模擬醫(yī)學對醫(yī)學本科教育影響的研究

王尚乾，任筱寒，黃華興，成 功*

（1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 211166）

0 引言

外科學是臨床醫(yī)學的一個重要分支。它是連接醫(yī)學生與臨床醫(yī)生的“橋梁”課程，也是學習必要的外科技能不可或缺的訓練。臨床醫(yī)學越來越注重病人的安全和實踐的質(zhì)量，這對醫(yī)學教育者來說是個挑戰(zhàn)。為了克服這一問題，經(jīng)過了大量嘗試，通過調(diào)整課程結(jié)構(gòu)，小組討論，提高學生自主學習和獨立研究的機會［1］。因此，一場旨在提高教學效果、滿足日益增長的教學要求的改革正在醫(yī)學界展開，模擬醫(yī)學教育正在蓬勃興起［2］。

SBME 被定義為“一組設(shè)備或條件，試圖真實地呈現(xiàn)臨床面臨的實際問題，要求學生像在真實情況下對問題做出反應(yīng)”。SBME 通過使用高度模擬的患者和臨床場景替代課堂模式，利用各種功能模型、機器-學生交互模型、臨床虛擬仿真模型等，通過模擬真實的臨床場景使學習過程更接近真實環(huán)境［3］。

為進一步探索SBME對于臨床教學的影響，針對2018年和2019年的本科三年級醫(yī)學生開設(shè)外科學模擬醫(yī)學課程，評估其學習成績的差異、自我效能感的提升及對該課程的接受度情況。

1 方法

1.1 程序設(shè)計和分組情況

本研究采用對照實驗的方法，研究對象是南京醫(yī)科大學2018年和2019年的臨床三年級學生。所有學生均通過外科理論學習，以課堂教學的形式進行，共48 節(jié)課。包括手術(shù)介紹、標準無菌技術(shù)、創(chuàng)傷、感染等。同時，根據(jù)計算機生成的隨機數(shù)字表，將學生隨機分為對照組和SBME 組進行下一階段實踐操作。所有學生均獲得研究知情同意。實踐內(nèi)容分為兩部分：第一部分是手術(shù)器械的鑒定、無菌操作；第二部分為張力縫合、打結(jié)、CPR、感染創(chuàng)面換藥、引流管拔除。

1.2 實踐操作

所有學生在完成理論學習后進行一次約2 h的練習，由一位臨床老師帶領(lǐng)10 名學生進行。在對照組中，教師先進行實際操作和示范，然后讓學生獨立完成任務(wù)。在SBME小組中，學生們將在學習和練習之間的間隔時間使用“慕課”應(yīng)用程序預約網(wǎng)上學習。這個預習過程可以幫助學生通過自己查閱技術(shù)資料自主學習練習內(nèi)容。接下來的實踐是從臨床場景開始的，在臨床場景中，老師巧妙地增加了實踐的內(nèi)容。在學生積極討論并準備后，模擬臨床操作在仿真模型或人體假肢上進行。在這個過程中，老師負責引導，讓學生自己發(fā)現(xiàn)問題，自己思考問題，自己解決問題。

1.3 SBME的總分和反饋

總分由平時的表現(xiàn)和期末考試成績共同組成。平時的表現(xiàn)主要包括平時的理論成果（兩次，總分10分）和平時實際成績（1 次，總分5 分）。在學期結(jié)束時，所有學生都被要求參加期末考試，考試內(nèi)容包括最終理論成績（50 分）和最終實踐成績（35 分）兩部分。所有測試都遵循標準方案。對期末考試后的學生進行自我效能感提升的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括SBME知識、操作方法、學習體驗、SBME滿意度、溝通能力提升和人文關(guān)懷5個方面，滿意或同意程度以1~5分表示（最低1分，最高5分）。

1.4 統(tǒng)計分析

所有分析均使用SPSS v23 和R v3.6.1 進行。統(tǒng)計學檢驗均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05 認為有統(tǒng)計學意義。連續(xù)變量的比較采用獨立t檢驗，連續(xù)變量的比較采用Mann Whitney U 檢驗。分數(shù)用平均值加上或減去標準差（SD）表示。

