梨狀窩瘺，要想診斷“不容易”

■李 萌

半年前，小吳的脖子開(kāi)始出現(xiàn)問(wèn)題。那天小吳就覺(jué)得自己左側(cè)脖子很痛，一照鏡子，不得了了，左側(cè)脖子又紅又腫。他嚇了一跳，還以為是被蟲(chóng)子咬了，趕緊用消毒水沖洗了一遍，但脖子依舊又紅又腫又痛。

本以為忍忍就過(guò)去了，沒(méi)想到慢慢出現(xiàn)咽痛，就好像平時(shí)感冒嗓子疼一樣，特別疼，連吞口水都覺(jué)得疼。

紅腫熱痛，這是炎癥四大特征，小吳查了百度后得知。自己脖子這里又紅又腫的肯定是有炎癥了，得去藥店買消炎藥吃。所謂的消炎藥，其實(shí)是普通民眾的一個(gè)習(xí)慣稱呼而已，正式的應(yīng)該叫抗生素。既然有炎癥，很可能是細(xì)菌感染引起的，那么抗生素會(huì)有效果。吃了一天，效果不好，小吳的脖子依舊紅腫熱痛。疼痛還能忍受，但是脖子上這么大一塊紅腫，他想著第二天去醫(yī)院看看吧。

當(dāng)晚剛躺下，小吳就覺(jué)得渾身發(fā)冷，額頭燙手，一量體溫，40 攝氏度，把他嚇壞了。暈暈乎乎地下樓，打了車直奔醫(yī)院急診科。

急診科醫(yī)生看了小吳的脖子，又摸了摸，真真是紅腫熱痛，這肯定是個(gè)炎癥，而且是細(xì)菌感染引起的炎癥，也懷疑是不是被什么蟲(chóng)子咬到了。

抽了血，看到白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高了，白細(xì)胞計(jì)數(shù)14x10E9/L，這就是個(gè)細(xì)菌感染啊，醫(yī)生說(shuō)。當(dāng)晚就給用了抗生素，用了左氧氟沙星注射液，一種能殺掉大部分細(xì)菌的抗生素。

本以為幾針抗生素下去病情會(huì)有所好轉(zhuǎn)，但除了體溫降下來(lái)之外，其他的沒(méi)什么改善，咽痛、吞咽痛、脖子紅腫熱痛還是存在。

病情一直反反復(fù)復(fù)，醫(yī)生嘗試了很多方法都不見(jiàn)效。于是趕緊請(qǐng)其他醫(yī)生一起會(huì)診吧，來(lái)了很多科室，感染科、耳鼻喉科、呼吸科、藥學(xué)部、影像科，就連ICU 也請(qǐng)來(lái)了。

會(huì)診時(shí)，大家看了患者片子，聽(tīng)了管床醫(yī)生的匯報(bào)，又去床邊看了患者。

幾個(gè)會(huì)診醫(yī)師提出了自己的看法，無(wú)非是淋巴結(jié)結(jié)核、蜂窩組織炎等感染疾病。

還沒(méi)來(lái)得及證實(shí)，耳鼻喉科醫(yī)生開(kāi)口了，這個(gè)病還得我們來(lái)看啊，前幾天我們才做了一個(gè)這樣的手術(shù)，病人很可能是梨狀窩瘺啊。你看，脖子這邊反復(fù)發(fā)炎，好了又來(lái)，來(lái)了又走，好了又來(lái)，反復(fù)腫痛，靠近甲狀腺，但不是甲狀腺的問(wèn)題，片子不支持，倒是梨狀窩瘺一定要考慮。

梨狀窩瘺？眾人不解，什么叫梨狀窩瘺，沒(méi)幾個(gè)醫(yī)生認(rèn)識(shí)。即便是梨狀窩，梨狀窩在哪，也沒(méi)幾個(gè)醫(yī)生認(rèn)識(shí)。

梨狀窩瘺，就在我們咽喉附近，形狀像水果雪梨的那個(gè)凹陷頭一樣，也像酒窩一樣，所以叫作梨狀窩，左右各有一個(gè)。如果先天胚胎發(fā)育不好，本來(lái)應(yīng)該閉合的管道沒(méi)有閉合，導(dǎo)致形成瘺管，那么咽喉部的食物或者細(xì)菌就會(huì)通過(guò)這個(gè)瘺管一直蔓延到頸部皮下，局部細(xì)菌容易繁殖，造成感染，所以脖子就會(huì)反復(fù)紅腫熱痛。

絕大多數(shù)患者都是兒童起病的，少數(shù)是青年再發(fā)病。而且90%以上發(fā)病部位是左側(cè)頸部，而不是右側(cè)頸部，這和解剖位置有關(guān)系，患者正好是左側(cè)，所以符合梨狀窩瘺的特征。

梨狀窩瘺形成的內(nèi)瘺口常引起頸部反復(fù)化膿性感染，也可能累及周圍的甲狀腺組織，但它跟亞急性甲狀腺炎還是有區(qū)別的。

大家看耳鼻喉科醫(yī)生說(shuō)得胸有成竹，頓時(shí)來(lái)了興趣，要怎么樣才能確診是梨狀窩瘺呢？

耳鼻喉科醫(yī)生說(shuō)，簡(jiǎn)單啊，做個(gè)造影就行了，做下咽部造影，就能看到有完整的瘺管，那就確診無(wú)疑了。同時(shí)做個(gè)咽喉鏡，也可能看到梨狀窩瘺的內(nèi)瘺口，很多患者都是這樣確診的。

