2010—2021 年我國腦卒中三級康復(fù)模式可視化圖譜聚類分析

杜靜 云潔 袁佳麗 楊春

2005—2019 年，我國缺血性腦卒中發(fā)病率由117/10 萬上升至145/10 萬，出血性腦卒中發(fā)病率由93/10 萬下降至45/10 萬，雖然全球腦卒中死亡率的總體趨勢下降，但我國腦卒中死亡率遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家同一時期水平，有研究預(yù)估2010—2030 年我國腦卒中的發(fā)生率將增加約50%[1]。腦卒中有75%的腦卒中患者進(jìn)入社區(qū)或家庭，康復(fù)鍛煉方法不當(dāng)，64%的患者運動強度過大，導(dǎo)致身體損傷[2]。隨著我國人口的老齡化，腦卒中發(fā)病率增高，對康復(fù)醫(yī)療的能力和服務(wù)要求也變高，由此通過整合三級醫(yī)院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院的資源的三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式開始得到逐步推廣，為腦卒中患者自急性期住院至出院后康復(fù)期提供系統(tǒng)、科學(xué)和持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，最大程度改善預(yù)后[3]。加拿大2019 年更新的腦卒中最佳實踐建議（CSBPR）：腦卒中后前幾天需要對患者的功能和認(rèn)知狀態(tài)進(jìn)行綜合評估；腦卒中后需要住院康復(fù)的患者都應(yīng)在專門的腦卒中康復(fù)單位、腦卒中康復(fù)機(jī)構(gòu)（急診醫(yī)院、門診、社區(qū)服務(wù)和項目）接受治療；在急性期或康復(fù)住院全方位服務(wù)出院后，大部分需要看門診系統(tǒng)治療以幫助患者實現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)設(shè)定，包括基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的日間醫(yī)院計劃、基于社區(qū)的計劃或基于標(biāo)準(zhǔn)家庭的康復(fù)計劃[4]。盡管腦卒中的醫(yī)療管理取得了重大進(jìn)展，但大多數(shù)腦卒中患者仍然依賴腦卒中后康復(fù)干預(yù)措施 ，傳統(tǒng)上腦卒中后的康復(fù)是在醫(yī)院進(jìn)行的，因此殘疾腦卒中患者的住院護(hù)理占了大量經(jīng)濟(jì)成本[5]。因此，規(guī)范的腦卒中康復(fù)是全球都亟待解決的問題。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

為全面地分析我國2010—2021 年腦卒中三級康復(fù)的研究情況，數(shù)據(jù)源的檢索來源為CNKI、萬方、維普和Sinomed 四個數(shù)據(jù)庫，收集整理相關(guān)文獻(xiàn)。從中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索到的腦卒中的關(guān)鍵詞有：“腦卒中”“腦梗死”“腦出血”“腦卒中”“腦血管意外”，其他關(guān)鍵詞有“三級康復(fù)”“三級康復(fù)網(wǎng)”“三級康復(fù)治療”和“三級康復(fù)體系”，各檢索詞通過“AND”和“OR”連接進(jìn)行主題詞檢索，檢索時間限定為2010 年1 月—2021 年6 月。最后，從CNKI 檢索到429 篇，Wangfang Date 檢索到156 篇，從VIP 檢索到209 篇，從中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索到144 篇，手動剔除非三級康復(fù)研究、綜述、證據(jù)總結(jié)、個案、指南、報告簡介、分類、索引等文獻(xiàn)得到文獻(xiàn)551 篇，搜索結(jié)果以RefWorks 格式導(dǎo)出到文本文件。 最后，合并導(dǎo)出的文本文件，然后去除重復(fù)文獻(xiàn)后共獲得文獻(xiàn)193 篇。

1.2 研究工具

研究工具為Citespace5.7.R5W 軟件。該軟件可研究內(nèi)容隨時間的變化路徑、研究的變化趨勢和各研究熱點間的內(nèi)部關(guān)系，同時可以展示出各科學(xué)結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，明確某一領(lǐng)域的研究狀況，及時把握的研究熱點以及未來的研究趨勢，以科學(xué)化的方式展現(xiàn)出整個研究思路，此外還可以通過科研機(jī)構(gòu)間合作頻次的統(tǒng)計，明確兩者之間的合作情況[6]。

1.3 文獻(xiàn)分析

時間跨度設(shè)置為2010—2021 年，因時間較短所以時間切片設(shè)置為1 年，關(guān)鍵詞分析時關(guān)鍵字閾值（threshold）設(shè)置為關(guān)鍵詞頻率≥10 次，選擇最小生成樹算法（minimum spanning tree），聚類分析時采用對數(shù)極大似然率（LLR）。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量分析

