桂枝人參湯治療心脾陽虛型病態(tài)竇房結(jié)綜合征的療效及對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖的影響

劉欣毅

病態(tài)竇房結(jié)綜合征是一種因竇房結(jié)及其臨近組織病變導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩、心律失常的高危性綜合征，臨床常表現(xiàn)為頭暈、心悸、反應(yīng)遲鈍、注意力下降等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)昏迷[1]。目前，臨床無根治病態(tài)竇房結(jié)綜合征的方法，一般采用早期藥物治療(如阿托品、煙酰胺和氨茶堿等)改善臨床癥狀，但藥物無法根治該病且可引起心悸等不良反應(yīng)，存在快速型與緩慢型心律失常的用藥矛盾，必要時(shí)需植入心臟起搏器[2]。因此，尋求治療效果好、安全性高的治療方案是目前的研究熱點(diǎn)。近年來，中醫(yī)治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的研究較多，中醫(yī)學(xué)將病態(tài)竇房結(jié)綜合征歸為“脈遲癥”“心悸”“胸痹”等范疇，心腎陽虛是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本病機(jī)，以溫補(bǔ)心腎為基本治則，通陽活血復(fù)脈，以達(dá)到補(bǔ)益虧虛、身體漸愈的目的[3]。耿乃志等[4]將病態(tài)竇房結(jié)綜合征分為心脾陽虛證、陽虛血瘀證、氣血陰陽兩虛證和陽虛寒凝證4個(gè)證型，認(rèn)為心脾陽虛型病態(tài)竇房結(jié)綜合征治以溫陽益氣、五臟并調(diào)為主，以緩解心悸、胸悶、暈厥、氣短之癥。桂枝人參湯出自《傷寒論》，具有溫陽復(fù)脈之功效，臨床上治療利下不止之癥，具有和解表里、通陽活血的功效。目前，對(duì)桂枝人參湯的研究主要集中在胃潰瘍、急慢性腸胃炎等中陽不足之癥，關(guān)于治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的研究報(bào)道較少。本研究選取126例病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人，探討在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用桂枝人參湯治療心脾陽虛型病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床療效及對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖的影響，以期為中醫(yī)治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年8月我院收治的病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人126例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組63例，男34例，女29例；年齡37～62(49.87±11.64)歲；病程3～8(6.21±1.53)年；體質(zhì)指數(shù)(22.57±4.36)kg/m2；高血壓8例，冠心病15例，糖尿病心肌病16例，心房顫動(dòng)24例。觀察組63例，男37例，女26例；年齡43～63(52.81±9.23)歲；病程4～8(5.93±1.87)年；體質(zhì)指數(shù)(24.06±5.89)kg/m2；高血壓13例，冠心病21例，糖尿病心肌病15例，心房顫動(dòng)14例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人或家屬知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]中有關(guān)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的定義：臨床出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速所致的相關(guān)癥狀，包括頭暈、心悸、反應(yīng)遲鈍、暈厥、心絞痛、心律失常等；動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)顯示固有心率低于正常值，心臟出現(xiàn)竇性停搏或竇性心動(dòng)過緩，偶見合并束支傳導(dǎo)阻滯；阿托品試驗(yàn)呈陽性；排除病態(tài)竇房結(jié)綜合征慢-快綜合征和藥物、甲狀腺功能減退等其他病理狀態(tài)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[6]中與心脾陽虛證候相關(guān)的內(nèi)容，中醫(yī)診斷為“遲脈證”，伴有心悸胸悶、頭昏暈厥、面色蒼白、四肢無力、脈沉細(xì)遲等癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征的中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；病程≥1年；肝、腎功能正常，無腫瘤；近期未服用過影響檢測(cè)指標(biāo)的抗心律失常藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)檢查存在急性心臟疾病(如急性心肌梗死、急性心肌炎等)病人；有心功能不全病史；因其他原因?qū)е滦膭?dòng)過緩的病人；存在造血系統(tǒng)異常病人；孕婦或哺乳期女性。

