心臟康復(fù)模式對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋病人術(shù)后心肺儲(chǔ)備功能的影響

耿俊義，霍仙娜，郭 琳

冠心病是全球范圍內(nèi)的常見疾病和高發(fā)疾病，嚴(yán)重威脅人類健康。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口進(jìn)入老齡化和人均壽命整體延長(zhǎng)，冠心病病人日益增多，已成為影響我國(guó)公共衛(wèi)生的突出問(wèn)題，未來(lái)20年，冠心病可能成為我國(guó)居民的首要死因[1]。臨床治療嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變通常選擇手術(shù)治療，其中冠狀動(dòng)脈搭橋能有效改善病人心肌供血，緩解心絞痛等癥狀，是目前治療冠心病的有效手段之一；若想獲得長(zhǎng)期良好的心功能和運(yùn)動(dòng)耐量，不僅依靠手術(shù)治療，還需在術(shù)后給予積極有效的心臟康復(fù)治療[2]。相關(guān)研究顯示，術(shù)后有效的康復(fù)方案可提高冠狀動(dòng)脈血流和心儲(chǔ)量[3]。目前，康復(fù)治療方法多樣，療效報(bào)道不一，未形成規(guī)范和統(tǒng)一的心臟康復(fù)方案。本研究總結(jié)既往國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究和工作經(jīng)驗(yàn)，改良出一套心臟康復(fù)模式，選取76例擇期冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人為研究對(duì)象，分析其對(duì)術(shù)后心肺儲(chǔ)備功能等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～79歲；家屬簽署知情同意書；冠狀動(dòng)脈造影提示有冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)指證，心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；首次行開胸手術(shù)；能配合各項(xiàng)治療和護(hù)理，完成3個(gè)月隨訪等[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失；合并認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重心理疾病、精神疾病；合并惡性腫瘤；急診手術(shù)；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟等疾??；合并胸外傷；術(shù)中突發(fā)心搏驟停、出血量過(guò)多；術(shù)中更換二尖瓣或主動(dòng)脈等[5-6]。

1.2 一般資料 選取2018年3月—2020年1月我院收治的擇期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的冠心病病人76例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組38例，男21例，女17例；年齡(62.12±10.12)歲；體質(zhì)指數(shù)(23.21±2.17)kg/m2；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)7例。對(duì)照組38例，男20例，女18例；年齡(63.01±6.23)歲；體質(zhì)指數(shù)(23.30±2.07)kg/m2；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)6例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 行常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)。包括術(shù)前對(duì)癥干預(yù)，提高病人機(jī)體耐手術(shù)性，行常規(guī)健康教育，介紹手術(shù)流程，協(xié)助病人完成各項(xiàng)檢查，指導(dǎo)病人增加四肢活動(dòng)量；術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)心包壓塞，確保引流通暢，指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，盡早停用呼吸機(jī)，體征穩(wěn)定后采取半臥位，進(jìn)行床上肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，結(jié)合肺部理療等康復(fù)治療，之后酌情指導(dǎo)病人早期下床活動(dòng)。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合心臟康復(fù)方案。訓(xùn)練原則：以病人可耐受程度為準(zhǔn)，期間監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓等指標(biāo)評(píng)估耐受性；由少至多，循序漸進(jìn)；出院后所有運(yùn)動(dòng)初始強(qiáng)度以50%為佳，最大不超過(guò)85%，每周復(fù)查了解病人運(yùn)動(dòng)耐受情況，給予5%梯度調(diào)整；醫(yī)務(wù)人員或家屬觀察病人運(yùn)動(dòng)情況，出現(xiàn)頭暈多汗、面色蒼白或出現(xiàn)其他異常體征時(shí)立即停止運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)后降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。心臟康復(fù)方案詳見表1。

表1 心臟康復(fù)方案

1.4 觀察指標(biāo) 記錄干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月病人心肺儲(chǔ)備功能指標(biāo)。心功能指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)；肺功能指標(biāo)包括用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、一秒率[第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)]。評(píng)估干預(yù)前后兩組運(yùn)動(dòng)耐力：6 min步行距離(6 min walk distance，6MWD)、無(wú)氧氣閥通氣峰值攝氧量(VO2max)和氧通氣等量(ventilatory equivalents for oxygen，VE/VO2)。采用西雅圖心絞痛生活質(zhì)量量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)評(píng)估生活質(zhì)量，共19個(gè)條目，5個(gè)維度，換算為標(biāo)準(zhǔn)積分：標(biāo)準(zhǔn)積分=(實(shí)際得分-該條目最低分)/(該條目最高分-該條目最低分)×100，分值越高提示病人機(jī)體功能越好，生活質(zhì)量越高[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后心肺儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組心肺儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月，兩組LVEF、FVC、FEV1/FVC較干預(yù)前均提高，且觀察組高于對(duì)照組；兩組LVEDD較干預(yù)前均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組干預(yù)前后心肺儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較(±s)

(續(xù)表)

表3 心肺儲(chǔ)備功能指標(biāo)重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果

2.2 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力比較 干預(yù)后，兩組6MWD、VO2max、VE/VO2較干預(yù)前均提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力比較(±s)

2.3 兩組干預(yù)前后SAQ各維度評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組SAQ各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組SAQ各維度評(píng)分較干預(yù)前均提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組干預(yù)前后SAQ各維度評(píng)分比較(±s) 單位：分

