醫(yī)院預(yù)算管理體系的構(gòu)建與完善

董葉麗

引言

公立醫(yī)院作為一種差額事業(yè)單位，一方面要承擔(dān)一部分社會(huì)服務(wù)職能，提供著公益性服務(wù)，另外一方面，還需要依靠醫(yī)院自身的經(jīng)營(yíng)來(lái)取得均衡發(fā)展。所以，要想實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，就要從提升醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理水平入手，通過(guò)完善的預(yù)算管理體系來(lái)約束醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系中，預(yù)算管理是首要環(huán)節(jié)，它對(duì)降低醫(yī)院成本，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)收支平衡，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平具有重大的約束力。

一、醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀及原因

1.預(yù)算管理缺乏全面性

從醫(yī)院全面預(yù)算管理概念的提出，到全面預(yù)算在公立醫(yī)院的普遍實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院預(yù)算突出的特點(diǎn)應(yīng)該是全員性、全過(guò)程性，即全員參與，全過(guò)程控制。但是，現(xiàn)在公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的現(xiàn)狀是，無(wú)法做到全員參與。實(shí)際工作中，只有財(cái)務(wù)部門或者相關(guān)歸口部門能夠參與到預(yù)算管理工作中來(lái)，其他部門尤其臨床業(yè)務(wù)科室的職工，提到預(yù)算只知道是財(cái)務(wù)工作的一部分，甚至有部分臨床科室人員不清楚有預(yù)算部門的存在。這就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算工作流于形式，預(yù)算監(jiān)督控制功能無(wú)法發(fā)揮，更不能實(shí)現(xiàn)全過(guò)程控制。

2.預(yù)算戰(zhàn)略導(dǎo)向缺乏

醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，首先要明確戰(zhàn)略發(fā)展總目標(biāo)，以戰(zhàn)略目標(biāo)為指導(dǎo)方針，進(jìn)行預(yù)算編制，將醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)相結(jié)合?，F(xiàn)在醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀為，醫(yī)院預(yù)算管理缺乏戰(zhàn)略導(dǎo)向，預(yù)算管理目標(biāo)在制定時(shí)與戰(zhàn)略管理目標(biāo)關(guān)聯(lián)度較低。具體表現(xiàn)在兩方面：第一，預(yù)算編制方法落后，公立醫(yī)院編制方法多為增量預(yù)算，該方法未能充分考慮醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)狀況和發(fā)展戰(zhàn)略。第二，預(yù)算指標(biāo)的設(shè)定不夠全面，預(yù)算指標(biāo)主要為收入、支出、結(jié)余，而對(duì)于資產(chǎn)負(fù)債及現(xiàn)金流等指標(biāo)的關(guān)注度較低。

3.預(yù)算執(zhí)行及考核力度較弱

醫(yī)院預(yù)算管理包括六個(gè)環(huán)節(jié)，而預(yù)算管理的監(jiān)督控制功能能否發(fā)揮最有效的作用，主要在預(yù)算的執(zhí)行力度和考核力度。一方面，目前公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行乏力，預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中缺乏有效的跟蹤分析。對(duì)于每月各科室的預(yù)算執(zhí)行結(jié)果沒有及時(shí)與相關(guān)科室溝通，所以對(duì)于預(yù)算完成情況較差，且預(yù)算與實(shí)際執(zhí)行差距較大的科室及項(xiàng)目，無(wú)法及時(shí)去采取措施進(jìn)行控制與改善。另外一方面，預(yù)算管理缺乏有效的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，沒有充分將預(yù)算考核結(jié)果與財(cái)務(wù)績(jī)效考核掛鉤，獎(jiǎng)懲力度不夠，導(dǎo)致各業(yè)務(wù)執(zhí)行科室對(duì)預(yù)算工作的積極性較低。主要原因在于，一方面預(yù)算目標(biāo)沒有達(dá)到權(quán)責(zé)清晰，沒有細(xì)化到各個(gè)科室與個(gè)人，不被業(yè)務(wù)科室重視。另外一方面，預(yù)算目標(biāo)和預(yù)算考核的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性需要進(jìn)一步審核，考核獎(jiǎng)懲需要謹(jǐn)慎，不然預(yù)算考核執(zhí)行結(jié)果不被其他科室認(rèn)可，起不到預(yù)算考核的激勵(lì)作用。

