個(gè)體化心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)在急性心肌梗死病人冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用

康春景，李美賢，解 燕，王麗娟，馬亞玲，趙金鑫

隨著人口老齡化，心血管疾病作為中老年常見(jiàn)慢性疾病之一已成為國(guó)民致殘、致死的首要病因[1],其對(duì)人類健康極具危害性，被稱為頭號(hào)“健康殺手”，急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是該人群病人的主要死亡原因[2]。AMI發(fā)病基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，由于硬化斑塊破裂等多種原因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈內(nèi)的血流急性中斷，從而引起堵塞血管相應(yīng)血供區(qū)域心肌缺血壞死的疾病。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是一種可以直接將閉塞血管進(jìn)行再通，迅速恢復(fù)血流灌注的有創(chuàng)性治療方法，該技術(shù)已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展水平下治療AMI最有效的方法[3]。該方式具有快速改善冠狀動(dòng)脈血流、緩解心肌缺血等優(yōu)點(diǎn)，但并不能根除造成動(dòng)脈血管粥樣硬化的基礎(chǔ)病變，故術(shù)后仍有3%～20%的冠狀動(dòng)脈再狹窄[4]等問(wèn)題，遠(yuǎn)期效果尚有待提高。大量證據(jù)證實(shí)，對(duì)因各種原因?qū)е碌男募p害病人盡早開(kāi)展心臟康復(fù)，這將是一種降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率、改善這一人群生活質(zhì)量的可靠性方法。心臟康復(fù)是指通過(guò)醫(yī)學(xué)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心臟危險(xiǎn)因素干預(yù)等方法，使心血管疾病病人逐漸恢復(fù)體力和心理接受與適應(yīng)能力的康復(fù)模式。心臟康復(fù)的發(fā)展前景非常廣闊，已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)中最積極、最有效的治療方法[5-6]。國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)較發(fā)達(dá)國(guó)家起步晚，內(nèi)陸較沿海地區(qū)開(kāi)展更少，目前尚未有完善的心臟康復(fù)體系建立。本研究旨在探討個(gè)體化心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)在AMI行PCI后病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組病人為寧夏回族自治區(qū)某三級(jí)甲等醫(yī)院在2020年6月—2021年5月收治的AMI病人。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合2001年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的AMI疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②病人年齡41～70歲，符合急診PCI指證，病人及家屬自愿行PCI并知情同意入組。排除標(biāo)準(zhǔn): ①既往已接受過(guò)PCI治療病人；②嚴(yán)重精神疾病病人；③有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥病人；④既往有嚴(yán)重慢性肺病的病人；⑤有嚴(yán)重肝、腎功能障礙、惡性占位病變病人；⑥心功能Ⅲ級(jí)及以上病人。本研究共納入病人101例，按入組時(shí)間排序，單號(hào)入組者納入對(duì)照組47例和雙號(hào)入組者納入觀察組54例，對(duì)照組因隨訪期間發(fā)現(xiàn)占位病變脫落1例，最終對(duì)照組46例。兩組病人性別、年齡、病變血管支數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人入院時(shí)和1年隨訪時(shí)MAP、HR、LVEF、FBG、TG比較

