(dǎo)致術(shù)后排便功能障礙［5］。有研究顯示術(shù)后排便功能障礙是膽囊切除術(shù)后較為常見的并發(fā)癥,發(fā)生率接近50%,可嚴(yán)重影響患者的身心健康［6,7］。本文具體探討了膽囊結(jié)石患者膽囊收縮功能及術(shù)后排便功能的相關(guān)性,以預(yù)防術(shù)后排便功能障礙的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月～2018 年5 月在本院診治的120 例膽囊結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)指征明確,無明顯手術(shù)禁忌；年齡20～70 歲；知情同意本研究；入院前近1 個(gè)月內(nèi)未服用過影響胃腸功能的藥物；醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)、精神疾病,無法配合本研究者；合并休克等嚴(yán)重并發(fā)癥者；合并心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者；合并胰腺炎及膽總管結(jié)石者；既往行胃腸吻合等改變上消化道連續(xù)性手術(shù)者。120 例患者中,男67 例,女53 例；年齡最小28 歲,最大69 歲,平均年齡(56.29±9.42)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.19±1.83)kg/m2；平均病程(1.48±0.22)年；結(jié)石類型：單發(fā)98 例,多發(fā)22 例；合并疾病：糖尿病22 例,高血壓19 例,高脂血癥32 例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者都給予腹腔鏡膽囊切除術(shù),全身麻醉(全麻),在患者臍旁行穿孔造氣腹,氣腹壓力維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡下對膽囊周邊組織的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查,分離膽囊管、膽囊三角、膽囊動脈,將膽囊提起并切除,縫合穿刺孔。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者圍手術(shù)期指標(biāo)；對比手術(shù)前后膽囊收縮功能指標(biāo)(空腹膽囊容積、膽囊最小剩余容積、膽囊收縮指數(shù))變化情況；分析膽囊收縮功能指標(biāo)與術(shù)后排便功能障礙發(fā)生率的相關(guān)性。

1.3.1 排便功能障礙 排便功能障礙包括腹瀉、便秘,腹瀉判定標(biāo)準(zhǔn)：排水樣便或稀便,無腹痛癥狀,水樣便或稀便3 個(gè)月內(nèi)存在時(shí)間≥3 周,1 個(gè)月內(nèi)存在時(shí)間≥1 周。便秘判定標(biāo)準(zhǔn)：3 個(gè)月累計(jì)1 個(gè)月或者1 個(gè)月累計(jì)1 周以上排硬便、塊狀便,存在肛門、直腸阻塞感,需人工輔助排便,存在排便不盡感。

1.3.2 膽囊收縮功能 患者術(shù)前1 d和術(shù)后1、3 個(gè)月行肝膽B(tài) 超測定膽囊收縮功能,所有操作均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富超聲科醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P位深吸氣后屏住呼吸,提高腹內(nèi)壓,記錄膽囊的長徑、橫徑、寬徑及膽囊結(jié)石狀況,采用橢球體積公式計(jì)算出膽囊容積,并計(jì)算膽囊收縮指數(shù),膽囊收縮指數(shù)=1-(45 min 后膽囊容積/空腹膽囊容積)×100%。同時(shí)記錄空腹膽囊容積、膽囊最小剩余容積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 所有患者均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹患者。平均手術(shù)時(shí)間為(65.10±12.77)min,平均術(shù)中出血量為(32.89±10.48)ml,平均術(shù)后住院時(shí)間為(4.20±0.29)d。術(shù)后未發(fā)生膽瘺、發(fā)熱、切口感染、膽道感染等并發(fā)癥。

2.2 患者手術(shù)前后膽囊收縮功能指標(biāo)變化對比 患者術(shù)前1 d 及術(shù)后1、3 個(gè)月的空腹膽囊容積對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、3 個(gè)月,患者膽囊最小剩余容積大于術(shù)前1 d,膽囊收縮指數(shù)低于術(shù)前1 d,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 120 例患者手術(shù)前后膽囊收縮功能指標(biāo)變化對比()

表1 120 例患者手術(shù)前后膽囊收縮功能指標(biāo)變化對比()

注：與術(shù)前1 d對比,aP＜0.05

2.3 患者術(shù)后排便功能障礙發(fā)生情況 術(shù)后1 個(gè)月,患者發(fā)生腹瀉6 例,便秘6 例,排便功能障礙發(fā)生率為10.0%；術(shù)后3 個(gè)月,患者發(fā)生腹瀉4 例,便秘3 例,排便功能障礙發(fā)生率為5.8%。

