睡眠障礙在焦慮影響耳鳴病人主觀癥狀中的傳遞作用

李 蒙，劉宏建，禹菲菲

耳鳴是指在周圍環(huán)境中沒有物理聲源或其他外源性刺激存在的情況下病人自覺能夠感知到來自耳內(nèi)或顱內(nèi)聲音的一種主觀感受。據(jù)美國流行病學調(diào)查報道，世界有10%～15%的人口受不同程度的耳鳴癥狀困擾[1]。據(jù)相關文獻的保守估計，我國人群耳鳴發(fā)生率為32.4%[2]，其中大約5%病人的耳鳴癥狀達到嚴重程度[3]。然而目前學術界對耳鳴的產(chǎn)生機制尚無定論[4]?，F(xiàn)在臨床上主要通過兩個方面描述耳鳴的癥狀表現(xiàn)，分別為身體癥狀和病人對耳鳴的主觀體驗[5]。然而Meikle[6]研究顯示，耳鳴病人與非耳鳴病人在對聲音的音調(diào)及音質(zhì)的聽覺上并沒有顯示出明顯的差異。這意味著耳鳴病人的癥狀更多表現(xiàn)為對耳鳴的主觀體驗，而不是客觀存在的生理癥狀。焦慮癥狀與病人的耳鳴主觀測量值呈高度的相關性[7]，因此被認作是耳鳴的一個重要風險因素，但關于焦慮影響耳鳴主觀嚴重程度的途徑或機制尚不清晰。焦慮也是失眠的重要致病因素，焦慮癥狀病人同時罹患睡眠障礙的風險高于無焦慮癥狀人群[8]。此外認為，考慮到睡眠障礙能夠直接加重病人的耳鳴主觀癥狀[9]。因此，焦慮情緒可能影響病人的睡眠，再通過睡眠障礙誘發(fā)或加重耳鳴癥狀。中介效應能夠反映變量間影響過程的傳遞機制[10]。本研究應用中介效應檢驗睡眠障礙在焦慮對耳鳴病人主觀癥狀影響中的中介效應，考察上述傳遞機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年12月—2019年4月在本院治療的347例耳鳴病人作為研究對象。納入標準：①符合《2012耳鳴專家共識及解讀》對于特發(fā)性耳鳴的診斷標準；②年齡>18歲；③排除高血壓、糖尿病等能夠引起耳鳴的全身系統(tǒng)性疾病。排除標準：①根據(jù)病史、癥狀及耳科系統(tǒng)檢查證實現(xiàn)在或曾經(jīng)患有中耳疾病、梅尼埃病、突發(fā)性聾等能夠?qū)е露Q的耳科疾病的病人；②不能配合完成耳鳴精細化匹配等檢查的病人；③存在明顯智力或認知障礙；④交流困難及無法配合診療的病人。

1.2 研究方法 病人均進行一般情況調(diào)查，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、病程等情況，進行耳鼻咽喉科的常規(guī)體檢。采用耳鳴障礙量表(Tinnitus Handicap Inventory,THI)[11]評估病人的耳鳴主觀嚴重程度，通過焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[12]評估病人的焦慮癥狀，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)對耳鳴病人的睡眠質(zhì)量進行量化評估[13]。THI包括25個項目，分別從功能、情感、災難3個方面評估耳鳴對病人的主觀影響，評分分為5級：Ⅰ級(1～16分)、Ⅱ級(17～36分)、Ⅲ級(37～56分)、Ⅳ級(57～76分)、Ⅴ級(77～100分)，級別越高表示耳鳴的主觀癥狀越嚴重。SAS含有20個條目，采用1～4級評分，得分越高焦慮情況越嚴重，標準化后得分≥50分視為焦慮癥狀檢出的臨界值[12]。PSQI包括18個項目，能夠同時測量主觀睡眠質(zhì)量、習慣睡眠效率、睡眠時間、睡眠紊亂累加問題、睡眠藥物使用、睡眠潛伏期以及日間功能紊亂7個不同成分。每個成分按0～3級的等級計分，得分越高睡眠質(zhì)量越差，總分≥7分表明病人睡眠質(zhì)量異常[14]。

2 結果

2.1 耳鳴、睡眠障礙及焦慮的評估 347例病人THI評分中Ⅰ級病人48例(13.8%)，Ⅱ級病人76例(21.9%)，Ⅲ級病人89例(25.6%)，Ⅳ級病人78例(22.5%)，Ⅴ級病人56例(16.1%)，此次調(diào)查的門診耳鳴病人多數(shù)為Ⅱ～Ⅳ級(70.0%)。病人PSQI評分為(7.13± 4.53)分，高于劉賢臣等[14]根據(jù)國內(nèi)正常人群的調(diào)查PSQI評分為(3.88± 2.52)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=22.13,P< 0.001)。以PSQI > 7分作為判斷標準，睡眠障礙病人183例(52.7%)。病人平均SAS評分為(47.00±14.86)分，高于國內(nèi)常模[15]的(33.8±5.9)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=27.76,P<0.001)。根據(jù)50分的臨界值檢出的焦慮病人164例(47.3%)，其中輕度42例、中度94例、重度28例。