表1 兩組病人臨床特點(diǎn)比較

1.2 PCI治療方法 病人入院12 h內(nèi)行PCI治療，緊急手術(shù)只處理當(dāng)時(shí)引起癥狀的血管。PCI手術(shù)在醫(yī)院導(dǎo)管室進(jìn)行。使用1%鹽酸利多卡因局部麻醉，以右橈動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入導(dǎo)管、注射血管造影劑，血管狹窄>75%時(shí)放入相應(yīng)類型的藥物涂層支架，減壓后拔管。穿刺點(diǎn)局部按壓3～5 min后進(jìn)行敷料加壓包扎。術(shù)后由醫(yī)生接病人回心臟重癥監(jiān)護(hù)病房(CCU)，每小時(shí)間斷減壓，6 h后拆除敷料，術(shù)后給予抗凝治療。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后按醫(yī)囑給予抗凝治療，心內(nèi)科給予常規(guī)護(hù)理。①用藥管理：包括抗凝藥物、降脂藥物和抑制心室重構(gòu)藥物等。要求病人做到規(guī)范有效、定時(shí)、定量服藥。②飲食護(hù)理：指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡(每天食入鈉鹽<6 g)、易消化的低脂飲食，鼓勵(lì)多食蔬菜及粗糧，少食多餐，預(yù)防便秘發(fā)生，2～3 d未排大便者予以通便措施，有其他合并癥時(shí)結(jié)合合并癥飲食要求進(jìn)食。③采取健康生活方式：包括保證充足睡眠、戒煙限酒和保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的影響，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生輔以藥物治療。④出院指導(dǎo)：建議病人出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診復(fù)查，測(cè)量生命體征，復(fù)查生化及凝血指標(biāo)及心臟彩超等。⑤運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：包括術(shù)后第1天絕對(duì)臥床；第2天床上坐起，并行四肢主動(dòng)鍛煉；第3天可在床邊排大小便、在椅子上保持坐姿30 min；第4天可床邊站立；第5天～第7天，生活部分自理，可病室內(nèi)行走，前7 d內(nèi)每次活動(dòng)10 min，每天2次；第2周開(kāi)始可在走廊行走，每天2次，步行距離由100 m逐漸增加，待病人可獨(dú)立上下樓2層，步行增加至500 m以上時(shí)，生活完全自理。根據(jù)病人個(gè)體情況進(jìn)行出院后活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予個(gè)體化心臟康復(fù)指導(dǎo)，整體上遵循循序漸進(jìn)原則。①心臟康復(fù)前由介入醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括病史評(píng)估，運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估、病人睡眠、心理、生活方式的評(píng)估，心肺功能評(píng)估，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果評(píng)估。②康復(fù)訓(xùn)練：共分為6個(gè)階段。第一階段：絕對(duì)臥床，穿刺處加壓包扎，四肢被動(dòng)活動(dòng)，多飲水及排尿，可聽(tīng)柔和音樂(lè)。第二階段：在他人的幫助下在床邊洗漱，在床上以坐姿進(jìn)食，站立或坐在椅子上15～30 min，每日2次。第三階段：坐在床上1～3 h，協(xié)助穿衣脫衣，下床上廁所，在病房?jī)?nèi)行走50～75 m或就醫(yī)。第四階段：在椅子上坐1～3 h，穿衣脫衣，獨(dú)立如廁，獨(dú)立在走廊走100～150 m；推薦閱讀和寫(xiě)作。在第五階段：病人可以坐在椅子上2～3 h，照顧自己。他們可以在病房?jī)?nèi)緩慢行走200～350 m。第6階段：保持第5階段的活動(dòng)模式，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度；可以在室內(nèi)行走400～500 m，上下兩段樓梯，進(jìn)行各種娛樂(lè)活動(dòng)。③一般心臟康復(fù)計(jì)劃：I期心臟康復(fù)包括從術(shù)后第1天至出院前的康復(fù)過(guò)程，由CCU醫(yī)護(hù)人員在持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下即開(kāi)始協(xié)助病人完成主動(dòng)或被動(dòng)的低水平活動(dòng)，在病人可以耐受的前提下逐漸增強(qiáng)活動(dòng)強(qiáng)度，同時(shí)進(jìn)行藥物指導(dǎo)和心理干預(yù)，包括抗栓藥物知識(shí)、用藥目的及注意事項(xiàng)和各種正性心理暗示，促進(jìn)病人早期心臟康復(fù)。經(jīng)介入醫(yī)生評(píng)估病人病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)至普通病房后，由病房護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行進(jìn)一步的心臟康復(fù)指導(dǎo)。Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復(fù)即出院后的心臟康復(fù)，運(yùn)動(dòng)方式主要包括有氧運(yùn)動(dòng)和阻抗運(yùn)動(dòng)，可指導(dǎo)病人院外慢跑、游泳、騎自行車、上下樓梯，也可指導(dǎo)病人原地踮足尖、橋式運(yùn)動(dòng)等。在病人出院前(24 h內(nèi))，研究者在準(zhǔn)確評(píng)估病人的康復(fù)情況后應(yīng)制訂因人而異的個(gè)體化出院后心臟康復(fù)計(jì)劃。即研究小組成員應(yīng)在出院前對(duì)病人及其家屬進(jìn)行訪談，充分了解他們對(duì)所患疾病和心臟康復(fù)知識(shí)的認(rèn)知程度和掌握情況，幫助制訂符合病人個(gè)人的心臟康復(fù)方案；建議并鼓勵(lì)病人主要家庭成員積極參與，使家屬充分認(rèn)識(shí)并積極參與到病人術(shù)后的心臟康復(fù)中，如伴隨有氧運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)戒煙、戒酒等；成立微信隨訪群，將受試病人全部入群，每月由固定人員定期推送心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)，及時(shí)解答病人整個(gè)康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，幫助病人解決問(wèn)題；出院前由研究員統(tǒng)一發(fā)放心臟介入病人心臟康復(fù)處方，病人出院1 個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年隨訪時(shí)由主管醫(yī)生門診強(qiáng)化指導(dǎo)1次，督促病人按照康復(fù)計(jì)劃完成康復(fù)任務(wù)。

1.3.3 病情穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)[8]近8 h無(wú)新發(fā)或復(fù)發(fā)性胸痛；無(wú)心律失常發(fā)生、心電圖(ECG)惡性改變；心肌損傷標(biāo)志物指標(biāo)無(wú)進(jìn)一步升高；無(wú)明顯心臟功能的失代償跡象。