采用Photoshop 繪制出我國2010—2021 年腦卒中三級康復(fù)年代分布圖，如圖1。我國腦卒中三級康復(fù)相關(guān)的研究在2014—2018 年研究量相對較多，研究的頂峰在2018 年共有研究24 篇，2018 年以后腦卒中三級康復(fù)相關(guān)的研究整體呈現(xiàn)下降的趨勢。

圖1 2010—2021 年腦卒中三級康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)文量

2.2 關(guān)鍵詞分析

2.2.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 在軟件中導(dǎo)入193 篇文獻(xiàn)的.txt 文件，并選擇關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，繪制出我國2010—2021 年的腦卒中三級康復(fù)的關(guān)鍵詞可視化圖譜，如圖2，得到節(jié)點 246 個，連線 894 條，密度為0.0297，各關(guān)鍵詞頻次和中心性見表1。關(guān)鍵詞中心性融合不同主體，連接不同節(jié)點，中心性越強的關(guān)鍵詞, 出現(xiàn)的頻次越高，代表了它的位置越重要，是當(dāng)下的研究熱點主題和研究方向[7]。一個類別的中心度越大，它與其他類別的交互強度就越大，如果一個節(jié)點的中介中心性大于0.1，這意味著該節(jié)點具有與整個網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點的10%以上的鏈接；一個類別的密度越大，它的內(nèi)部整合就越強；節(jié)點之間的連線代表節(jié)點之間的共引關(guān)系，線條越粗表示節(jié)點關(guān)鍵詞共被引頻率越高[8]。CiteSpace 組合網(wǎng)絡(luò)節(jié)點由不同顏色的“年輪”組成，其粗細(xì)代表文章在特定年份收到的引用次數(shù)；具有高介數(shù)中心性的節(jié)點將某一時間的概念集群與另一時間的概念集群聯(lián)系起來，這兩個節(jié)點可能橋接不同的知識領(lǐng)域[9]。由表1 可以看出，腦卒中、三級康復(fù)、三級康復(fù)治療、神經(jīng)功能的中介中心性都較好。

圖2 我國2010—2021 年的腦卒中三級康復(fù)的關(guān)鍵詞可視化圖譜

表1 出現(xiàn)頻次≥10 次的關(guān)鍵詞及中心性

2.2.2 聚類分析 選擇“K”和“LLR”算法進(jìn)行聚類得到如圖3。繪制出關(guān)鍵詞聚類分析結(jié)果表2，Size 表示每個簇中關(guān)鍵字的數(shù)量；Silhouette 表示每個聚類中關(guān)鍵字的同質(zhì)性；mean（year）是文獻(xiàn)被引用的平均年份。聚類模塊值（Q 值）＞0.3 表明聚類結(jié)構(gòu)顯著，平均輪廓值（s 值）＞0.5 表明聚類合理[10]。從關(guān)鍵詞的被引平均年份來看，2013—2016 年是腦卒中三級康復(fù)研究熱度較高的年份。CiteSpace 中，聚類號與聚類大小呈反比，聚類 0 表示最大聚類[11]。我國腦卒中三級康復(fù)聚類圖共生成0～8 共9 個主要的聚類，代表我國腦卒中三級康復(fù)的9 個主要研究方向為：三級康復(fù)治療、三級康復(fù)、腦梗死、三級康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)、康復(fù)治療、規(guī)范三級康復(fù)治療、中西醫(yī)結(jié)合、康復(fù)護(hù)理，且各個類團(tuán)的聚類效率較好。其中三級康復(fù)治療主要由三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)、早期康復(fù)訓(xùn)練、社區(qū)分級康復(fù)模式、三級康復(fù)模式、神經(jīng)功能損傷、雙向轉(zhuǎn)診、綜合功能康復(fù)、康復(fù)醫(yī)聯(lián)體等關(guān)鍵詞構(gòu)成；腦梗死主要由臨床治療效果、效果分析、化瘀解癱散、穴位注射、三級吞咽康復(fù)治療、肢體康復(fù)、肢體功能等關(guān)鍵詞構(gòu)成。

