蘇州某社區(qū)單純高血壓與高血壓合并糖尿病病人靶器官損害程度分析

張麗麗，張加生，李 科

隨著我國居民生活方式和飲食習(xí)慣改變，高血壓、糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題。2015年《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》顯示，2012年18歲及以上高血壓發(fā)病率為25.2%，低于44歲的10.6%，45～59歲為35.7%，60歲及以上高達(dá)58.9%；18歲及以上糖尿病發(fā)病率為9.7%，較2002年增加了5.5%[1]。以往研究顯示，高血壓合并糖尿病后發(fā)生靶器官損害嚴(yán)重，產(chǎn)生協(xié)同損害的作用[2-4]。本研究對(duì)蘇州某社區(qū)慢性病病人進(jìn)行調(diào)查，分析高血壓合并糖尿病病人靶器官損害程度及其影響因素，為基層心腦血管慢性病防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入蘇州某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓糖尿病病人1 941例，其中男805例，女1 136例，年齡28～99(65.91±9.12)歲。基于分層調(diào)查原則，對(duì)社區(qū)7個(gè)居委會(huì)進(jìn)行抽樣。根據(jù)病人是否合并糖尿病分為高血壓組(1 548例)和高血壓合并糖尿病組(393例)。

1.2 資料收集 基線資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙、血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)。

1.3 相關(guān)定義 ①高血壓診斷參照《中國高血壓防治指南(2010年版)》[5]，糖尿病診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]。②BMI<18.50 kg/m2為偏瘦，18.50～23.99 kg/m2為正常，24.00～27.99 kg/m2為超重，≥28.00 kg/m2為肥胖。③尿微量白蛋白(UmAlb)和尿肌酐(UCr)比值(UACR)采用速率散射比濁法及肌氨酸氧化酶法測定，UACR<30 mg/g定義為正常組，UACR≥30 mg/g定義為異常組。④眼底動(dòng)脈參照第八版《內(nèi)科學(xué)》Keith-Wagener眼底分級(jí)法，將眼底正常和Ⅰ級(jí)定義為正常組，Ⅱ～Ⅳ級(jí)定義為異常組。⑤頸動(dòng)脈硬化參照《中國健康體檢人群頸動(dòng)脈超聲檢查規(guī)范(2015年版)》[7]，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)<1.0 mm為正常，IMT 1.0～1.5 mm為增厚，IMT>1.5 mm為斑塊形成；IMT≤1.5 mm定義為無斑塊，IMT>1.5 mm定義為斑塊形成。⑥常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖：參照第八版《診斷學(xué)》心電圖，分為正常或大致正常。左室肥大：V5或V6的R波>2.5 mV；V5的R波+V1的S波>4.0 mV(男性)或>3.5 mV(女性)，滿足其中1條即可診斷。心肌缺血：心電圖中相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型壓低≥0.05 mV；心律失常：頻發(fā)期前收縮(每份心電圖超過3個(gè)期前收縮)；心房顫動(dòng)；左束支傳導(dǎo)阻滯；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(滿足其中1條即可)。心電圖正?；虼笾抡６x為心電圖正常組，左室肥大、心肌缺血、心律失常定義為心電圖異常組。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、TC、TG、LDL-C和HDL-C水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 高血壓合并糖尿病的多因素Logistic回歸分析 以高血壓病人是否合并糖尿病為因變量(0=否，1=是)，以性別、年齡、BMI、LDL-C、HDL-C、TC、TG、吸煙為自變量，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示：年齡為高血壓合并糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且年齡越大危險(xiǎn)程度越高；HDL-C為高血壓合并糖尿病的保護(hù)因素。詳見表2。

表2 高血壓合并糖尿病影響因素的Logistic回歸分析

2.3 兩組靶器官損害程度比較 高血壓合并糖尿病組眼底異常、UACR異常、頸動(dòng)脈斑塊比例高于單純高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。眼底異常、UACR異常、頸動(dòng)脈斑塊檢出風(fēng)險(xiǎn)(OR)值分別為1.347，1.919，1.611。詳見表4。

表3 兩組靶器官損害程度比較 單位：例(%)

表4 靶器官損害影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

高血壓、糖尿病為常見的慢性非傳染性疾病，已成為威脅人們健康的重要疾病，發(fā)病率呈升高趨勢[8-9]。既往研究顯示，約1/3的高血壓病人最終發(fā)展為糖尿病[10]。本研究結(jié)果顯示出相似的趨勢，高血壓合并糖尿病病人約占25.39%。高血壓合并糖尿病極易發(fā)生微血管、大血管并發(fā)癥，加速靶器官損害，進(jìn)而增加病死率[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組年齡、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。年齡為高血壓和糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，年齡是高血壓合并糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著年齡增長，高血壓合并糖尿病患病率更高，65～74歲年齡段占比達(dá)45.0%。分析原因，隨著年齡增長，胰島β細(xì)胞功能紊亂及胰島素抵抗改變[13]。本研究結(jié)果顯示，HDL-C為高血壓合并糖尿病的保護(hù)因素。HDL-C是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，可清除血液和細(xì)胞中過多的膽固醇及LDL-C，與劉湘琳等[14]研究結(jié)果一致。