2.2 不同耳鳴病人PSQI、THI、SAS得分比較 347例耳鳴病人中男158例(45.5%)，女189例(54.5%)；年齡22～75(41.43±14.54)歲，其中22～50歲239例(68.9%)。不同病程及耳鳴狀態(tài)的耳鳴病人PSQI得分比較差異有統(tǒng)計學意義；不同病程及耳鳴狀態(tài)的耳鳴病人THI得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同教育水平、病程及耳鳴狀態(tài)的耳鳴病人SAS得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果顯示，與<6個月病程比較，6～12個月病程的耳鳴病人遭受更嚴重的耳鳴主觀癥狀、睡眠障礙及焦慮癥狀(P<0.01)，但>12個月的病程與6～12個月的病程病人PSQI、THI、SAS得分比較差異無統(tǒng)計學意義。此外與初中及以下、高中及中專學歷的病人相比，接受高等教育的病人感受到的焦慮癥狀顯著較輕(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征耳鳴病人PSQI、THI及SAS得分比較 單位：分

2.3 焦慮、睡眠障礙和耳鳴主觀嚴重程度的相關分析 采用Pearson相關分析顯示，PSQI評分與THI評分呈正相關(r=0.56，P<0.001)，PSQI評分與SAS評分呈正相關(r=0.59，P<0.001)，THI評分與SAS評分呈正相關(r=0.53，P<0.001)。

2.4 睡眠障礙在焦慮影響耳鳴主觀嚴重程度中的傳遞作用 采用結構方程模型對睡眠障礙在焦慮影響耳鳴病人主觀癥狀中的傳遞作用進行檢驗。鑒于當前主要關注睡眠障礙、焦慮和耳鳴三者之間的關系模式，因而并未考慮病人的人口學及病理學特征的異質(zhì)性。主要考慮以下原因：首先中介效應在數(shù)據(jù)分析上基于病人個體層面進行(類似組內(nèi)設計)，因而不受病人間個體差異的影響；其次，加入過多額外的變量容易導致結構方程模型的參數(shù)過多，在樣本量不變的情況下增加的參數(shù)會降低模型估計的精度[16]。權衡利弊，當前研究放棄對病人人口學及病理學特征異質(zhì)性的深入探討。為考察研究假設的合理性，本研究同時建立了與之競爭的多個模型，其中模型M0為焦慮對耳鳴主觀嚴重程度的直接效應模型；模型M1在M0的基礎上將睡眠障礙納入到結構方程中，形成以睡眠障礙為中介變量的間接模型；模型M2將睡眠障礙作為自變量，焦慮作為中介變量對模型M1進行重組；模型M3則同時將睡眠障礙和焦慮作為并列的自變量納入方程，形成無中介的直接效應模型。參考模型擬合指數(shù)的臨界值[16]對比發(fā)現(xiàn)，模型M2及模型M3的擬合指數(shù)均不達標，其中模型M1的擬合指數(shù)最優(yōu)(見表2)。在模型M1中路徑系數(shù)表明，焦慮對睡眠障礙(β=0.51，P<0.001)和焦慮對耳鳴主觀嚴重程度(β=0.29，P=0.008)均具有顯著的正向預測作用，睡眠障礙對耳鳴主觀嚴重程度也具有顯著的正向預測作用(β=0.62，P<0.001)。見圖1。上述結果表明，焦慮不僅可以直接影響耳鳴主觀嚴重程度，也可以通過睡眠障礙的傳遞間接起作用。中介效應的顯著性采用非參數(shù)百分位Bootstrap分析進行檢驗。為此在原始數(shù)據(jù)(n=347)中采用重復隨機取樣的方法抽取5 000個樣本，根據(jù)抽取的樣本擬合模型，計算出模型的平均路徑值以及路徑系數(shù)的95% CI。結果顯示睡眠障礙在焦慮與耳鳴主觀嚴重程度關系中的中介效應顯著(95% CI [0.023,0.685])。焦慮與耳鳴主觀嚴重程度之間的總效應為0.57，直接效應為0.29，睡眠障礙的中介效應為0.32，中介效應占總效應的比例為52%。見圖1。

表2 不同結構方程模型的擬合指數(shù)

