低風(fēng)險(xiǎn)死亡率績(jī)效“國(guó)考”滿分啟示錄

文/本刊記者 張曉利

低風(fēng)險(xiǎn)死亡率，雖然只是一個(gè)反映終末質(zhì)量的指標(biāo)，但它涉及醫(yī)院質(zhì)量管理的方方面面，須多維度分析，抓少數(shù)關(guān)鍵。

業(yè)界熟知，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，尤其是基于DRGs標(biāo)化后的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率，也是監(jiān)控醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理的有效抓手。而且，在國(guó)家層面的政策中，也有著鮮明的體現(xiàn)：三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效“國(guó)考”55個(gè)指標(biāo)中，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率赫然在列；同樣，《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》中，專門明確定義了115種低風(fēng)險(xiǎn)死亡病種。由此可見，控制好低風(fēng)險(xiǎn)死亡率，不僅是必要，而且非常必需。

如何管理低風(fēng)險(xiǎn)死亡率呢？我們不妨從成績(jī)優(yōu)異者中探究答案。

在績(jī)效“國(guó)考”中，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率連續(xù)兩年得分率100%。同時(shí)，“十三五”期間醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)，如，醫(yī)院DRGs指數(shù)、CMI難度指數(shù)持續(xù)上升，均排在廣東省103家三級(jí)綜合醫(yī)院前6名；住院死亡類指標(biāo)不斷下降；手術(shù)死亡類指標(biāo)總體呈下降趨勢(shì)；擇期手術(shù)死亡類指標(biāo)下降，手術(shù)患者非計(jì)劃再次手術(shù)率下降；醫(yī)療服務(wù)能力大幅提升。一批創(chuàng)新項(xiàng)目與改善項(xiàng)目喜獲各種大獎(jiǎng)。

那么，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院成績(jī)背后，有哪些布局和努力呢？“雖然只是一個(gè)反映終末質(zhì)量的指標(biāo)，但它涉及醫(yī)院質(zhì)量管理的方方面面?！蹦戏结t(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院質(zhì)量管理科主任許大國(guó)表示，詳細(xì)來講，醫(yī)院從7方面入手、有4大創(chuàng)新點(diǎn)和5點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

從7 方面入手

天下大事，必作于細(xì)。降低低風(fēng)險(xiǎn)死亡率也不例外。深度剖析南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院后（圖1），可以從降低住院患者總死亡率、降低低風(fēng)險(xiǎn)患者死亡率、降低手術(shù)患者死亡率、降低非手術(shù)患者死亡率、減少死亡相關(guān)負(fù)性事件、低風(fēng)險(xiǎn)死亡相關(guān)方管理、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全7個(gè)方面入手發(fā)力。

圖1 導(dǎo)致低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡的原因與對(duì)策

具體而言，一是降低住院患者總死亡率。首先，醫(yī)院建立死亡率分析-反饋-輔導(dǎo)-持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期發(fā)布住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息，并定期召開質(zhì)控反饋會(huì)，針對(duì)死亡率異常增高的科室下發(fā)《整改通知單》。隨后，展開個(gè)案分析、深入臨床，專項(xiàng)輔導(dǎo)，并在根因分析后組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，定期督查，形成持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

然后，開展重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種、重點(diǎn)環(huán)節(jié)死亡率監(jiān)管。醫(yī)院將急診科、重癥ICU、新生兒ICU、兒科ICU、心內(nèi)科ICU與心外科ICU設(shè)定為重點(diǎn)科室，將重癥肺炎、膿毒血癥、心肌梗死等視為重點(diǎn)疾病，然后針對(duì)性地預(yù)防，加強(qiáng)重點(diǎn)病種、關(guān)鍵指標(biāo)、并發(fā)癥觀察與處置；規(guī)范開展死亡病例討論，查找原因-分析整改等，盡量做到專病專治，規(guī)范專病診療流程，提高專病診療水平。同時(shí)，醫(yī)院專門加強(qiáng)此類薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)管，從而降低住院患者總死亡率。

二是降低低風(fēng)險(xiǎn)患者死亡率。一方面，醫(yī)院引入“DRGs綜合評(píng)價(jià)與病案首頁智能審核系統(tǒng)”，通過校驗(yàn)首頁數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性、邏輯性及疾病與手術(shù)操作編碼存在的問題，完成對(duì)死亡病例全面審核與測(cè)評(píng)，并通過人工+智能手段，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析，準(zhǔn)確定義死亡病例的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

