基于名老中醫(yī)網(wǎng)分析張繼東辨治慢性心力衰竭的組方用藥規(guī)律

劉桂林，李艷梅，喬 云，任 敏，張繼東

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的復(fù)雜臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難，疲乏和液體潴留。有研究顯示，我國(guó)35～74歲人群慢性心力衰竭發(fā)病率為0.9%，由于心血管疾病導(dǎo)致的病死率中心力衰竭占比最高(占59%)[1]。張繼東教授是山東省內(nèi)外知名中醫(yī)，第三批、第五批、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師，長(zhǎng)期從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作，采用中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭取得了較好的療效。本研究運(yùn)用名老中醫(yī)網(wǎng)對(duì)張繼東教授辨治慢性心力衰竭的醫(yī)案及處方進(jìn)行分析，以期指導(dǎo)心力衰竭的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源與篩選 全部病例均來(lái)源于2015年—2018年張繼東教授門(mén)診病例。由項(xiàng)目組成員及研究生跟師記錄、整理。納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷為慢性心力衰竭；中藥治療有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾?。灰云渌膊橹饕憩F(xiàn)的病人不納入病例分析系統(tǒng)，如慢性心力衰竭同時(shí)患有肺癌，并以肺癌為主要病癥就診。

1.2 分析軟件 采用名老中醫(yī)網(wǎng)(名老中醫(yī)單機(jī)版)及SAS統(tǒng)計(jì)軟件。名老中醫(yī)網(wǎng)又稱為“山東省名老中醫(yī)診療輔助決策支持系統(tǒng)”，是集內(nèi)容發(fā)布、醫(yī)案錄入、醫(yī)案存儲(chǔ)、醫(yī)案統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)挖掘等功能于一體的名老中醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)。SAS統(tǒng)計(jì)軟件具有輸入、輸出、循環(huán)、判斷等基本語(yǔ)句，也有豐富的函數(shù)語(yǔ)句，除滿足t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)等基本需求外，編程語(yǔ)句可實(shí)現(xiàn)聚類、回歸分析等信息挖掘方法[2]。

1.3 病例及處方錄入 全部病例均錄入姓名、性別、年齡、四診、檢查結(jié)果(若無(wú)則空缺)、證型、中西醫(yī)診斷、治則治法和方藥。西醫(yī)、中醫(yī)病名統(tǒng)一錄入為心力衰竭。中藥名稱依據(jù)《中國(guó)藥典》《中藥學(xué)》進(jìn)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化處理，“金銀花”“雙花”“銀花”統(tǒng)一為“金銀花”。所有病例線下平臺(tái)錄入后均采用“醫(yī)案同步”功能同步上傳到“名老中醫(yī)網(wǎng)”(平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)版)。

1.4 數(shù)據(jù)分析 訪問(wèn)網(wǎng)頁(yè)版名老中醫(yī)網(wǎng)，點(diǎn)擊“中醫(yī)病例管理平臺(tái)”通過(guò)軟件中的“醫(yī)案查詢、統(tǒng)計(jì)分析、知識(shí)獲取”進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

1.4.1 一般資料 西醫(yī)診斷中輸入“心力衰竭”，點(diǎn)擊“統(tǒng)計(jì)分析”下“人數(shù)統(tǒng)計(jì)”即按照性別或年齡統(tǒng)計(jì)病人一般資料。

1.4.2 藥物分析統(tǒng)計(jì) 西醫(yī)診斷一欄輸入相應(yīng)病名，依次點(diǎn)擊“知識(shí)獲取”“用藥頻次”，彈出藥物使用頻次、藥物功效、四氣、五味、歸經(jīng)及中藥分類分析結(jié)果，將結(jié)果導(dǎo)出。

1.4.3 組方規(guī)律 置信率設(shè)置為0.30(置信率表示A藥物出現(xiàn)時(shí)，B藥物出現(xiàn)的概率)，輸入西醫(yī)診斷后點(diǎn)擊“用藥組合”按鈕，按藥物組合出現(xiàn)頻次從高到低進(jìn)行排序，得到用藥模式分析結(jié)果，同時(shí)將結(jié)果導(dǎo)出。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共收集慢性心力衰竭病例57份(148診次)，其中男30例，女27例；年齡50歲以下占6%，50～60歲占16%，61～70歲占32%，71～80歲占40%，80歲以上占6%。

