針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后假性球麻痹吞咽困難的臨床療效

王從振，徐婉月，趙新新，肖洪波，楊永暉

腦卒中又稱中風(fēng)，腦卒中易誘發(fā)假性球麻痹，多與雙側(cè)皮層或皮質(zhì)延髓束的上運(yùn)動神經(jīng)元損傷有關(guān)。假性球麻痹病人可能出現(xiàn)吞咽困難、語言障礙和飲水嗆咳等臨床癥狀[1]。伴有吞咽困難的腦卒中后假性球麻痹病人可增加口腔感染、肺部感染等并發(fā)癥，增高死亡風(fēng)險，對病人生命健康造成威脅[2]。目前，臨床多采用吞咽康復(fù)療法改善病人吞咽功能，但療效一般[3]。隨著中醫(yī)藥事業(yè)快速發(fā)展，中醫(yī)針刺在腦卒中病人的治療過程發(fā)揮著重要作用[4]。有研究顯示，針刺完骨、風(fēng)池等穴位可有效改善病人咽喉部肌肉協(xié)調(diào)性，進(jìn)而影響吞咽功能[5]。本研究觀察針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后假性球麻痹吞咽困難的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2019年10月安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的腦卒中后假性球麻痹吞咽困難病人84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組。觀察組42例，男22例，女20例；年齡61～86(73.52±1.18)歲；病程19～37(28.20±1.12)d。對照組42例，男23例，女19例；年齡62～87(73.61±1.13)歲；病程20～38(28.28±1.16)d。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人或家屬均同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》(中華神經(jīng)外科學(xué)會制定)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)如頭顱CT、磁共振成像(MRI)等檢查確診；假性球麻痹吞咽困難篩查標(biāo)準(zhǔn)參照“Any Two”吞咽篩查方案[2]，即失聲、構(gòu)音障礙、咽反射異常、自主咳嗽異常、飲水后咳嗽、飲水后聲音改變6個癥狀中至少存在2個癥狀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦卒中或假性球麻痹吞咽困難篩查標(biāo)準(zhǔn)；意識清醒，無認(rèn)知能力障礙，無精神病史；能基本保持坐位和頭部平衡并配合檢查及治療；洼田飲水試驗(yàn)≥Ⅲ級；生命體征平穩(wěn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 近期接受溶栓治療；咽喉部、頸部初選潰瘍破損，或患有感染性疾病病人；合并循環(huán)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)或內(nèi)分泌疾病病人；腦干梗死病人。

1.3 治療方法 兩組均接受降血脂、抗血小板聚集、維持水電解質(zhì)和減輕顱內(nèi)壓力等常規(guī)治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組采用吞咽康復(fù)療法治療，由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)病人吞咽困難程度制定適合的訓(xùn)練方法，包括Shaker訓(xùn)練、口唇舌運(yùn)動訓(xùn)練、用力吞咽、溫度刺激、改善體位姿態(tài)吞咽及屏氣訓(xùn)練。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，由專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)病人平臥或半坐臥，深呼吸放松全身，之后選擇規(guī)格為0.3 mm×40.0 mm的不銹鋼刺針，專業(yè)醫(yī)生向喉結(jié)方向針刺完骨、風(fēng)池和翳風(fēng)穴位0.8～1.2寸，向舌根方向針刺廉泉0.8～1.2寸。針刺手法均采用平補(bǔ)平瀉，病人可能出現(xiàn)局部酸麻脹重感。若不得氣，專業(yè)醫(yī)生采用循法、刮柄法等方法進(jìn)行催氣。得氣后，專業(yè)醫(yī)生對完骨、風(fēng)池、翳風(fēng)和廉泉進(jìn)行針刺治療，留針30 min，強(qiáng)度以病人可耐受為準(zhǔn)。之后，專業(yè)醫(yī)生對病人咽后壁進(jìn)行針刺，再采用壓舌板將舌中后部壓下，使用規(guī)格為0.3 mm×75.0 mm的針快速點(diǎn)刺咽后壁10次。第1個針刺療程共10次，每日1次；間隔1周后，開始第2個針刺療程，共10次，每日1次，隔天進(jìn)行治療。兩組均連續(xù)治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①洼田飲水試驗(yàn)分為5級。Ⅰ級是可一次飲完30 mL溫開水，無咳嗆；Ⅱ級是分兩次以上飲完30 mL溫開水，無咳嗆；Ⅲ級是一次飲完30 mL溫開水但有咳嗆；Ⅳ級是分兩次以上飲完30 mL溫開水，有咳嗆；Ⅴ級為吞咽過程經(jīng)?？葐?，難以全部喝完。該量表的測量靈敏度為92%，特異度為91%。②比較兩組治療前后吞咽功能，采用澳洲皇家布里斯班醫(yī)院的吞咽功能評定表(RBHOMS)評分，RBHOMS評分由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師和言語治療師同時評定，共10分，根據(jù)吞咽功能嚴(yán)重程度分為4個等級，判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：A為1～3分，不能進(jìn)食；B為4分，可嘗試性進(jìn)食；C為5～7分，確認(rèn)可進(jìn)食；D為8～10分，可持續(xù)進(jìn)食。③比較兩組治療前后食物性狀，根據(jù)食品質(zhì)地和性狀進(jìn)行評分，共7分，1分為正常人食物性狀；2～5分為軟滑質(zhì)地食物；6分為全糊狀食物；7分為鼻胃管灌食。④比較兩組治療前后飲用液體黏稠度，共6分，1分為正常人的飲用清水；2～5分為清水+10～25 mL食用增稠劑，質(zhì)地較為黏稠；6分為鼻胃管灌食。⑤比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括誤吸、食物反流和口腔感染。