1.3.4 康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展的證據(jù) 病人在心臟康復(fù)訓(xùn)練中病情穩(wěn)定，在康復(fù)活動(dòng)中無(wú)胸悶氣短等不適，活動(dòng)過(guò)程心率每分鐘增加<10次，次日進(jìn)行下一階段訓(xùn)練；如病人運(yùn)動(dòng)心率每分鐘增加10～20次，則活動(dòng)項(xiàng)目及活動(dòng)強(qiáng)度保持不變；如活動(dòng)心率每分鐘增加>20次或有胸悶、氣促、胸痛等不良反應(yīng)，則暫停目前康復(fù)活動(dòng)或退回前一階段訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) 分別收集兩組病人PCI后3 d內(nèi)、出院1年隨訪時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查及心臟超聲、生命體征數(shù)據(jù)，比較兩組病人入院時(shí)和隨訪1年時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)及生活質(zhì)量簡(jiǎn)表評(píng)價(jià)兩組病人睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。觀察兩組病人各時(shí)段胸悶、心絞痛每周發(fā)作頻次及心血管事件發(fā)生率和再住院率。

2 結(jié)果

表3 兩組病人1年隨訪時(shí)睡眠及生活質(zhì)量簡(jiǎn)表評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人隨訪1年不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

隨著人口老齡化，AMI的發(fā)病率逐漸升高，人們生活方式的改變等因素導(dǎo)致發(fā)病年齡偏小。AMI的特點(diǎn)是起病急性，變化迅速。大多數(shù)病人入院時(shí)處于高危狀態(tài)，對(duì)其身心健康造成嚴(yán)重?fù)p害。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)60歲以上AMI病人的死亡率為38.4%，80歲以上AMI病人的死亡率高達(dá)50%[9]。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療技術(shù)有了很大的提高，治療疾病的手段也在日新月異。目前，PCI作為治療AMI的首選方法，可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)閉塞血管的血液灌注，效果迅速，改善缺血效果明顯，避免缺血心肌進(jìn)一步損傷。PCI作為一種有創(chuàng)治療方法，可在短期內(nèi)使閉塞的血管再通，但不能消除血管閉塞的原因，病人仍有血管再閉塞的可能性。傳統(tǒng)的護(hù)理方法要求病人術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，臥床休息時(shí)間長(zhǎng)、被動(dòng)體位易導(dǎo)致肺炎、尿路感染、下肢靜脈血栓形成、便秘、身體不適等風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加、心律失常等并發(fā)癥。心臟康復(fù)可減少AMI疾病本身對(duì)病人造成的心身影響，降低心肌梗死再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，使病人通過(guò)自己的努力，盡可能地提高生活質(zhì)量和社會(huì)價(jià)值。

大量研究表明，早期心臟康復(fù)有利于降低AMI病人的血脂濃度，增加心肌收縮力，減慢心率，增加左心室的射血分?jǐn)?shù)，促進(jìn)心功能的恢復(fù)[10-12]。在本次研究中也得到證實(shí)。在全球范圍內(nèi)僅有38.8%的國(guó)家提供心臟康復(fù)項(xiàng)目[13]，而國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)更是落后。郭航遠(yuǎn)[14]老師在他關(guān)于心臟康復(fù)的綜述中提出，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)心血管疾病的診療我國(guó)在如火如荼的開(kāi)展，但與之對(duì)應(yīng)的心臟康復(fù)卻是舉步維艱。由于醫(yī)護(hù)人員和病人及家屬僅重視介入治療的短期效應(yīng)而忽視了后期心臟康復(fù)的重要性，導(dǎo)致我國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)發(fā)展比較緩慢。心臟康復(fù)是一種全程、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)模式，該護(hù)理模式已逐漸被重視，但大多憑經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展，沒(méi)有固定的模式，缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性及延續(xù)性。隨著我國(guó)醫(yī)藥及介入技術(shù)水平的不斷發(fā)展，病人平均住院日逐漸縮短，介入術(shù)后病人在有限的時(shí)間內(nèi)心臟并不能完全康復(fù)，而是需要更長(zhǎng)的時(shí)間在家中康復(fù)。故AMI病人PCI術(shù)后的心臟康復(fù)不僅需要醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)工作人員的全力指導(dǎo)和監(jiān)督，更需要病人、家屬在院外的長(zhǎng)期堅(jiān)持和配合。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出，新的心臟康復(fù)模式應(yīng)為病人提供藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理等“五個(gè)處方”，其中最核心的是運(yùn)動(dòng)處方[15]。運(yùn)動(dòng)處方的制定因人而異，因時(shí)而異，需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)病人制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)地調(diào)整，才能保證病人安全有效地完成漫長(zhǎng)的心臟康復(fù)過(guò)程。

本研究顯示個(gè)體化的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)病人的心臟功能、空腹血糖、血脂、術(shù)后效果均有積極的影響。近年來(lái)，如何對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療的AMI病人進(jìn)行健康管理，建立符合病人病情的心臟康復(fù)模型一直是研究者研究的重點(diǎn)。具體的心臟康復(fù)方案有待進(jìn)一步探討。