注：P均<0.01。圖1 焦慮、睡眠障礙、耳鳴主觀嚴重程度中介模型路徑圖

3 討論

3.1 病人的耳鳴主觀癥狀、睡眠障礙及焦慮現(xiàn)狀 在納入的347例耳鳴病人中病人的耳鳴主觀癥狀分級多數(shù)為Ⅱ～Ⅳ級(70.0%)，表明病人的耳鳴主觀癥狀以中度居多，與李剛等[17]研究基本一致。睡眠障礙檢出率為52.7%，介于賈若等[18]報道的46.4%檢出率與刁明芳等[19]報道的68.9%檢出率之間，表明耳鳴病人的睡眠障礙問題較為突出。耳鳴病人也伴隨心理問題的困擾，其中焦慮癥狀是耳鳴病人臨床上主要的心理認知障礙[20]。本研究中焦慮癥狀的檢出率為47.3%，與李堯等[21]研究結果基本一致，表明大約50%的耳鳴病人遭受不同程度的焦慮情緒困擾。

3.2 耳鳴病人的主觀嚴重程度、睡眠障礙及焦慮受多種因素的影響 本研究結果顯示，病程及耳鳴狀態(tài)能夠顯著影響耳鳴病人的睡眠障礙和耳鳴主觀嚴重性。相較于間斷性耳鳴，連續(xù)性耳鳴的耳鳴主觀癥狀更強烈，也伴隨更嚴重的睡眠障礙問題。對于病程的影響，與<6個月病程比較，6～12個月病程的耳鳴病人遭受更嚴重的耳鳴主觀癥狀、睡眠障礙及焦慮癥狀(P均<0.01)，但>12個月的病程與6～12個月的病程病人PSQI、THI、SAS得分比較差異無統(tǒng)計學意義。這可能是由于隨著病人耳鳴病程的延長，一些病人表現(xiàn)出對疾病所帶來的主觀感受及相關并發(fā)癥的適應。除病程及耳鳴狀態(tài)之外，教育水平則獨立影響病人的焦慮水平，接受大學及以上教育水平的病人較初高中水平表現(xiàn)出更低的焦慮癥狀，這與以往的研究一致[21]。

3.3 睡眠障礙在焦慮影響耳鳴病人主觀癥狀中的傳遞作用 盡管多數(shù)研究者已經(jīng)認同焦慮和睡眠障礙作為耳鳴主觀癥狀形成和發(fā)展的重要危險因子，但對于兩者的作用機制尚未形成統(tǒng)一的看法[20,22]。在睡眠障礙產(chǎn)生的過度興奮模型中壓力、焦慮及抑郁等負性情緒被證實是導致睡眠相關中樞神經(jīng)過度興奮的主要精神因素[23-24]。提示焦慮和睡眠障礙協(xié)同影響耳鳴的傳導機制，睡眠障礙可能部分扮演著中介的角色。當前通過采用結構方程建模，進一步證實了該猜想。路徑結果顯示，焦慮和睡眠障礙對耳鳴主觀癥狀均存在正向預測作用，焦慮還可以通過誘發(fā)或強化睡眠障礙間接地作用于耳鳴主觀癥狀。睡眠障礙的中介效應占總效應的比例高達52%，凸顯出睡眠障礙作為焦慮影響耳鳴的重要中介因素。為了考察睡眠障礙和焦慮在影響耳鳴的路徑中焦慮作為中介角色的可能性，本研究同時建立了以焦慮作為中介變量的模型。模型擬合結果顯示，該模型對數(shù)據(jù)的各項擬合指數(shù)均不達標，表明“睡眠障礙→焦慮→耳鳴”這一影響路徑在當前的研究中并不成立，進而有效支持了睡眠障礙作為中介變量的路徑傳遞模式。目前學術界已經(jīng)確認，焦慮情緒是導致耳鳴病人睡眠障礙產(chǎn)生或加重的重要精神因素。在神經(jīng)層面上，由焦慮情緒所導致的激素分泌異常以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活是失眠產(chǎn)生的主要神經(jīng)機制[25]。長期的睡眠障礙會誘發(fā)或加重病人耳鳴主觀嚴重程度。睡眠的一個重要作用是幫助人體及時地清除大腦在白天產(chǎn)生的代謝廢棄物。長期失眠的耳鳴病人，其大腦代謝物自動清除機制無法正常運行，代謝物在聽覺相關皮層的蓄積會影響聽覺加工的高級神經(jīng)回路，進而誘發(fā)主觀耳鳴的產(chǎn)生。研究者通過讓伴隨睡眠障礙的耳鳴病人服用褪黑激素，發(fā)現(xiàn)病人在睡眠質(zhì)量獲得提升的同時耳鳴主觀癥狀也獲得了改善[26]。