1.5 臨床療效評定 參照文獻(xiàn)[2]制定標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：吞咽功能正常，誤咽量、吞咽反射時間和口腔增加時間均基本正常；顯效：吞咽功能基本正常，誤咽量<20%，吞咽反射時間<5 s，口腔增加時間<5 s；有效：吞咽功能有所好轉(zhuǎn)，無法正常進(jìn)食，誤咽量20%～30%，吞咽反射時間5～10 s，口腔增加時間5～10 s；無效：吞咽功能無明顯好轉(zhuǎn)或惡化，誤咽量>30%，吞咽反射時間>10 s，口腔增加時間>10 s?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率95.24%，高于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組吞咽情況比較 治療前，兩組RBHOMS、食物性狀、液體黏稠度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組RBHOMS評分高于對照組，食物性狀和液體黏稠度評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率19.05%，低于對照組的4.76%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例(%)

單位：分

3 討 論

腦卒中后假性球麻痹易引起病人舌咽神經(jīng)異常，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽困難、語言障礙等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。伴吞咽困難的假性球麻痹病人語言障礙和吞咽功能障礙更嚴(yán)重，常因飲水嗆咳、食物誤吸等因素造成口腔感染、肺部感染等，嚴(yán)重者因呼吸道阻塞導(dǎo)致窒息，進(jìn)而威脅生命安全[6]。腦卒中后吞咽障礙在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“中風(fēng)”“喉痹”“噎隔”等范疇。本病病機(jī)為竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，關(guān)竅閉阻。腦神失用，所主的功能活動失去支配，出現(xiàn)咽喉部諸癥。本病病位標(biāo)在舌竅，本在腦。心開竅于舌；元神之府在腦，舌竅機(jī)能能否正常發(fā)揮有賴于舌機(jī)功能是否正常。本病治療與心經(jīng)、膽經(jīng)、三焦經(jīng)、任脈關(guān)系密切。風(fēng)池與翳風(fēng)相配可加強(qiáng)疏風(fēng)通絡(luò)，發(fā)揮通達(dá)關(guān)竅的作用；廉泉可通關(guān)利竅，近部取之；完骨疏導(dǎo)水液。上述穴位配伍發(fā)揮疏通關(guān)竅、醒腦調(diào)神的功效。基于此，本研究觀察針刺聯(lián)合吞咽康復(fù)療法治療腦卒中后假性球麻痹吞咽困難的臨床療效。