2.2 慢性心力衰竭用藥頻次分布 對(duì)處方中的藥物頻次進(jìn)行分析后顯示，使用頻率>10%的中藥共39味，使用頻率居前5位的分別是黃芪、炙甘草、黨參、茯苓、川芎。詳見(jiàn)表1。

表1 慢性心力衰竭用藥頻次分布

2.3 慢性心力衰竭用藥四氣、五味及歸經(jīng)分布 慢性心力衰竭病人用藥以溫性藥物最多，其次為寒性藥物和平性藥物，熱性藥及涼性藥較少。五味中，以甘味藥最多，其次為苦味藥、辛味藥、淡味藥、酸味藥、咸味藥、澀味藥，詳見(jiàn)表2。歸經(jīng)居前7位依次為肺、脾、心、肝、胃、大腸和腎，詳見(jiàn)圖1。

表2 慢性心力衰竭用藥的四氣、五味分布

圖1 慢性心力衰竭用藥的歸經(jīng)分布

2.4 慢性心力衰竭藥物功效及分類分析 按照藥物功效分析，使用頻率居前5位的依次為補(bǔ)氣藥(19.66%)、利水消腫藥(9.40%)、理氣藥(8.26%)、活血止痛藥(7.98%)、活血調(diào)經(jīng)藥(5.41%)，補(bǔ)血藥、補(bǔ)陰藥、清熱涼血藥各占5.13%。對(duì)藥物進(jìn)行分類后，使用居前6類的依次為補(bǔ)虛藥(31.34%)、活血化瘀藥(13.68%)、利水滲濕藥(10.83%)、化痰止咳平喘藥(9.69%)、理氣藥(8.26%)、清熱藥(6.84%)。詳見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 慢性心力衰竭藥物功效分析

圖3 慢性心力衰竭藥物分類分析

2.5 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的慢性心力衰竭藥物組方規(guī)律分析 取置信度為0.30，得到置信度>0.30藥物組合，其中兩味藥和三味藥組合各13種，四味藥組合1種。詳見(jiàn)表3。

表3 慢性心力衰竭處方藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則(置信度>0.30)

2.6 核心處方 置信度為0.24時(shí)，得到5味藥組合的2個(gè)核心處方，分別是“川芎，丹參，黨參，茯苓，黃芪”和“赤芍，川芎，丹參，黃芪，炙甘草”。

3 討 論

3.1 氣虛是慢性心力衰竭發(fā)病的首要機(jī)制 從用藥頻率可見(jiàn)，慢性心力衰竭使用頻率居前3位的藥物均為補(bǔ)氣藥，分別是黃芪、炙甘草和黨參。張繼東教授在心力衰竭辨治中，常重視補(bǔ)氣，尤其善用黃芪，說(shuō)明氣虛是慢性心力衰竭發(fā)生的首要機(jī)制。

中醫(yī)學(xué)中，氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)?！端貑?wèn)·寶命全形論》記載：“人以天地之氣生”，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》記載：“氣合而有形”。氣有推動(dòng)、溫煦、防御、氣化的作用。氣分為元?dú)?、宗氣、營(yíng)氣和衛(wèi)氣，元?dú)獍l(fā)源于腎，賴后天水谷精氣的滋養(yǎng)，是基本、重要的氣，是生命活動(dòng)的原動(dòng)力；宗氣指心肺之氣，由自然界之清氣和水谷之精氣共同組成，可走息道，司呼吸，貫心脈而行氣血；營(yíng)氣由水谷精微化生，是血脈中具有營(yíng)養(yǎng)作用的氣，能化生、營(yíng)運(yùn)血液，營(yíng)養(yǎng)全身，與脾胃關(guān)系密切；衛(wèi)氣是由水谷精微所化，是剽悍、滑利之氣，能衛(wèi)外、調(diào)節(jié)汗孔開(kāi)合，溫煦臟腑、肌肉和皮毛，與肺、脾、腎關(guān)系密切。