4.預(yù)算信息化程度較低，控制力較弱

目前大部分公立醫(yī)院規(guī)模較大，科室較多，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)龐大復(fù)雜，如果沒有信息化系統(tǒng)的支持，運(yùn)行效率會(huì)十分低下。因此，預(yù)算的信息化水平?jīng)Q定著預(yù)算管理的工作效率。雖然目前多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)建立了預(yù)算運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)，但信息化處于碎片化狀態(tài)，數(shù)字化、結(jié)構(gòu)化、一體化、智能化程度較低。預(yù)算軟件不夠完整和成熟，問(wèn)題不斷，使得預(yù)算的監(jiān)控功能不能有效發(fā)揮，尤其缺乏事前及事中控制。因此，只有在完善的預(yù)算信息系統(tǒng)的支持下，才能做到全過(guò)程的事中控制。

5.預(yù)算人員綜合素養(yǎng)不高

醫(yī)院預(yù)算管理工作不僅與醫(yī)院的管理模式、預(yù)算信息化水平有關(guān)，更與預(yù)算工作人員的綜合素質(zhì)是緊密關(guān)聯(lián)的。一方面，預(yù)算人員的業(yè)務(wù)能力和知識(shí)水平，很大程度上影響著預(yù)算管理工作的開展水平。另一方面，隨著醫(yī)院預(yù)算管理工作的不斷發(fā)展與完善，各種制度文件不斷出臺(tái)，要求預(yù)算人員不斷深入學(xué)習(xí)培訓(xùn)，更新自己的知識(shí)儲(chǔ)備。而目前的現(xiàn)狀是，預(yù)算人員綜合素質(zhì)不高，不能隨著政策與行業(yè)的發(fā)展，及時(shí)提升自己的業(yè)務(wù)能力，對(duì)于預(yù)算軟件不能熟練掌握，對(duì)于各種新的制度法律了解不夠，不能適應(yīng)不斷發(fā)展的預(yù)算管理工作。

二、D醫(yī)院預(yù)算管理體系構(gòu)建與完善

D醫(yī)院作為一家綜合性的三甲醫(yī)院，醫(yī)療水平在當(dāng)?shù)厥菍儆陬I(lǐng)先地位的，與之相對(duì)應(yīng)的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理模式也在與時(shí)俱進(jìn)。該院為了貫徹國(guó)家加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理的政策要求，于2013年成立了專門的預(yù)算管理部門，經(jīng)歷將近10年的發(fā)展，預(yù)算管理體系得到逐步完善。預(yù)算工作的開展使得該院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行在平穩(wěn)中前進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的均衡發(fā)展。該院2014年的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)中，總收入為14.29億元，總支出為14.20億元，結(jié)余為900萬(wàn)元。而在2021年總收入水平達(dá)到22.76億元，總支出為22.64億元，結(jié)余為1200萬(wàn)元。由此可見，隨著預(yù)算管理水平的提高，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)規(guī)模也在不斷的擴(kuò)大，且醫(yī)院始終保持著收支平衡，持續(xù)健康的發(fā)展。

D醫(yī)院的預(yù)算管理體系如圖1所示。

圖1 預(yù)算管理體系

1.預(yù)算管理組織體系

D醫(yī)院預(yù)算管理的組織體系經(jīng)歷了從建立到完善的過(guò)程。最初，D醫(yī)院的預(yù)算管理部門分為三個(gè)層級(jí)，分別是院長(zhǎng)辦公會(huì)、預(yù)算管理辦公室和各業(yè)務(wù)科室。2015年，該醫(yī)院為了規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)行為，加強(qiáng)醫(yī)院的費(fèi)用管控，引入費(fèi)用歸口管理的模式，并根據(jù)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)將醫(yī)院所有的費(fèi)用進(jìn)行分類，劃分為20個(gè)歸口科室進(jìn)行管理。2020年，D醫(yī)院為了提高預(yù)算決策水平，成立了預(yù)算管理委員會(huì)。該委員會(huì)在醫(yī)院黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)行預(yù)算重大事項(xiàng)的決策。此時(shí)，D醫(yī)院的預(yù)算管理組織體系經(jīng)歷了由不完善到完善的過(guò)程，如圖2所示。

圖2 組織體系變化圖

2.預(yù)算管理編制體系

D醫(yī)院在最初采用的是增量預(yù)算的方法，在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)以上一年的實(shí)際業(yè)務(wù)情況作為依據(jù)，進(jìn)行下一年預(yù)算的編制。短時(shí)間內(nèi)該方法是比較適合的，而且省時(shí)省力，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，增量預(yù)算的缺點(diǎn)開始顯現(xiàn)。由于沒有考慮到未來(lái)的發(fā)展規(guī)劃，以及上一年發(fā)生的項(xiàng)目是否合理，容易造成預(yù)算編制不準(zhǔn)確或者資源的浪費(fèi)。因此，D醫(yī)院開始綜合運(yùn)用增量預(yù)算與零基預(yù)算進(jìn)行預(yù)算編制。其中醫(yī)院日常的收支預(yù)算以及一些沒有較大變動(dòng)與調(diào)整的項(xiàng)目預(yù)算采用增量預(yù)算；而對(duì)于非日常的項(xiàng)目預(yù)算，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和國(guó)家的政策變化，采用零基預(yù)算的方法進(jìn)行預(yù)算編制。