翳風(fēng)穴為手足少陽之會可調(diào)理三焦氣機(jī)，是臨床疏風(fēng)降逆、行氣開竅之要穴，向喉結(jié)方向深刺翳風(fēng)穴可使氣達(dá)病所，開郁息風(fēng)、通關(guān)利竅。從西醫(yī)角度分析，局部深刺翳風(fēng)穴，可通過刺激舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維，進(jìn)行興奮傳遞，重新建立被破壞的神經(jīng)反射弧，激發(fā)大腦其他腦組織的代償功能，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。翳風(fēng)穴屬手少陽三焦經(jīng)，針刺翳風(fēng)穴可發(fā)揮疏風(fēng)通絡(luò)的作用。由于其下分布耳面舌的多處神經(jīng)，因此針刺該穴具有營養(yǎng)該部位神經(jīng)、血管的作用。風(fēng)池穴屬足少陽膽經(jīng)，具有息風(fēng)通絡(luò)、疏風(fēng)解表、通達(dá)關(guān)竅的作用。向喉結(jié)深刺該穴具有改善腦部供血、醒腦利咽的作用。完骨穴位于耳后乳突后下方凹陷處，為足少陽膽經(jīng)上的腧穴，是足太陽與足少陽經(jīng)之交會穴，足太陽膀腕經(jīng)入絡(luò)腦。針刺可加強(qiáng)通咽利喉的功效，還可開竅醒神。本研究觀察組腦卒中后假性球麻痹吞咽困難病人接受針刺配合吞咽康復(fù)療法治療，治療總有效率和RBHOMS評分均高于對照組；觀察組食物性狀和液體黏稠度評分均低于對照組。分析原因，吞咽康復(fù)療法主要通過Shaker訓(xùn)練、口唇舌運(yùn)動訓(xùn)練等刺激病人口腔及咽喉部肌肉，從而促進(jìn)肌肉群在神經(jīng)調(diào)節(jié)中有意識地改善咽喉部運(yùn)動功能[7-8]。吞咽康復(fù)療法可有效預(yù)防呼吸道并發(fā)癥，縮短病人恢復(fù)時間，降低病殘率[9]。相關(guān)研究顯示，中風(fēng)后假性球麻痹吞咽病人吞咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)等普遍處于癱瘓狀態(tài)，從而導(dǎo)致其舌肌、軟腭和咽喉等運(yùn)動不佳[10]。針刺是治療假性球麻痹吞咽困難的一種方法，通過刺激病人頭項(xiàng)咽喉部的特定穴位，發(fā)揮開竅醒腦、祛風(fēng)利咽的功效[11]。完骨可疏導(dǎo)水液；風(fēng)池和翳風(fēng)可益氣調(diào)神；廉泉可收引陰液。針刺完骨、風(fēng)池、翳風(fēng)和廉泉等穴位，可刺激穴位附近的吞咽、三叉、迷走和脊神經(jīng)，促進(jìn)病人神經(jīng)代償能力，從而改善咽喉部肌肉協(xié)調(diào)性和收縮性。針刺不僅能有效改善病人腦部病變區(qū)的血流和血液供應(yīng)，還能阻止腦細(xì)胞凋亡，促進(jìn)病變區(qū)建立新的側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而有利于運(yùn)動神經(jīng)元功能調(diào)節(jié)和恢復(fù)。廉泉是治療吞咽困難的常用針刺穴位，針刺廉泉可有效刺激病人咽部縮肌、莖突咽肌和周圍神經(jīng)，改善腦卒中病人咽肌運(yùn)動和感覺遲緩程度，進(jìn)而增加病人咽部收縮肌力和幅度，有利于吞咽動作的完成[5]。針刺不僅有利于病人腦組織及神經(jīng)的調(diào)節(jié)和復(fù)蘇，還可通過刺激神經(jīng)細(xì)胞再生，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下通路，調(diào)整吞咽中樞，改善病人吞咽反射能力，并調(diào)整舌咽反射閾值，有利于與吞咽相關(guān)肌肉在神經(jīng)協(xié)調(diào)控制下進(jìn)行有意識的自主運(yùn)動，進(jìn)而促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[1，12-13]。因此，針刺與吞咽康復(fù)療法的聯(lián)合治療，不僅可鍛煉病人吞咽部運(yùn)動功能，同時可促進(jìn)運(yùn)動神經(jīng)元功能恢復(fù)，進(jìn)而有利于改善病人吞咽功能。

綜上所述，針刺聯(lián)合吞咽康復(fù)療法治療腦卒中后假性球麻痹吞咽困難療效較好，可有效提高病人吞咽功能。