6分鐘步行試驗在肺葉切除術(shù)患者術(shù)前評估中的應(yīng)用

王龍平，楊學(xué)寧，曾斌，徐光青

1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.肺外科，廣東廣州市510080

0 引言

良好的心肺功能儲備是肺癌患者耐受手術(shù)的必要條件之一，在術(shù)前進行心肺功能評估是明確患者是否能夠耐受手術(shù)及預(yù)測術(shù)后心肺并發(fā)癥的重要方法。目前，術(shù)前進行靜態(tài)肺功能檢測是行肺葉切除術(shù)(ICD-9編碼CM3，手術(shù)編碼32.401)評價手術(shù)風(fēng)險的常規(guī)方法，常用指標(biāo)有第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second,FEV1)和一氧化碳彌散功能(diffusing capacity for carbon monoxide,Dlco)。對肺葉切除術(shù)的患者還可以通過對術(shù)后肺功能的預(yù)測〔predicated postoperative,ppoFEV1=preoperative FEV1×(1-y/z)〕來進一步判斷手術(shù)風(fēng)險。其中y 是阻塞或計劃手術(shù)切除的肺段，z 是雙肺總的肺段，共19 段，其中右上肺3 段，中肺2 段，下肺5 段，左肺上肺5 段，下肺4段。

針對ppoFEV1%或ppoDlco%差的患者，則需要進一步進行心肺功能評估，包括往返走試驗(incremental shuttle walk test,SWT)、爬樓梯試驗(stair climb test,SCT)、6分鐘步行測試(6-minute walk test,6MWT)、心肺運動試驗(Cardiopulmonary Exercise Test,CPET)等[1-2]。CPET 操作復(fù)雜，對受試者配合程度要求高，檢查風(fēng)險較高，可行性低。6MWT、SWT、SCT 等簡易心肺功能測試由于所需設(shè)備少，容易實施，可操作性高，在臨床中應(yīng)用范圍更廣[3]。已有多個研究證明，6MWT、SWT、SCT 與最大攝氧量(peak VO2)相關(guān)[4-7]。SCT 和SWT 都屬于癥狀限制性試驗，心肺功能處于臨界值的患者有時難以耐受，評估風(fēng)險較高。作為次極量運動試驗，6MWT 的運動負荷更接近日常實際活動，測試結(jié)果簡單易讀，操作相對安全，易于被患者接受和耐受。

目前6MWT 多用于慢性心肺疾病患者的功能評價，可以對慢性心衰及慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)嚴重程度進行分級的同時指導(dǎo)患者康復(fù)治療[8-13]。目前術(shù)前6MWT 在肺部手術(shù)應(yīng)用較少，對于6 分鐘步行距離(6-minute walk distance,6MWD)能否對術(shù)前患者進行危險分層及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險判斷缺乏相關(guān)證據(jù)支持。

本研究旨在通過回顧性分析找出肺葉切除術(shù)患者術(shù)前6MWD 的臨界值，分析患者術(shù)前6MWD 與肺葉切除術(shù)后心肺并發(fā)癥、住院時間、拔管時間的關(guān)系，探討6MWT在肺葉切除術(shù)術(shù)前評估的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年5 月至2019 年5 月因肺癌在本院肺外科住院且術(shù)前行6MWT的患者580例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)方式為胸腔鏡下肺葉切除且病理診斷為非小細胞肺癌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次肺部手術(shù)；②有心、肺疾病既往史；③并發(fā)冠心病、心力衰竭、COPD；④術(shù)前行放化療；⑤術(shù)中病理診斷為良性腫物或小細胞肺癌；⑥手術(shù)方式為全肺切除、肺段切除、楔形切除；⑦術(shù)后臨床資料不完整。

最終274例患者納入分析。

本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審批通過〔No.GDREC2018507 H(R1)〕。