表2 關(guān)鍵詞聚類分析表

2.2.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn) CiteSpace 軟件做關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析時，γ 值設(shè)置為0.5，得到如圖4 所示。CiteSpace 被用于檢測突發(fā)關(guān)鍵詞，這些關(guān)鍵詞被認(rèn)為是隨著時間的推移研究前沿主題的指標(biāo)[12]。突現(xiàn)詞在某種程度上可以反映領(lǐng)域內(nèi)某研究方向的熱度，即研究前沿或研究熱點[13]。我國腦卒中三級康復(fù)突現(xiàn)詞共13 個，腦卒中三級康復(fù)中西醫(yī)結(jié)合的研究方向熱度持續(xù)了僅1 年，最近5 年對腦卒中的研究趨勢也逐漸由開始的日常生活能力、腦損傷過渡為神經(jīng)功能、肢體運動功能、卒中偏癱等；2017年開始關(guān)注規(guī)范三級康復(fù)治療，2019 年開始關(guān)注三級康復(fù)體系，目前這兩個研究方向是腦卒中最新的研究方向和未來的研究趨勢。

圖4 2010-2021 年我國的突現(xiàn)關(guān)鍵詞

2.2.4 關(guān)鍵詞的時間線分析 點擊“Timeline”，得到聚類圖譜的2010—2021 年腦卒中三級康復(fù)的時間線圖，如圖5 所示，關(guān)鍵詞時間線圖是通過關(guān)鍵詞和時間尺度的排列而形成的圖集，它關(guān)注聚類之間的關(guān)系和聚類中研究的歷史跨度[14]。時間線圖是按聚類大小降序垂直排列的沿水平線描述各個聚類的時間跨度以及關(guān)鍵詞在時間軸上的演變歷程，時間線下方為聚類的關(guān)鍵詞，圓圈表示每一聚類中頻次較高、中心性較強的關(guān)鍵詞[10]。腦卒中、三級康復(fù)治療、三級康復(fù)護(hù)理等關(guān)鍵詞的延續(xù)性、時間跨度較好；腦卒中、肢體功能、臨床價值、肩痛、三級康復(fù)治療、腦卒中偏癱等關(guān)鍵詞的中介中心性較高。

圖5 我國2010—2021 年關(guān)鍵詞的時間線圖譜

3 討論

3.1 中西醫(yī)結(jié)合腦卒中康復(fù)

目前我國腦卒中的三級康復(fù)治療、三級康復(fù)等總體的研究熱度逐年是有所降低，國內(nèi)腦卒中三級康復(fù)中西醫(yī)結(jié)合研究方向的關(guān)注度較少，2011 年以后未公開發(fā)表腦卒中三級康復(fù)中西醫(yī)結(jié)合方向的研究，2017 年以后腦卒中康復(fù)護(hù)理的相關(guān)研究文獻(xiàn)也較少。中醫(yī)康復(fù)療法在疾病防治中具有重要價值，它強調(diào)將思維訓(xùn)練和思維引導(dǎo)呼吸以及引導(dǎo)身體活動相結(jié)合[15]。在十四五規(guī)劃中，抓住康復(fù)醫(yī)學(xué)聯(lián)合的發(fā)展機(jī)遇，要把握精準(zhǔn)與智能康復(fù)等未來腦卒中康復(fù)的主旋律，再將精準(zhǔn)、智能康復(fù)融入中醫(yī)特色和多元化的教育體系中，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展有望走向世界和國際舞臺[16]。

3.2 腦卒中三級康復(fù)醫(yī)聯(lián)體

由圖3 可知，我國腦梗死的研究方向為肢體功能、臨床治療效果、效果分析、化瘀解癱散、穴位注射、三級吞咽康復(fù)治療、肢體康復(fù)等，三級康復(fù)治療主要由三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)、早期康復(fù)訓(xùn)練、社區(qū)分級康復(fù)模式、三級康復(fù)模式、神經(jīng)功能損傷、雙向轉(zhuǎn)診、綜合功能康復(fù)、康復(fù)醫(yī)聯(lián)體等關(guān)鍵詞構(gòu)成，由時間線圖譜5 可知，我國正在逐步建立腦卒中的三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，加強對社區(qū)分級康復(fù)的建設(shè)，健全腦卒中雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，探尋腦卒中三級康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的新思路。2021 年我國發(fā)表了2 篇文獻(xiàn)，首次提及了腦卒中三級康復(fù)醫(yī)聯(lián)體，我國未來腦卒中康復(fù)的大趨勢是通過各級醫(yī)療聯(lián)合體之間來進(jìn)行腦卒中患者的三級康復(fù)，實現(xiàn)資源的充分利用。我國康復(fù)醫(yī)學(xué)起步晚，缺乏康復(fù)專業(yè)人才，服務(wù)不足，服務(wù)多樣化、個性化程度低，它是我國醫(yī)療服務(wù)體系中的短板[17]。中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011 年全版）提出，腦卒中組織管理模式的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是三級康復(fù)，三級康復(fù)可以降低腦卒中殘疾率，加快康復(fù)進(jìn)程[18]?！敖】抵袊薄?030 規(guī)劃綱要》提出，加強康復(fù)可持續(xù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，大力發(fā)展康復(fù)醫(yī)療的持續(xù)服務(wù)，開展可持續(xù)醫(yī)療合作，要把人民健康作為供給側(cè)改革發(fā)展的戰(zhàn)略重點，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療資源分布不均的局面，提升醫(yī)療服務(wù)體系的效能，實現(xiàn)腦卒中同質(zhì)化診療、分層級、分階段的康復(fù)[19]。