2.4 相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析顯示：術(shù)后1、3 個(gè)月,空腹膽囊容積與術(shù)后排便功能障礙發(fā)生率無相關(guān)性(P＞0.05)；膽囊最小剩余容積與術(shù)后排便功能障礙發(fā)生率呈正相關(guān)性(r=0.667、0.532,P＜0.05)；膽囊收縮指數(shù)與術(shù)后排便功能障礙發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.492、-0.422,P＜0.05)。見表2。

表2 患者膽囊收縮功能與術(shù)后排便功能的相關(guān)性分析

3 討論

膽囊結(jié)石為肝膽外科的常見疾病,患者在發(fā)病早期常伴隨有非特異性的腹痛或右肋下疼痛癥狀,隨著病情的進(jìn)展,可出現(xiàn)急性胰腺炎,嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致患者死亡［8］。膽囊結(jié)石的發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為與膽汁膽固醇過飽和、膽囊運(yùn)動功能減弱、膽固醇成核過程異常等多種因素有關(guān)。既往臨床多采用開腹膽囊切除術(shù)治療該病,雖然能緩解患者臨床癥狀和體征,但創(chuàng)傷較大,患者術(shù)后恢復(fù)比較困難［9］。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)較微創(chuàng),手術(shù)成功率高,但是在術(shù)后容易出現(xiàn)排便功能障礙。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹患者,術(shù)后1、3 個(gè)月的排便功能障礙發(fā)生率為10.0%和5.8%。從機(jī)制上分析,膽囊切除術(shù)后排便改變可能與潰瘍病史、急性膽囊炎、經(jīng)腸道丟失膽汁酸、腸道菌群變化、抗生素應(yīng)用、年齡等多種因素相關(guān)［10］。并且膽囊是促膽囊收縮素的靶器官,將其切掉后血液里的促膽囊收縮素水平快速上漲,結(jié)腸中會涌入諸多膽鹽,使得胃腸道激素、神經(jīng)肌肉功能均處于異常狀態(tài),從而破壞胃腸道功能。并且膽囊切除后,腹腔內(nèi)可發(fā)生微粘連,患者內(nèi)分泌調(diào)節(jié)改變,糞便性狀也因此而變,胃腸蠕動速度變緩,胃腸缺少足夠的動力,膽囊功能不復(fù)存在,故易發(fā)生便秘［11］。

膽囊結(jié)石的成因比較多,包括膽固醇或膽紅素成分飽和、膽囊收縮功能異常等,其中膽囊收縮功能也是影響結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素之一。特別是膽囊收縮功能下降所致的膽汁淤積、濃縮、膽固醇結(jié)晶、膽固醇過飽和排出障礙,在膽囊結(jié)石形成中發(fā)揮重要作用［12］。本研究顯示患者術(shù)前1 d 及術(shù)后1、3 個(gè)月的空腹膽囊容積對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、3 個(gè)月,患者膽囊最小剩余容積大于術(shù)前1 d,膽囊收縮指數(shù)低于術(shù)前1 d,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。從機(jī)制上分析,膽囊切除后膽囊濃縮、排空功能消失,腸內(nèi)膽汁相對不足,膽汁可持續(xù)流入十二指腸,從而導(dǎo)致功能收縮功能下降。并且膽囊經(jīng)過術(shù)中牽拉、切開及取石過程黏膜的摩擦損傷,不可避免的引起術(shù)后膽囊壁水腫、增厚、僵硬,從而影響排空功能。而隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的延長,膽囊炎癥水腫對膽囊收縮運(yùn)動的影響也隨之減輕,膽囊的收縮功能逐漸恢復(fù)正常。在手術(shù)預(yù)防中,要盡量減少對腹腔的干擾,減少腹腔粘連［13］。

隨著手術(shù)技巧的熟練及手術(shù)器械的進(jìn)步,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后排便功能障礙的發(fā)生率逐漸減少,但是依然存在［14］。本研究Pearson 相關(guān)性分析顯示：膽囊最小剩余容積與術(shù)后排便功能障礙發(fā)生率呈正相關(guān)性(r=0.667、0.532,P＜0.05)；膽囊收縮指數(shù)與術(shù)后排便功能障礙發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.492、-0.422,P＜0.05),表明兩者存在相關(guān)性。不過膽囊收縮功能也受多種因素影響,B 超檢測時(shí)受到主觀判斷因素影響,包括膽囊周圍粘連、膽囊結(jié)石數(shù)目及大小、膽囊壁炎癥及病變程度等［15］。同時(shí)本研究入組病例數(shù)較少,觀察時(shí)間較短,將在后續(xù)研究中進(jìn)行深入的相關(guān)性分析。

綜上所述,腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的成功率高,但是術(shù)后排便功能障礙比較常見,與術(shù)后膽囊收縮功能有顯著相關(guān)性。