高血壓合并糖尿病的主要危險(xiǎn)因素并非簡單相加，產(chǎn)生的是協(xié)同損害作用[15]。周鋼等[16]研究顯示，高血壓合并糖尿病組動(dòng)靜脈比值、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血管阻力指數(shù)高于高血壓組；舒張末期血流速度低于高血壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，與高血壓組比較，高血壓合并糖尿病組患眼底異常OR值為1.347；眼底異常占比為58.3%，高于單純高血壓組的50.9%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。提示病人受高血壓和血壓波動(dòng)影響，高血糖引起微小血管損傷，導(dǎo)致高血壓合并糖尿病病人眼底病變程度嚴(yán)重。

UACR綜合了UmAlb和UCr的指標(biāo)信息，較好地反映早期腎臟損害程度。段玉雯[17]研究顯示，高血壓合并糖尿病組尿微量白蛋白陽性檢出率、UACR及UACR陽性率均高于單純高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。本研究結(jié)果顯示，高血壓合并糖尿病組UACR異常OR值為1.919；兩組UACR異常占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。高血壓合并糖尿病病人腎臟腎小球?yàn)V過率增加，基底膜彌漫性增厚，基質(zhì)增生及腎小管硬化等功能、結(jié)構(gòu)改變，這種改變進(jìn)一步升高血壓，形成惡性循環(huán)，因此，高血壓合并糖尿病對(duì)腎臟的損害明顯大于單純高血壓。

高血壓和糖尿病是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。糖尿病不僅促進(jìn)微小血管病變，同時(shí)對(duì)大血管危害嚴(yán)重。有研究顯示，糖尿病病人發(fā)生血管病變危險(xiǎn)程度是正常人群的2倍，當(dāng)合并高血壓時(shí)，危險(xiǎn)程度高達(dá)4倍，高血壓和糖尿病在促進(jìn)動(dòng)脈硬化進(jìn)展過程中發(fā)揮協(xié)同作用[18]。王顯利等[19]研究顯示，高血壓組、糖尿病組、高血壓合并糖尿病組頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度異常檢出率高于正常組(P<0.01)。高血壓合并糖尿病組頸動(dòng)脈斑塊OR值為1.611；頸動(dòng)脈斑塊占比為59.3%，高于高血壓組的47.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。提示糖尿病可能加速高血壓病人頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化形成、發(fā)展。

高血壓、糖尿病是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要因素，病變基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化。眼底動(dòng)脈、腎臟、頸動(dòng)脈靶器官損害，早期均始于血管內(nèi)皮功能損害。血管內(nèi)皮是動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈粥樣硬化的一道防線。高血壓合并糖尿病協(xié)同存在明顯加速內(nèi)皮細(xì)胞損害，成為臨床各種并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵[20]。高血壓、糖尿病導(dǎo)致內(nèi)皮功能損害與氧化應(yīng)激引起血管產(chǎn)生的氧自由基增多、蓄積，炎癥物質(zhì)浸潤有關(guān)，上述物質(zhì)協(xié)同加速血管內(nèi)皮功能損傷進(jìn)程[21]。

本研究兩組心電圖異常比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是納入研究的心電圖檢查手段無特異性有關(guān)。由于受到研究條件限制，社區(qū)慢性病靶器官篩查，需要經(jīng)濟(jì)、簡單、便于實(shí)施的檢查手段，本研究采用心電圖評(píng)估心臟損害；若選擇心臟超聲、心臟CT血管造影或冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估心臟靶器官損害可能得到差異性結(jié)果，但這些評(píng)估手段對(duì)技術(shù)要求較高，同時(shí)費(fèi)用昂貴，不適合在基層社區(qū)篩查。提示基層社區(qū)心電圖評(píng)估有無心臟靶器官損害及嚴(yán)重程度具有局限性。

綜上所述，與高血壓病人相比，高血壓合并糖尿病病人靶器官損害程度嚴(yán)重；高血壓、糖尿病協(xié)同存在加速內(nèi)皮細(xì)胞損害，成為臨床各種并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。社區(qū)慢性病防治中，應(yīng)重視多種慢性病合并病人的防治及靶器官損害的篩查，同時(shí)加強(qiáng)慢性病及其并發(fā)癥的相關(guān)健康教育，改善病人生存質(zhì)量，降低病死率。