另一方面，多渠道搭建溝通平臺(tái)，提高病案首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率。如，定期邀請(qǐng)臨床醫(yī)師講解臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，解決編碼員工作的疑難問題；編碼員不定期地下科室輔導(dǎo)，培訓(xùn)醫(yī)師規(guī)范書寫病歷、準(zhǔn)確選擇和填寫主要診斷與主要手術(shù)操作；并對(duì)存在低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例的科室進(jìn)行深度分析，反饋并跟蹤處理措施與整改效果。

同時(shí)，醫(yī)院多部門、多層次討論分析每一份死亡病歷。“我們多部門聯(lián)合MDT，從病死率趨勢(shì)變化、科室分布、死因構(gòu)成、住院天數(shù)分布、年齡與性別構(gòu)成、病例分型等方面，多層次分析死亡病例?！痹S大國(guó)稱。

三是降低手術(shù)患者死亡率。醫(yī)院明確術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理要點(diǎn)（圖2）；加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理，動(dòng)態(tài)調(diào)整；推廣ERAS，構(gòu)建了圍術(shù)期綜合管理新模式，形成系統(tǒng)化的圍術(shù)期閉環(huán)管理體系。其中，醫(yī)院組織一年兩次的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議對(duì)升級(jí)三四級(jí)手術(shù)、介入、腔鏡診療技術(shù)權(quán)限、Ⅳ-Ⅵ麻醉權(quán)限的醫(yī)師進(jìn)行審核，動(dòng)態(tài)調(diào)整。

圖2 手術(shù)小貼士

四是降低非手術(shù)患者死亡率。醫(yī)院分別從單病種管理、臨床路徑管理、VTE預(yù)防、猝死預(yù)防等方面發(fā)力。

就單病種管理而言，醫(yī)院引入單病種與重點(diǎn)病種/重點(diǎn)手術(shù)信息系統(tǒng)、建立單病種質(zhì)量管理信息臺(tái)賬，加強(qiáng)過程質(zhì)量監(jiān)管；每月發(fā)布《科室病種信息情況》，監(jiān)測(cè)病種例數(shù)、例均費(fèi)用、死亡率、手術(shù)并發(fā)癥及非計(jì)劃再次手術(shù)等指標(biāo)，規(guī)范病種終末質(zhì)控；并定期召開案例討論會(huì)，挖掘深層次原因，推進(jìn)整改，從而做好病種負(fù)性指標(biāo)路徑管理。

同時(shí)，建立VTE預(yù)警機(jī)制，做好猝死的各項(xiàng)預(yù)防工作，做到早期識(shí)別、合理預(yù)防，提升救治能力，從而降低患者醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡。

五是減少死亡相關(guān)負(fù)性事件。醫(yī)院不僅持續(xù)推進(jìn)主動(dòng)上報(bào)不良事件的安全文化，還組織患者安全周系列活動(dòng)，贏得患者的配合。同時(shí)，醫(yī)院加強(qiáng)手術(shù)并發(fā)癥管理、加強(qiáng)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)管理、加強(qiáng)院感防控與傳染病管理，并對(duì)住院超過21天的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房，超30天患者進(jìn)行再診斷/再評(píng)估。針對(duì)已發(fā)生的不良事件，醫(yī)院采取分類處理，并把成熟的做法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，減少此類事件再次發(fā)生。

六是低風(fēng)險(xiǎn)死亡相關(guān)方管理。醫(yī)院形成了臨床科室管理、職能部門管理和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)管理3個(gè)層級(jí)，三方各司其職。其中，臨床科室負(fù)責(zé)開展死亡病例討論，從中找出科室存在的短板與薄弱環(huán)節(jié)，落實(shí)整改，并做好醫(yī)療新技術(shù)的質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進(jìn)。而職能部門管理負(fù)責(zé)強(qiáng)化制度設(shè)計(jì)，組建專職醫(yī)療質(zhì)控員管理團(tuán)隊(duì)，組織院內(nèi)閉門會(huì)議、加強(qiáng)質(zhì)控分析反饋，從而加強(qiáng)內(nèi)涵質(zhì)量管理；同時(shí)，建立并運(yùn)行全面質(zhì)控考核體系。而醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)則針對(duì)典型病例開展死亡病例分析會(huì)、院內(nèi)閉門會(huì)議，由院領(lǐng)導(dǎo)、名專家進(jìn)行點(diǎn)評(píng)總結(jié)，以吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；必要時(shí)修訂、落實(shí)相關(guān)制度，減少此類情況再次發(fā)生。