1.2 方法

所有患者術(shù)前都進行常規(guī)肺功能測試、心電圖檢查、胸部CT、肝腎功能檢查，并由外科醫(yī)生綜合判斷手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)方式。6MWT 不作為術(shù)前常規(guī)的檢查工具，只是作為一種額外的術(shù)前康復(fù)評估手段。醫(yī)生不會根據(jù)6MWD 來判斷患者是否有手術(shù)資格。手術(shù)方式均為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，手術(shù)后麻醉方式均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)。從術(shù)后第1 天起，患者常規(guī)接受康復(fù)治療指導(dǎo)，包括呼吸訓(xùn)練、氣道廓清訓(xùn)練、早期的床邊坐站訓(xùn)練及胸廓活動練習(xí)。

1.3 心肺并發(fā)癥

在術(shù)后病程記錄及護理記錄中統(tǒng)計心肺并發(fā)癥的情況，包括心律失常、心力衰竭、肺部感染、乳糜胸、皮下氣腫、持續(xù)性漏氣、胸腔積液積氣、肺不張、氣管胸膜瘺、呼吸衰竭、氣胸等。并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考歐洲胸外科醫(yī)師學(xué)會和胸外科醫(yī)師學(xué)會及華西醫(yī)院胸外科關(guān)于肺葉切除術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥的分類診斷[14-16](表1)，符合其中1 項即診斷為相應(yīng)的并發(fā)癥。為了便于分析，我們選取文獻報道中比較常見的心肺并發(fā)癥進行統(tǒng)計分析。

表1 并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4 研究指標(biāo)

根據(jù)美國胸科協(xié)會的6MWT 指南[17]，6MWT 于術(shù)前在醫(yī)院科室30 m的走廊完成，參與測試的治療師均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。治療師告知患者測試的目的和流程。所有患者均在術(shù)前完成測試且都沒有進行預(yù)測試。記錄患者6MWD。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用()表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，比較采用獨立樣本的χ2檢驗或Fisher精確檢驗。對術(shù)后心肺并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險因素進行多因素Logistic 回歸分析。顯著性水平α=0.05。6MWD 的臨界值通過受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC 曲線)的曲線下最大面積(area under curve,AUC)獲得。

2 結(jié)果

經(jīng)計算，6MWD 的臨界值為449 m (AUC=0.604；敏感性50%；特異性71.6%；P=0.015)。

根據(jù)術(shù)前6MWD 是否達到449 m 將患者分成兩組。6MWD ≤449 m 的患者年齡更大(P＜0.001)，F(xiàn)EV1更差(P＜0.05)，其他如手術(shù)切除部位、病理分期、性別等均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組一般資料比較

6MWD ≤449m 的患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率明顯大于6MWD ＞449 m 的患者(P＜0.01)，術(shù)后拔管時間和住院天數(shù)大于6MWD ＞449 m 的患者(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后結(jié)局比較

將兩組比較有顯著性差異且可能對術(shù)后心肺并發(fā)癥有影響的指標(biāo)(年齡、FEV1、6MWD)進行多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、FEV1對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生沒有影響(P＞0.05)，6MWD ≤449 m 時術(shù)后發(fā)生心肺并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增加(P＜0.01)。見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

肺葉切除術(shù)術(shù)前的生理功能評估對手術(shù)至關(guān)重要[18]，目前臨床上主要應(yīng)用肺功能測試來評估患者的術(shù)前肺功能，針對肺功能較差者，則需進一步行CEPT評估。然而CEPT操作復(fù)雜，測試風(fēng)險高，且并不是每個醫(yī)院都具備測試條件，所以相關(guān)文獻推薦可采用一些容易操作的低技術(shù)的評估方法，如6MWT、SCT和SWT，作為術(shù)前生理評估的一種方法[19-21]。

Olsen 等[22]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前能夠爬3 層高臺階的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，可考慮作為CEPT 的代替或補充。Win 等[23]發(fā)現(xiàn)，SWT 能夠達到400 m 的患者其最大攝氧量＞15 ml/(kg?min)，被認為是胸腔鏡手術(shù)的安全標(biāo)準(zhǔn)。Lewis 等[24]的研究也發(fā)現(xiàn)，最大攝氧量＞15 ml/(kg?min)的患者對應(yīng)的SWT距離是450 m。Nakagawa 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，在肺癌手術(shù)術(shù)前評估中，6MWT 中SpO2的變化值與最大攝氧量有很強的相關(guān)性，可以作為CPET的代替補充。越來越多學(xué)者認為，這些低技術(shù)的評估結(jié)果與CPET 中的最大攝氧量有相關(guān)性，可作為CPET的代替或補充。