2 結(jié)果

2.1 參與者的基線特征

本研究共納入1 178名學生，其中男生46.1%、女生53.9%。其中，844名學生被分配到對照組（傳統(tǒng)教育組），334名學生被分配到SBME組。

2.2 兩組成績的比較

所有學生的成績結(jié)果如圖1所示。SBME能顯著提高學生實踐操作的平時成績（2018級學生SBME組4.41±0.36，對照組 4.23±0.28，P=0.001；2019 級學生SBME 組4.34±0.22，對照組4.21±0.42，P=0.023）和期末成績（2018 級學生 SBME 組 31.62±0.54，對照組29.11±0.36，P=0.001；2019 級學生 SBME 組 31.14±0.37，對照組28.56±0.76，P=0.001），男生與女生間無差異。此外，SBME 對期末理論成績也有積極影響（2018 級SBME 組42.61±0.43，對照組40.86±0.45，P=0.001；2019 級學生 SBME 組 42.07± 0.41，對照組41.41±0.42，P=0.001）。此外，從數(shù)據(jù)中可以得出一個有趣的結(jié)論，即SBME 組的學生更傾向于與他人交流，這可能有助于他們減少錯誤。

圖1 對照組與SBME組成績比較

2.3 SBME的學生反饋

SBME組的331 名學生完成了反饋（見表1）。在課程開始之前，只有48.3%的學生對SBME 的訓練有較好的理解，或者知道如何正確地進行SBME 訓練。然而，超過80%的學生對SBME課程和場景設(shè)置感到滿意（SBME課程81.3%；張力縫合和縫合打結(jié)82.2%；感染創(chuàng)面換藥84.1%；拔除引流管83.1%；心肺復蘇93.7%）。此外，82.4%的學生認為SBME 可以幫助他們更有效地提高自己的應(yīng)變能力，特別是在將來處理類似的臨床任務(wù)時。此外，74.0%的學生對教具的高保真度表示滿意。

表1 SBME 組學生的反饋

3 討論

很多研究顯示經(jīng)過SBME 訓練的學生成績表現(xiàn)更優(yōu)異。在最近的一項系統(tǒng)文獻綜述中，McGaghie等［4］探討SBME訓練是否比傳統(tǒng)臨床教育產(chǎn)生更好的效果，結(jié)果顯示，SBME 比傳統(tǒng)的醫(yī)學教育能夠更有效地實現(xiàn)特定的臨床技能目標（P＜0.001）。Tanoubi等［5］進行的一項前瞻性隨機研究也得出了相似的結(jié)論，即SBME在訓練結(jié)束后能全面提高學員的臨床表現(xiàn)。一方面，SBME 為批判性思維、集中反思和團隊協(xié)作提供了良好的環(huán)境；另一方面，學員在SBME 訓練過程中會有強烈的思考并且會特別關(guān)注細節(jié)，在這種情況下，重復多次訓練將提供更好的結(jié)果。越來越多的證據(jù)表明，從SBME中獲得的臨床技能可以直接提高醫(yī)學生在臨床真實場景中的表現(xiàn)［6］。它是高層次的反饋，在這種壓力下，學生必須做出判斷和醫(yī)療決策，培養(yǎng)情境意識和團隊合作精神，規(guī)范職業(yè)行為。在錯誤中不斷吸取教訓，學員可以在專業(yè)業(yè)務(wù)上快速提高，從而減少臨床真實執(zhí)業(yè)中的錯誤［7］。在2 h的練習中，SBME組的學生分配了更多的時間與同學或老師交流，使得人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通的能力得到大幅提高，在真實的醫(yī)患情景中，加強與患者和同事間的溝通對于減少醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)患關(guān)系具有舉足輕重的作用。此外，研究中每組教師均為附屬教學醫(yī)院的臨床醫(yī)生，具有豐富的臨床經(jīng)驗。在SBME的環(huán)境下，他們有更多的機會向?qū)W生傳授臨床經(jīng)驗和溝通技巧。

4 結(jié)語

本研究可為進一步創(chuàng)新教學模式及擴大SBME在臨床背景下的應(yīng)用提供參考。SBME 能夠顯著提高外科理論及實踐課程的成績，鍛煉學生的臨床應(yīng)變能力，培養(yǎng)團隊協(xié)作的意識，對醫(yī)學本科教育有著積極的影響，值得醫(yī)學院校推廣。