心者，君主之官，五臟六腑之大主，主血脈，統(tǒng)一身氣血。心臟搏動(dòng)是血液運(yùn)行的基本動(dòng)力，同時(shí)又依賴心氣的推動(dòng)，而心氣的盛衰除與先天之元?dú)獾馁Y助，后天之水谷精氣的滋養(yǎng)相關(guān)外，還與宗氣密切相關(guān)，宗氣“貫心脈”，影響心搏強(qiáng)弱及節(jié)律[3]。慢性心力衰竭病人中醫(yī)證候分布規(guī)律研究顯示，單證中以氣虛證最多[4]。2016年“慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)”指出，將慢性心力衰竭歸屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，認(rèn)為心氣虧虛為發(fā)病之本[5]，補(bǔ)氣是治療心力衰竭的重要方法[6]。導(dǎo)致氣虛的因素有先天稟賦不足，年老體虛，久病，不良的生活方式，環(huán)境因素及精神刺激等。從慢性心力衰竭的患病年齡來(lái)看，60歲以上老年人居多，70歲以上慢性心力衰竭病人占40%?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，年老體虛，正氣不足是心力衰竭發(fā)生的重要原因之一。不良的生活方式，如過(guò)勞使機(jī)體正氣受到削弱，《素問(wèn)·舉痛論》記載：“勞則氣耗”；過(guò)逸少勞，缺乏運(yùn)動(dòng)，又導(dǎo)致久臥傷氣，出現(xiàn)心氣不足的情況。若情志憂郁，氣血運(yùn)行不暢，則成痰、成瘀，痰瘀內(nèi)阻，又影響氣的化生，出現(xiàn)氣虛之癥。

3.2 補(bǔ)氣活血、利水滲濕、健脾化痰是治療慢性心力衰竭的重要方法 張繼東教授治療慢性心力衰竭的藥物功效歸類分析結(jié)果可見(jiàn)，使用最多的藥物是補(bǔ)虛藥，其次活血化瘀藥、利水滲濕藥和化痰止咳平喘藥。補(bǔ)氣藥中以黃芪、黨參、炙甘草、桂枝之甘溫藥物常用?；道幬锍Ｓ密蜍?，該藥處方共83次，占56%，其次為瓜蔞、陳皮、大腹皮和冬瓜皮。張繼東教授治療慢性心力衰竭善于運(yùn)用補(bǔ)氣活血、利水滲濕、健脾化痰之法。慢性心力衰竭是心臟疾病后期的表現(xiàn)，病程多久，因而氣虛更甚，久病多瘀，因此瘀血貫穿慢性心力衰竭始終。心主血脈，心氣心陽(yáng)虧虛則鼓動(dòng)血脈無(wú)力，致使血行遲緩形成瘀血?！夺t(yī)林改錯(cuò)》記載：“元?dú)饧刺摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！睔怅?yáng)俱虛津液失于溫化輸布，停聚體內(nèi)而為痰飲。津血同源，瘀血阻滯脈絡(luò)，影響津液輸布，亦可導(dǎo)致津液代謝失常，聚而為痰為飲，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》記載：“血不利則為水”。水飲內(nèi)停，氣機(jī)被困，又影響血液的化生及運(yùn)行，產(chǎn)生瘀血。瘀血、痰飲作為病理產(chǎn)物，不僅互相影響，反之影響氣的生化活動(dòng)，使氣陽(yáng)更虛?；趯?duì)慢性心力衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，張繼東教授善于運(yùn)用補(bǔ)氣活血，利水滲濕，健脾化痰之法辨治該病，臨證中根據(jù)病人癥狀靈活加減，療效顯著。