3 討 論

LVEF、LVEDD是臨床常用的心功能評(píng)估指標(biāo)；LVEF正常范圍為50%～70%，可反映心臟每次搏動(dòng)的射出血量與左室舒張末期容積的百分比，LVEF<50%提示心功能下降，回至心臟的部分血量未有效泵出；LVEDD反映左心室容量負(fù)荷程度。本研究中兩組干預(yù)前LVEF偏低，部分病人LVEDD偏高，說(shuō)明病人已存在心功能降低。FVC、FEV1/FVC是常用的評(píng)估肺功能指標(biāo)，本研究中兩組干預(yù)前兩項(xiàng)指標(biāo)偏低，提示肺功能受損。干預(yù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月，兩組LVEF、FVC、FEV1/FVC均提高，且觀察組高于對(duì)照組；兩組LVEDD均下降，且觀察組低于對(duì)照組。提示心臟康復(fù)模式可進(jìn)一步提高冠狀動(dòng)脈搭橋病人術(shù)后心肺儲(chǔ)備功能。相關(guān)研究顯示，心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指導(dǎo)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心肺功能產(chǎn)生良性作用，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能[8-9]；心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可準(zhǔn)確評(píng)估心肺功能，協(xié)助醫(yī)師定期調(diào)整病人運(yùn)動(dòng)處方，用于冠狀動(dòng)脈狹窄、堵塞、供血不足和缺氧缺血耐受力較低的冠心病病人的治療，可保護(hù)心肺功能，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的不良事件[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組6MWD、VO2max、VE/VO2均提高，且觀察組高于對(duì)照組。VO2max、VE/VO2是常用的心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)，其中VO2max是評(píng)定有氧運(yùn)動(dòng)耐力的常用指標(biāo)，有氧運(yùn)動(dòng)耐力即人體運(yùn)動(dòng)最大強(qiáng)度時(shí)機(jī)體無(wú)力繼續(xù)支撐接下來(lái)的運(yùn)動(dòng)量，攝入氧氣含量反映人體進(jìn)行高水平有氧運(yùn)動(dòng)的能力；VE/VO2與VO2max共同反映人體心肺儲(chǔ)備功能[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前均存在運(yùn)動(dòng)耐量低下，與病人心肺儲(chǔ)備功能下降有關(guān)。干預(yù)期間，觀察組采用心臟康復(fù)模式，干預(yù)后VO2max、VE/VO2均改善，且優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明心臟康復(fù)模式可進(jìn)一步提高病人有氧運(yùn)動(dòng)耐受力；本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組6MWD較對(duì)照組延長(zhǎng)，提示病人運(yùn)動(dòng)耐力提高。心臟康復(fù)從術(shù)后1 d開始進(jìn)行，根據(jù)病人機(jī)體狀態(tài)，耐受性，從少到多，從小幅度運(yùn)動(dòng)到大幅度運(yùn)動(dòng)，從被動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，不斷提高康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度，從簡(jiǎn)單的創(chuàng)傷運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到床旁站立、行走和院外有氧運(yùn)動(dòng)，有利于心肺功能、肌力、身體協(xié)調(diào)性等改善，從而提高運(yùn)動(dòng)耐力[13-14]。吳雅芳等[15]指出心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可提高中老年冠心病病人peakPower值，提示肌肉力量增強(qiáng)，從而直接提高病人運(yùn)動(dòng)能力和有氧耐力。

SAQ包括疾病認(rèn)知、治療滿意度、心絞痛發(fā)作、心絞痛穩(wěn)定和活動(dòng)受限5個(gè)維度，是評(píng)估冠心病病人生活質(zhì)量的常用指標(biāo)。本研究采用該量表評(píng)估不同康復(fù)干預(yù)對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組SAQ各維度評(píng)分均提高，且觀察組高于對(duì)照組。倪燁等[16]研究顯示，心臟康復(fù)模式可提高冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人SAQ各維度評(píng)分，且高于常規(guī)康復(fù)干預(yù)病人，與本研究結(jié)果一致。提示心臟康復(fù)模式能改善冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人生活質(zhì)量，包括增加對(duì)疾病認(rèn)知，提高對(duì)康復(fù)干預(yù)的滿意度、使心絞痛癥狀和活動(dòng)受限緩解。原因可能是由于心臟康復(fù)模式中采用心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，使用運(yùn)動(dòng)呼吸監(jiān)測(cè)儀、計(jì)算機(jī)等了解病人呼吸情況，評(píng)估心肺儲(chǔ)備功能，從而精確調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，優(yōu)化心臟康復(fù)訓(xùn)練方案，既能確保病人機(jī)體耐受和安全性，又能緩解病人住院期間和出院后對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼感[17-18]，從而循序漸進(jìn)地提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，改善機(jī)體血液循環(huán)和心肺功能，緩解心絞痛，減少機(jī)體活動(dòng)受限，提高生活質(zhì)量[19-20]。

綜上所述，與既往常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)比較，心臟康復(fù)模式通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)耐受性，心肺功能改善情況，可以優(yōu)化運(yùn)動(dòng)處方，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度管理，明確不同時(shí)間段運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，規(guī)范康復(fù)運(yùn)動(dòng)；結(jié)合多項(xiàng)有效訓(xùn)練，改善心肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐受性和生活質(zhì)量。但本研究樣本量有限，隨訪時(shí)間較短，今后可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加樣本量提高研究?jī)r(jià)值。