在這3 種測試中，SCT 根據(jù)測試者是否能達到指定高度將測試者分為兩組，對于達不到指定高度的測試者，試驗結(jié)果往往缺少可靠性。而SWT 要求患者竭盡全力，對于處于臨界值的患者可能難以測試或測試風(fēng)險較高。相比SCT 和SWT，6MWT 的測試更接近患者日常生活，測試風(fēng)險較低，結(jié)果易讀，更適合用于術(shù)前的心肺功能的評估與風(fēng)險篩查。

目前6MWT在國內(nèi)還沒有被常規(guī)應(yīng)用于肺葉切除術(shù)術(shù)前的生理評估。本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前6MWD ≤449 m 的患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率要高，而且術(shù)后的拔管時間和總住院時間也要長，說明6MWD ≤449 m 對于術(shù)后心肺并發(fā)癥及術(shù)后的恢復(fù)有一定的預(yù)測價值。雖然2013年版的美國胸科協(xié)會最新指南[26]沒有確定6MWT 在肺葉切除術(shù)前進行危險分層的角色，但近年來越來越多研究表明術(shù)前6MWT與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后長期隨訪的死亡率關(guān)系密切。

Marjanski 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，6MWD 不足500 m 的患者行肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率提高40%。Holden等[19]發(fā)現(xiàn)，6MWT 可以預(yù)測肺葉切除術(shù)后90 d 的死亡率。Irie 等[28]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，肺葉切除術(shù)前較差體能狀況(包括股四頭肌力量＜40%體重和6MWD ＜400 m)是術(shù)后心肺并發(fā)癥的獨立危險因素。Hamada 等[29]通過對224 例患者術(shù)后5 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)前6MWD ＜400 m 的患者其5 年生存率也要顯著低于6MWD ＞400 m 的患者(65.3%vs.88.0%)。Lee 等[30]的前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，肺功能較差且6MWD ＜400 m 的患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率要遠高于肺功能較好且6MWD ＞400 m的患者。

本研究中6MWD 的臨界值是449 m，與上述幾個研究得出的臨界值不同，這可能是由于不同研究中所選取的患者種族、年齡、性別不同及試驗設(shè)計的差異所致。但與本文回顧性分析所發(fā)現(xiàn)的一樣，越來越多的研究結(jié)果都認為6MWT作為簡易的運動功能測試手段，其結(jié)果與肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率等密切相關(guān)。因其操作簡便，可行性高，可與簡易肺功能測試一起作為術(shù)前患者的生理評估手段，并可作為CPET 的代替或補充。今后或可在臨床外科不同疾病的圍手術(shù)期中進一步驗證推廣。

本研究還有很多不足。首先，本研究是回顧性研究，選取的患者都來自同一個科室，為了減少偏倚，在患者選擇和手術(shù)方式上只選取未并發(fā)其他疾病且手術(shù)方式為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者。其次，6MWD與術(shù)后心肺并發(fā)癥的ROC 曲線AUC 為0.604，關(guān)聯(lián)性較弱。在今后試驗中，進一步的外部驗證以及對最初建立的預(yù)測模型的改進可以增加AUC值[31]。最后，本研究只統(tǒng)計住院期間的情況，沒有對患者的健康結(jié)局進行長期隨訪統(tǒng)計。

綜上所述，6WMT 作為一種簡易可行的評估手段，可常規(guī)應(yīng)用于肺葉切除術(shù)前的評估，其結(jié)果可作為預(yù)測術(shù)后心肺并發(fā)癥的風(fēng)險因素之一，對術(shù)后恢復(fù)的預(yù)測及手術(shù)風(fēng)險的分層有一定的價值。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。