七是踐行深度醫(yī)療，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。醫(yī)院大力推行精準(zhǔn)診斷與精準(zhǔn)治療，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全，開展深度人文關(guān)懷。

有4 大創(chuàng)新點(diǎn)

理論創(chuàng)新。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率的探索，導(dǎo)入了深度醫(yī)療的理念。許大國(guó)分析，由于各種原因，目前存在著重技術(shù)、輕個(gè)體、缺溝通的“淺度醫(yī)療”現(xiàn)象，與患者的膚淺接觸會(huì)導(dǎo)致更多的誤診，從而增加不必要的檢查及無效治療，甚至觸發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)死亡（圖3）。

圖3 淺度醫(yī)療導(dǎo)致誤診誤治與過度檢查和治療

“淺度醫(yī)療導(dǎo)致大量浪費(fèi)、不理想的結(jié)果和不必要的傷害，是非明智醫(yī)療，這就需要我們改變醫(yī)學(xué)診斷方式、改變臨床醫(yī)生的基本決策過程，引入深度醫(yī)療理念?！痹S大國(guó)如此說道。在他看來，深度醫(yī)療從數(shù)據(jù)科學(xué)和信息學(xué)的基本原理出發(fā)，展示了數(shù)字技術(shù)和人工智能在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的廣闊前景?！凹磳⒌絹淼闹悄軙r(shí)代的醫(yī)療革命，應(yīng)該是深度數(shù)字醫(yī)療、深度學(xué)習(xí)和深度人文關(guān)懷三箭齊發(fā)的理想醫(yī)療，而我們借用這一深度醫(yī)療理念，開展精準(zhǔn)管理、精細(xì)管理、系統(tǒng)管理，從而使低風(fēng)險(xiǎn)死亡率大幅下降?！?/p>

工具方法創(chuàng)新。醫(yī)院應(yīng)用柏拉圖、PDCA循環(huán)、RCA、追蹤方法學(xué)等管理工具持續(xù)改進(jìn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡相關(guān)因素；引入單病種管理信息系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)，跟蹤臨床診療指南，推進(jìn)常見病標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化診療；應(yīng)用大數(shù)據(jù)、精準(zhǔn)醫(yī)療數(shù)據(jù)庫開展部分疾病的精準(zhǔn)診療，如實(shí)體腫瘤、白血病、淋巴瘤精準(zhǔn)治療。

以加強(qiáng)手術(shù)并發(fā)癥管理為例，醫(yī)院依托HIS系統(tǒng)，通過邏輯判斷規(guī)則對(duì)疑似手術(shù)并發(fā)癥病例進(jìn)行篩查；同時(shí)，質(zhì)控員進(jìn)行人工檢查、復(fù)核，確保每一例手術(shù)并發(fā)癥信息均納入監(jiān)測(cè)，避免瞞報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)填現(xiàn)象。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院開展手術(shù)后常見并發(fā)癥及其預(yù)防處理培訓(xùn)，確保處理措施應(yīng)落實(shí)到位，并對(duì)重大手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理；最后通過質(zhì)控反饋及下科培訓(xùn)等形式逐一反饋，從而形成了持續(xù)改進(jìn)的常態(tài)化。

業(yè)務(wù)模式創(chuàng)新。具體體現(xiàn)在以下幾方面：其一，多部門聯(lián)合、多層次分析死亡病例。病案編碼組認(rèn)真執(zhí)行每周死亡病歷編碼討論制度，對(duì)重點(diǎn)病例聯(lián)合質(zhì)量管理科、醫(yī)保辦分析病歷內(nèi)涵質(zhì)量。對(duì)疑難病例邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、臨床專家共同探討，找出根因。針對(duì)典型病例，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)開展死亡病例分析會(huì)、院內(nèi)閉門會(huì)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，減少類似事件再次發(fā)生。

其二，推行精準(zhǔn)診斷與精準(zhǔn)治療。倡導(dǎo)精準(zhǔn)醫(yī)療理念，鼓勵(lì)開展基因檢測(cè)，根據(jù)基因型與臨床診療指南，選擇最佳治療方案，鼓勵(lì)開展大數(shù)據(jù)、精準(zhǔn)醫(yī)療研究和臨床試驗(yàn)，從而提高診療有效性。

其三，鼓勵(lì)患者及家屬主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)。如更大限度地促進(jìn)醫(yī)患溝通，讓患者履行知情同意權(quán)和選擇權(quán)，主動(dòng)邀請(qǐng)患者及其家屬參與治療計(jì)劃的制定、實(shí)施和醫(yī)療決策過程；進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者及其家屬的健康教育，落實(shí)出院患者隨訪制度，讓患者充分認(rèn)識(shí)診療過程中服務(wù)質(zhì)量與安全的重要，積極配合醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防和處理措施。