2013 年衛(wèi)生部正式提出“醫(yī)聯(lián)體”這一概念，2017 年中國已形成城市醫(yī)療集團(tuán)、縣醫(yī)療社區(qū)、跨地區(qū)專家聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療合作網(wǎng)絡(luò)四大醫(yī)聯(lián)體模式，松散、半緊密、緊密三大運營模式，2018 年提出利用虛擬現(xiàn)實、遠(yuǎn)程通訊以及人工智能技術(shù)支持建設(shè)應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”的“智慧醫(yī)院”以實現(xiàn)門診、治療、培訓(xùn)遠(yuǎn)程化，未來，遠(yuǎn)程康復(fù)聯(lián)盟將是一種重要的康復(fù)模式，區(qū)域康復(fù)聯(lián)盟和特殊疾病康復(fù)聯(lián)盟將是一種基本模式[20]。

云康復(fù)是基于人工智能的遠(yuǎn)程康復(fù)體系，以智能化遠(yuǎn)程設(shè)備為主導(dǎo)、醫(yī)務(wù)工作者靈活參與的新模式，即“人工智能+互聯(lián)網(wǎng)+康復(fù)”，其組成包括了既往患者治療大數(shù)據(jù)、康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)提煉和人工智能的成熟運用，集多種服務(wù)于一體，利用互聯(lián)網(wǎng)對各類康復(fù)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合、統(tǒng)計及共享，醫(yī)務(wù)人員通過包含有智能算法和基本數(shù)據(jù)庫的遠(yuǎn)程康復(fù)設(shè)備的輔助完成的遠(yuǎn)程康復(fù)治療，改進(jìn)傳統(tǒng)康復(fù)服務(wù)模式，提高康復(fù)服務(wù)效率[1]。我國建立了追求以創(chuàng)新數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)單病種智能醫(yī)聯(lián)體平臺的腦卒中三級康復(fù)管理運營新模式，全力支持建設(shè)腦卒中治療單元[21]。

3.3 腦卒中遠(yuǎn)程康復(fù)模式

遠(yuǎn)程康復(fù)是使用信息和通信技術(shù)為遠(yuǎn)程位置的患者提供康復(fù)服務(wù)，患者與康復(fù)專業(yè)人員之間的通信通過多種技術(shù)進(jìn)行，例如電話、基于互聯(lián)網(wǎng)的視頻會議、傳感器（例如計步器）、虛擬現(xiàn)實程序（例如患者在計算機(jī)生成的虛擬環(huán)境中完成治療任務(wù)，并將數(shù)據(jù)傳輸給治療師）等，遠(yuǎn)程康復(fù)咨詢可能包括評估、診斷、目標(biāo)設(shè)定、治療、教育和監(jiān)測[22]。遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)對于保險不足、交通困難、依賴照顧者、缺乏地理區(qū)域腦卒中康復(fù)服務(wù)的腦卒中患者尤其有用，但是遠(yuǎn)程康復(fù)也有一定的局限性例如患者和康復(fù)師缺乏互動、其對技術(shù)熟練程度的要求，另外家庭遠(yuǎn)程康復(fù)的成本、隱私、責(zé)任、和系統(tǒng)安全等關(guān)鍵政策還有待充分理解[23]。2010 年，美國遠(yuǎn)程康復(fù)協(xié)會繪制了遠(yuǎn)程康復(fù)的藍(lán)圖[24]。2015 年，意大利衛(wèi)生部建立了研究機(jī)構(gòu)IRCCS 國家遠(yuǎn)程康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，目的評價遠(yuǎn)程康復(fù)治療腦卒中的療效和成本-效果[25]。目前，我國遠(yuǎn)程康復(fù)主要實現(xiàn)技術(shù)是電話、互聯(lián)網(wǎng)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、機(jī)器人輔助康復(fù)技術(shù)、無線可穿戴技術(shù)等，遠(yuǎn)程康復(fù)雖然在我國處于起步階段，有成本、技術(shù)等要求，但在國內(nèi)仍有較大的發(fā)展空間，是未來研究的一個關(guān)鍵領(lǐng)域[26]。