D醫(yī)院的預(yù)算管理編制流程為：首先預(yù)算管理辦公室組織各歸口部門進(jìn)行預(yù)算的編制上報(bào)工作。各歸口科室將分預(yù)算上報(bào)預(yù)算部門后，由預(yù)算管理辦公室進(jìn)行匯總并審查平衡。預(yù)算部門審查后如果有問(wèn)題再反饋給歸口部門及業(yè)務(wù)科室，最后將形成的預(yù)算草案上報(bào)給預(yù)算管理委員會(huì)審批。

預(yù)算編制流程圖如圖3所示：

圖3 預(yù)算編制流程圖

3.預(yù)算執(zhí)行分析體系

當(dāng)預(yù)算分解下達(dá)到各業(yè)務(wù)科室后，就形成明細(xì)預(yù)算，各業(yè)務(wù)科室需要根據(jù)明細(xì)預(yù)算進(jìn)行嚴(yán)格的執(zhí)行。如有政策變化或發(fā)生重大事項(xiàng)需進(jìn)行預(yù)算調(diào)整，需要經(jīng)過(guò)特定的程序進(jìn)行申請(qǐng)并經(jīng)審批方可進(jìn)行。

預(yù)算分析是預(yù)算控制的基礎(chǔ)。D醫(yī)院預(yù)算管理部門每月進(jìn)行定期的執(zhí)行分析，但最初只是進(jìn)行簡(jiǎn)單的對(duì)比分析，對(duì)于預(yù)算差距較大的項(xiàng)目沒有進(jìn)一步提出改進(jìn)措施。隨后D醫(yī)院逐步完善對(duì)預(yù)算的執(zhí)行分析。一方面，綜合運(yùn)用各種分析方法對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行深入分析，并積極與相關(guān)科室進(jìn)行溝通，督促科室及時(shí)采取措施。另一方面，采用結(jié)構(gòu)分析法分專業(yè)進(jìn)行科室收支預(yù)算分析，發(fā)現(xiàn)外科和內(nèi)科收入結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)，而外科類的手術(shù)收入是拉動(dòng)醫(yī)院收入的引擎。

醫(yī)院預(yù)算分析的流程如圖4所示：

圖4 預(yù)算分析流程圖

4.預(yù)算考核體系

D醫(yī)院最初只重視預(yù)算的編制和執(zhí)行分析，而沒有進(jìn)行績(jī)效考核，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行乏力，無(wú)法發(fā)揮有效的監(jiān)控功能。隨著預(yù)算工作的開展，D醫(yī)院開始建立預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制，對(duì)預(yù)算結(jié)果進(jìn)行考核。首先制定了預(yù)算績(jī)效考核管理制度，將預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與資金分配相結(jié)合，對(duì)于預(yù)算執(zhí)行較好的科室在資金分配上給予一定傾斜。其次，由于目前多數(shù)醫(yī)院在績(jī)效考核方面都會(huì)選用比較科學(xué)的平衡記分卡方法進(jìn)行考核，所以D醫(yī)院把預(yù)算指標(biāo)引入到平衡記分卡中，采用收入、支出預(yù)算執(zhí)行率作為財(cái)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行考核，對(duì)于執(zhí)行率完成情況較好的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，而對(duì)于收入完成率較低，以及支出超預(yù)算較多的科室進(jìn)行懲罰。

三、完善醫(yī)院預(yù)算管理體系的保證措施

在當(dāng)前疫情下，整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)形勢(shì)具有很大的不穩(wěn)定性，因此，公立醫(yī)院應(yīng)該從加強(qiáng)內(nèi)部管控入手，充分發(fā)揮預(yù)算的監(jiān)控功能，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展。我們針對(duì)目前公立醫(yī)院在預(yù)算管理方面存在的現(xiàn)狀，從提高預(yù)算意識(shí)，強(qiáng)化戰(zhàn)略導(dǎo)向，提高預(yù)算信息化水平，創(chuàng)建高素質(zhì)人才隊(duì)伍這幾方面提供保障措施。