然而現(xiàn)在急不來(lái)，患者的炎癥這么明顯，頸部紅腫熱痛很厲害，估計(jì)瘺管也被炎癥組織充斥了，管道可能都看不到，得等炎癥消失后再來(lái)檢查。耳鼻喉科醫(yī)生說(shuō)，先繼續(xù)抗生素治療，同時(shí)做個(gè)皮下切開(kāi)，我看這里面都有膿腫了，不切開(kāi)排膿恐怕很難讓炎癥消散。同時(shí)再做一個(gè)穿刺化驗(yàn)，看看有沒(méi)有特殊發(fā)現(xiàn)。

梨狀窩瘺的診斷獲得壓倒性的認(rèn)同。先在B 超引導(dǎo)下穿刺抽液化驗(yàn)，抽出了一些膿液，送去化驗(yàn)，然后準(zhǔn)備行頸部膿腫切開(kāi)。小吳聽(tīng)說(shuō)要切開(kāi)有所擔(dān)憂，但醫(yī)生告訴他了，不切開(kāi)排膿，恐怕很難好。

最終小吳還是同意了，做了頸部膿腫切開(kāi)術(shù)，加強(qiáng)換藥。一邊用抗生素，一邊切開(kāi)了膿腫引流，局部感染很快就得到了控制。

終于，病情逐步好轉(zhuǎn)，頸部腫痛顯著減輕，咽痛消失，沒(méi)發(fā)熱了，復(fù)查感染指標(biāo)也下降了。

病情又趨于穩(wěn)定了。

可以去做咽部造影了，還有咽喉鏡，看看到底是不是梨狀窩瘺。

這時(shí)候患者已經(jīng)轉(zhuǎn)到耳鼻喉科來(lái)了。

耳鼻喉科醫(yī)生胸有成竹，推患者去了影像科，準(zhǔn)備做一下咽部造影。做造影要吞造影劑，這個(gè)造影劑比較安全，不傷身，在吞造影劑的時(shí)候，如果存在梨狀窩瘺，那么會(huì)有部分造影劑經(jīng)過(guò)內(nèi)瘺口而漏出來(lái)，一直流到脖子這邊。

影像科醫(yī)生目不轉(zhuǎn)睛，盯著屏幕，可愣是沒(méi)發(fā)現(xiàn)瘺管。于是讓小吳再喝一口造影劑，還是沒(méi)發(fā)現(xiàn)瘺管。又喝一杯，依然沒(méi)發(fā)現(xiàn)瘺管。

不會(huì)吧，耳鼻喉科醫(yī)生也在現(xiàn)場(chǎng)，的確沒(méi)看到瘺管啊。難道不是梨狀窩瘺？

算了，造影看不到就暫時(shí)不做了，總不能一直喝造影劑，患者也受不了。耳鼻喉科醫(yī)生說(shuō)。

回去跟主任匯報(bào)了情況，主任沉吟了一會(huì)，說(shuō)有可能炎癥沒(méi)完全消散，瘺道里面有東西堵住，所以造影看不到。咱們先做電子咽喉鏡，在直視下看能不能找到梨狀窩瘺內(nèi)瘺口。

小吳聽(tīng)說(shuō)沒(méi)發(fā)現(xiàn)瘺道，有點(diǎn)失望，該不會(huì)不是這個(gè)病吧，醫(yī)生又弄錯(cuò)了？當(dāng)天下午就安排了電子咽喉鏡，主任親自操刀。鏡子從小吳鼻孔進(jìn)入，挺近咽喉，梨狀窩就在這附近，如果有梨狀窩瘺，一定能看到有漏口。主任仔細(xì)看了一下，還真沒(méi)發(fā)現(xiàn)梨狀窩內(nèi)瘺口，但可以看到左側(cè)梨狀窩黏膜有些腫脹。嗯，這可能還是有問(wèn)題的。捏住鼻子，鼓氣！主任吩咐小吳。鼓氣，繼續(xù)鼓，憋氣，憋住。果然，小吳一鼓氣，左側(cè)梨狀窩內(nèi)瘺口就出來(lái)了。憋氣的時(shí)候，氣體沖破了內(nèi)瘺口，一覽無(wú)遺。

小吳得知正確診斷的時(shí)候淚流滿面，折騰他這么久的問(wèn)題終于水落石出了。

經(jīng)過(guò)繼續(xù)抗感染一段時(shí)間后，頸部感染得到控制，進(jìn)入了緩解期，然后才做了手術(shù)，全麻下行左側(cè)梨狀窩瘺管切除術(shù)。術(shù)中醫(yī)生進(jìn)一步判斷了瘺道的存在，直接從頸部外口這里注入美藍(lán)，美藍(lán)所到之處，就是瘺道行走的道路。

術(shù)后隨訪了2 年，小吳一切順利，再也沒(méi)有頸部紅腫熱痛發(fā)生。