1.5 治療方法 所有病人均接受常規(guī)治療，注意避免使用影響心率的藥物，治療期間嚴(yán)格控制病人飲食，禁煙酒，注意休息。對(duì)照組給予硫酸阿托品片(江西制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H36020797)口服，每次0.4 mg，每日3次。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服桂枝人參湯，組方：桂枝12 g，白術(shù)9 g，人參9 g，炙甘草12 g，干姜9 g。每日1劑，水煎至400 mL，分早晚兩次口服。兩組均持續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候評(píng)分 采用中醫(yī)癥狀積分量表對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的中醫(yī)主要癥狀進(jìn)行評(píng)定，包括心悸、氣短、頭暈和胸悶，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為正常、輕度、中度、重度4個(gè)分級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0分、2分、4分、6分，評(píng)分越高提示臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2 24 h Holter監(jiān)測(cè) 采用動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)儀(TLC 4000型，北京康泰有限公司)記錄兩組連續(xù)24 h心電活動(dòng)過程，包括平均心率、總心率、最高心率和最低心率。

1.6.3 竇房結(jié)功能評(píng)定 通過鼻腔插入食管四極7F電極，置于食管左心房部，經(jīng)食管內(nèi)心臟電生理檢查對(duì)病人竇房結(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。采用常規(guī)法測(cè)定竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)、分級(jí)遞增法測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)和校正后竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(cSNRT)。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]進(jìn)行療效評(píng)定。顯效：與病態(tài)竇房結(jié)綜合征相關(guān)的臨床癥狀基本消失，Holter監(jiān)測(cè)顯示平均心率>60次/min，平均心率增加>10次/min；有效：臨床癥狀有所緩解，心律失常等現(xiàn)象改善，Holter監(jiān)測(cè)顯示平均心率55～60次/min，平均心率增加>5次/min且≤10次/min；無效：臨床癥狀無改善，甚至出現(xiàn)惡化。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為88.89%，高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組心悸、氣短、頭暈和胸悶評(píng)分均下降，且觀察組心悸、氣短、頭暈和胸悶評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后24 h Holter指標(biāo)比較 治療前，兩組24 h平均心率、總心率、最高心率和最低心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組平均心率、總心率、最高心率和最低心率高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后24 h Holter指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組治療前后竇房結(jié)功能指標(biāo)比較 治療前，兩組SACT、SNRT和cSNRT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組SACT、SNRT和cSNRT均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后竇房結(jié)功能比較(±s) 單位：ms

3 討 論

中醫(yī)學(xué)并無對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的詳細(xì)描述，主要以“心悸”“胸痹”“眩暈”和“厥證”等病名記載，主要臨床表現(xiàn)為“遲脈”，屬本虛標(biāo)實(shí)之證[8]。陽氣衰微，累及脾臟，飲食勞倦，復(fù)感六淫外邪，情志傷肝，肝郁氣滯，年邁氣陰兩虛是該病的主要病因病機(jī)[9]。葛雄等[10]認(rèn)為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病變過程中伴有血瘀、痰濕、寒凝等產(chǎn)物。脾陽虛衰，陰寒內(nèi)生，陰寒凝滯，陽氣不運(yùn)，陽氣虛衰，胸陽不振，氣機(jī)痹阻，血行瘀滯則發(fā)病[11]。有研究顯示，氣血是人體維持機(jī)能的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血失和阻礙心臟的正常活動(dòng)，瘀血阻滯心脈，導(dǎo)致心悸、頭暈等一系列癥狀[12]，因此，對(duì)心脾陽虛型所致病癥，治療以溫補(bǔ)脾胃、通行血脈為主。