1.提高預(yù)算意識(shí)，保證全員參與

提高全院預(yù)算管理意識(shí)包括兩個(gè)層次，一方面，要提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的預(yù)算意識(shí)。只有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)足夠重視，才能促使預(yù)算管理的組織體系更加健全，預(yù)算執(zhí)行過(guò)程更加有力，預(yù)算監(jiān)控功能更加有效。另一方面，要提高職工的預(yù)算的知曉率?？梢酝ㄟ^(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站、醫(yī)院的宣傳欄或者電子屏幕等方式，來(lái)宣傳預(yù)算管理的內(nèi)容和知識(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)全院職工對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)。

由于預(yù)算管理應(yīng)具有全面性，所以各業(yè)務(wù)執(zhí)行科室需要積極參與到預(yù)算的各項(xiàng)工作中來(lái)。各執(zhí)行科室要參與預(yù)算的編制，財(cái)務(wù)部門對(duì)于執(zhí)行過(guò)程中的分析與考核結(jié)果也應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室溝通，從而共同推進(jìn)醫(yī)院預(yù)算管理工作的順利實(shí)施。

2.強(qiáng)化預(yù)算的戰(zhàn)略導(dǎo)向

醫(yī)院應(yīng)該通過(guò)調(diào)研論證分析，使醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)相結(jié)合，使醫(yī)院的預(yù)算與臨床科室的業(yè)務(wù)開展、學(xué)科建設(shè)及科研投入等相融合。但目標(biāo)的制定要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況來(lái)制定，符合醫(yī)院的發(fā)展要求，目標(biāo)不能過(guò)高也不能過(guò)低，使醫(yī)院在總體戰(zhàn)略規(guī)劃下實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步發(fā)展。而且將預(yù)算總目標(biāo)分解到各個(gè)科室中后，需要預(yù)算部門與各個(gè)歸口科室的溝通協(xié)調(diào)，并在各個(gè)業(yè)務(wù)科室的配合下實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)。

3.提高預(yù)算信息化水平

預(yù)算控制是保證預(yù)算目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵，實(shí)現(xiàn)預(yù)算全過(guò)程控制，實(shí)時(shí)監(jiān)督，才能進(jìn)一步保證預(yù)算執(zhí)行的高效性和準(zhǔn)確性。而要想實(shí)現(xiàn)有效的事中控制，必須有先進(jìn)的預(yù)算軟件作為支持，預(yù)算信息化水平越高，預(yù)算控制力越強(qiáng)。

事中控制不僅包括對(duì)日常收支執(zhí)行率的控制，還包括費(fèi)用審批的控制。一方面，在預(yù)算信息系統(tǒng)中，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的統(tǒng)計(jì)分析、跟蹤記錄和預(yù)警控制，以便發(fā)現(xiàn)預(yù)算與實(shí)際數(shù)據(jù)的偏差后，能夠及時(shí)調(diào)整。另一方面，費(fèi)用的控制與審批也需要借助于預(yù)算信息系統(tǒng)。在預(yù)算系統(tǒng)中，通過(guò)對(duì)各個(gè)科室的各項(xiàng)費(fèi)用設(shè)置預(yù)算報(bào)警閥，利用警示功能進(jìn)行實(shí)時(shí)控制，需要進(jìn)一步審批的也可以在系統(tǒng)內(nèi)通過(guò)審批。

4.創(chuàng)建高素質(zhì)人才隊(duì)伍建設(shè)

預(yù)算管理工作的開展，需要建設(shè)一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍。首先，從人才引進(jìn)層面，醫(yī)院需要不斷引進(jìn)高學(xué)歷、高素質(zhì)的人才，擴(kuò)大更新預(yù)算管理的人才隊(duì)伍，完善預(yù)算工作人員的人員結(jié)構(gòu)。其次，從管理層面，預(yù)算部門應(yīng)該定期組織部門工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，引導(dǎo)工作人員及時(shí)學(xué)習(xí)最新的政策法規(guī)，提升預(yù)算人員的業(yè)務(wù)能力。最后，從個(gè)人層面，預(yù)算人員要不斷鉆研各種專業(yè)書籍，拓展自己的知識(shí)領(lǐng)域，認(rèn)真學(xué)習(xí)各種政策法規(guī)，提升自己的綜合素質(zhì)。

結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展與醫(yī)改的不斷深化，要求醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理模式逐漸由粗線條向精細(xì)化管理，醫(yī)院預(yù)算管理體系也需要不斷更新與完善。我們可以借鑒D醫(yī)院預(yù)算管理體系的發(fā)展過(guò)程，從預(yù)算管理的各個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)完善預(yù)算管理工作，提高醫(yī)院的預(yù)算管理水平，促使醫(yī)院在疫情防控常態(tài)化背景下實(shí)現(xiàn)穩(wěn)健發(fā)展。