3.3 慢性心力衰竭處方中藥物的性味歸經(jīng)分析 經(jīng)過(guò)軟件統(tǒng)計(jì)分析，張繼東教授治療慢性心力衰竭的中藥藥性多偏溫平，二者使用比例>65%，藥味多甘苦辛，體現(xiàn)張繼東教授治療心力衰竭“標(biāo)本兼治，補(bǔ)瀉并施”的用藥原理。甘味“能補(bǔ)，能和，能緩”，辛味“能散，能行”。心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心，涉及五臟六腑，從藥物歸經(jīng)分布可見(jiàn)，居前3位藥物的歸經(jīng)分別是肺、脾、心經(jīng)。心主血脈，主神志；脾統(tǒng)血，主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源；肺朝百脈，主治節(jié)，主宣發(fā)肅降，主氣司呼吸；肺、脾功能失常與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。心屬火，脾屬土，肺屬金，心脾乃母子關(guān)系，心肺功能失常，存在相乘相侮的關(guān)系。隨著病情進(jìn)展，由于心氣心陽(yáng)虧虛進(jìn)而出現(xiàn)母病和子脾陽(yáng)漸虛及肺金侮心的表現(xiàn)，與心力衰竭病人臨床常表現(xiàn)為喘息、咳嗽、胸悶、納差、乏力、氣短等癥狀一致。楊琳等[7]從心肺相關(guān)理論出發(fā)，根據(jù)慢性心力衰竭由心及肺、心肺同病的基本機(jī)制，以補(bǔ)心瀉肺法指導(dǎo)心力衰竭病的治療，取得良好的臨床療效。鄒旭等[8]從心脾相關(guān)理論出發(fā)，采用健運(yùn)中氣、調(diào)脾養(yǎng)血、清脾化濕、健脾滌痰、溫陽(yáng)理中法治療心力衰竭得到較好的療效。

3.4 核心處方 置信度為0.24時(shí)，得到5味藥組合的2個(gè)核心處方，分別是“川芎，丹參，黨參，茯苓，黃芪”和“赤芍，川芎，丹參，黃芪，炙甘草”。2個(gè)核心處方集中體現(xiàn)了張繼東教授治療心力衰竭的核心思想，即補(bǔ)氣活血。處方一補(bǔ)氣之力稍強(qiáng)，兼顧化痰利水，處方二活血力量更強(qiáng)。張繼東教授補(bǔ)氣尤其善用黃芪，黃芪為補(bǔ)氣之圣藥，其味甘性溫，歸肺、脾經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表、利水消腫、托毒生肌之效。《難經(jīng)》記載：“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”。黃芪善補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)之氣，在心病治療中尤為重要?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有保護(hù)心肌、抑制心室重構(gòu)、強(qiáng)心、抗心律失常等作用[9]。黃芪兼有活血作用，《本草經(jīng)集注》記載：“黃芪逐五臟間惡血”。呂琴等[10]系統(tǒng)總結(jié)了黃芪活血通絡(luò)、活血利水、活血扶正的作用，張繼東教授臨床善用黃芪補(bǔ)氣，與其能補(bǔ)能活的特點(diǎn)密切相關(guān)。中藥丹參味苦微寒，歸心、肝經(jīng)，具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰之效，可抗炎，抗氧化，抑制心肌細(xì)胞凋亡[11]。中藥炙甘草味甘性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，功能益氣補(bǔ)中，緩急止痛，化痰止咳，清熱解毒，調(diào)和諸藥，具有抗抑郁、抗炎、抗心力衰竭、抗心律失常、調(diào)節(jié)免疫等作用[12]。中藥川芎味辛性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，功能活血行氣，散風(fēng)止痛。《本草匯言》記載其“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)，血中氣藥”，具有抗氧化、抗血小板聚集、擴(kuò)血管、保護(hù)血管內(nèi)皮、抗心肌缺血、調(diào)節(jié)心律的作用[13-15]。中藥黨參味甘酸，性平，歸脾、肺經(jīng)，善補(bǔ)中益氣，健脾益肺，具有保護(hù)心肌細(xì)胞，抑制心肌細(xì)胞氧化，改善心肌能量代謝和心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，抗凝，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)血脂的作用[16]。中藥茯苓味甘、淡，平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，功能可利水滲濕、健脾、寧心，具有明顯的利水效果，同時(shí)有保肝、抑制胃液分泌的作用[17]。中藥赤芍味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，具有抗凝、抗血栓、抗氧化、抗炎、抗內(nèi)毒素等多種藥理學(xué)作用[18]。上述7味藥物可作為中藥復(fù)方制劑治療心力衰竭的主要組方藥物。