本研究以126例病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人為研究對(duì)象，觀察在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用桂枝人參湯對(duì)心脾陽虛型病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人動(dòng)態(tài)心電圖的影響。桂枝人參湯具有溫補(bǔ)脾胃、通行血脈之效。其中，干姜味辛，性熱，能回陽通脈，溫中焦脾胃而祛里寒，為君藥；人參味甘，微溫，大補(bǔ)元?dú)?，助運(yùn)化而正升降，為臣藥；白術(shù)味苦、甘，性溫，能健脾燥濕；桂枝味辛、甘，性溫，有溫通經(jīng)脈、散寒止痛之效；炙甘草甘、平以調(diào)和，能補(bǔ)脾益氣，通陽復(fù)脈，于陰中求陽，溫陽而無辛燥，使血脈通暢，心悸胸悶自止[13]。全方以溫陽通脈、益氣養(yǎng)陰，改善心律不齊之癥，具有較好的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率為88.89%，高于對(duì)照組的71.43%；所有病人心悸、氣短、頭暈和胸悶4項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分治療后均下降，且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，表明桂枝人參湯治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征可提高療效，緩解病人臨床癥狀。

施俊臣等[14]研究顯示，脾胃失調(diào)波及于心，加重心力衰竭，治療時(shí)應(yīng)注重益氣健脾。本方中干姜可溫補(bǔ)太陰脾土、調(diào)和氣機(jī)，桂枝溫通心陽，能直達(dá)病灶，通過調(diào)理脾胃達(dá)到改善心律失常的目的。心率過緩、心臟停搏致供血不足是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的主要表現(xiàn)，臨床上常采用心電圖檢查。健康人群心率為72～80次/min，當(dāng)心率為15～50次/min時(shí)，疑似出現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征[14]。通過分析病人24 h的Holter指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，治療前，病人平均心率、總心率、最高心率和最低心率均低于正常水平，治療后，病人心率明顯增加，且觀察組均高于對(duì)照組，提示桂枝人參湯可提高病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人心率，改善Holter指標(biāo)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，桂枝通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加血流量，調(diào)節(jié)血壓，提高平均心率，糾正心臟自主神經(jīng)失衡[15]。人參中人參皂苷通過影響心肌細(xì)胞離子通道，增加心臟搏動(dòng)頻率，改善心肌缺血，維持心肌能量正常代謝[16]。觀察組加服桂枝人參湯后，心率指標(biāo)均有所改善，同時(shí)提示通過測(cè)定病人心率，可及時(shí)了解心電活動(dòng)規(guī)律，為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的早期診斷提供參考。

分析兩組竇房結(jié)功能指標(biāo)結(jié)果顯示，治療后，觀察組SACT、SNRT和cSNRT低于對(duì)照組，提示該方通過改善竇房結(jié)功能發(fā)揮治療作用。有研究表明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心包炎及風(fēng)濕性心臟病等疾病均導(dǎo)致竇房結(jié)及其周圍組織出現(xiàn)病變，引發(fā)病態(tài)竇房結(jié)綜合征，病人臨床癥狀越嚴(yán)重提示竇房結(jié)功能損傷越嚴(yán)重[17]，故可通過SACT、SNRT和cSNRT表征竇房結(jié)損傷程度，進(jìn)而評(píng)估藥物對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的療效。本研究結(jié)果顯示，桂枝人參湯能有效恢復(fù)竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間，改善血流灌注情況，分析可能與桂枝人參湯中有效成分可增強(qiáng)心肌收縮，增加供氧供血，保證射血量，調(diào)節(jié)心律失常，改善竇房結(jié)功能等有關(guān)[18]?！端貑枴れ`蘭秘典論》記載：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。三焦功能失調(diào)，導(dǎo)致水道運(yùn)行不暢，水液分布異常，氣化失利則水濕停聚。桂枝人參湯在改善心肌收縮功能的同時(shí)，通過利水作用將氣結(jié)于胸的水液排出，減輕心臟負(fù)荷，進(jìn)一步改善心力衰竭病人臨床癥狀[19]。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用桂枝人參湯可提高心脾陽虛型病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人臨床療效，降低中醫(yī)證候評(píng)分，改善病人Holter指標(biāo)，有效調(diào)節(jié)竇房結(jié)功能。