其四，倡導(dǎo)深度人文關(guān)懷。樹立以患者為中心、生命至上的服務(wù)理念，將“崇德、尚和、精醫(yī)、濟(jì)世”的醫(yī)院文化精神貫穿醫(yī)療服務(wù)全程，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，減輕患者身體及精神的壓力，體現(xiàn)生命尊嚴(yán)；將人文關(guān)懷納入醫(yī)院文化建設(shè)的核心內(nèi)容，與醫(yī)院內(nèi)部制度、日常工作、診療流程、服務(wù)細(xì)節(jié)等深度融合；將換位思考作為制度設(shè)計(jì)的核心，以問題導(dǎo)向?yàn)楦倪M(jìn)工作的重點(diǎn)，多方參與，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，從小事做起，逐步提高醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)，豐富人文關(guān)懷內(nèi)涵。

管理流程與管理手段創(chuàng)新。醫(yī)院引入DRGs綜合評(píng)價(jià)管理系統(tǒng)與病案首頁智能審核系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控死亡病例的入組情況。

值得借鑒的是，醫(yī)院重點(diǎn)環(huán)節(jié)死亡率監(jiān)管?！霸趲讉€(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)力量薄弱，有可能導(dǎo)致死亡率上升。”許大國(guó)稱，為此，醫(yī)院加強(qiáng)晚上、周末、節(jié)假日值班力量，在新職工入職、規(guī)培醫(yī)師、研究生入科后特別加強(qiáng)對(duì)新入職人員的培訓(xùn)、帶教與監(jiān)管。

同時(shí)，醫(yī)院采取質(zhì)控與科室績(jī)效掛鉤的方式，如制定科室手術(shù)并發(fā)癥、非計(jì)劃重返手術(shù)、不良事件上報(bào)等目標(biāo)值，建立質(zhì)控獎(jiǎng)懲制度，提升醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)。醫(yī)院還建立了死亡病例內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)審專家?guī)?，結(jié)合臨床專家的專業(yè)性與專職質(zhì)控人員的多形式質(zhì)控，全面揭示患者死亡深層原因，精準(zhǔn)施策，補(bǔ)齊診療短板。

5 點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

展開降低低風(fēng)險(xiǎn)死亡率的討論，在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院早已是一種常態(tài)。

許大國(guó)建議，第一多維整合、齊抓共管，方能有效管控低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率?！耙?yàn)榈惋L(fēng)險(xiǎn)組死亡率雖然只是一個(gè)反映終末質(zhì)量的指標(biāo)，但其涉及醫(yī)院質(zhì)量管理的方方面面。因此必須多維度分析，抓少數(shù)關(guān)鍵，才能構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，達(dá)到有效管理的目的?！?/p>

第二，基于DRGs低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率是一個(gè)回顧性指標(biāo)，具有滯后性的特點(diǎn)，編碼過程中需要應(yīng)用DRGs分析系統(tǒng)，在病案首頁上傳前進(jìn)行監(jiān)控，及早分析原因，進(jìn)行整改。

第三，加強(qiáng)人文關(guān)懷是醫(yī)院質(zhì)量管理永恒的主題?！坝袝r(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。許大國(guó)認(rèn)為，當(dāng)醫(yī)者具有強(qiáng)烈的人文關(guān)懷意識(shí)后，他才具有強(qiáng)烈的責(zé)任心，才會(huì)永遠(yuǎn)“在狀態(tài)中”， 從而減少很多因溝通和病情觀察導(dǎo)致的負(fù)性事件，降低低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率。

第四，推行精準(zhǔn)醫(yī)療。精準(zhǔn)醫(yī)療可以從根本上提高診斷的準(zhǔn)確性與治療的有效性?！半S著基因檢測(cè)、大數(shù)據(jù)、人工智能的發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代已然到來，我們必須主動(dòng)迎接精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來。”許大國(guó)稱。

第五，減少“淺度醫(yī)療”，推行“深度醫(yī)療”?！肮膭?lì)患者參與醫(yī)療決策，實(shí)施系統(tǒng)管理、精準(zhǔn)醫(yī)療與深度人文關(guān)懷，將是未來醫(yī)療改革的方向，也是理想的醫(yī)療模式?！痹S大國(guó)分享道。