解析醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全與防護(hù)

文/劉麗萍 肖明朝

無論是重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件，還是日常醫(yī)療診治過程，醫(yī)務(wù)人員都身處一個復(fù)雜、危險的工作環(huán)境。只有確保醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，才能保障患者安全。

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康不僅關(guān)乎其個人，而且對全民健康有著十分重大的影響。

根據(jù)國際勞工組織數(shù)據(jù)，當(dāng)前全球共有1.36億醫(yī)務(wù)人員。在各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，醫(yī)務(wù)人員普遍面臨職業(yè)暴露、過度勞累、職業(yè)倦怠、工作場所暴力等職業(yè)安全挑戰(zhàn)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員身心健康狀況不佳，進(jìn)而影響患者的安全。COVID-19的全球大流行進(jìn)一步凸顯了醫(yī)務(wù)人員面臨的職業(yè)安全挑戰(zhàn)。2020年的世界患者安全日，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）發(fā)布了一個憲章：《醫(yī)務(wù)人員安全是保障患者安全的前提》，呼吁各成員國承諾并采取積極行動來保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，并爭取得到社會各階層的理解和支持。

全球職業(yè)衛(wèi)生協(xié)會（Occupational Health and Safety，OHS）將職業(yè)安全健康定義為：對工作場所內(nèi)產(chǎn)生或存在的可能危害員工健康和幸福感的有害因素，及其對周邊社區(qū)和環(huán)境可能產(chǎn)生的影響進(jìn)行識別、評價、預(yù)測和控制的一門科學(xué)。Koskela將職業(yè)安全健康分為3個部分：職業(yè)安全、職業(yè)健康、工作幸福感。WHO將職業(yè)安全定義為涉及人身傷害的保護(hù)，職業(yè)健康包括職工的生理、心理健康和生活幸福感。本文就醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全危害因素及保護(hù)策略進(jìn)行概述。

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全危害

生物性危害是指感染或傳染性生物體（細(xì)菌、真菌、病毒和寄生蟲等）對醫(yī)務(wù)人員造成的職業(yè)安全損害。血源性病原體中危害最大的為乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人類免疫缺陷病毒（HIV），其感染率估計分別為30.0%、0.5%和0.3%。WHO估計，在2012年全球3500萬名醫(yī)護(hù)人員中，有300萬人經(jīng)皮暴露于血源性病原體，其中200萬人感染HBV，90萬人感染HCV，17萬人感染HIV。

呼吸系統(tǒng)傳播性疾病也是威脅醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的主要因素，如SARS病毒、埃博拉病毒、中東呼吸綜合征、COVID-19等。WHO估計，2020年1月至2021年5月，全球約有115500名醫(yī)務(wù)人員死于COVID-19。2014年1月至2015年6月，確診和疑似感染埃博拉病毒的醫(yī)務(wù)人員占總確診和疑似感染病例數(shù)的3.9%。

暴露于傳染性病原體的途徑包括：銳器傷，患者體液濺到眼睛、鼻子或嘴里，不完整的皮膚等。發(fā)生醫(yī)務(wù)人員暴露造成的損失包括：對受傷醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的感染測試；血源性病毒感染后的預(yù)防和治療；人力資源損失；需要為醫(yī)務(wù)人員提供咨詢；法律費用，包括訴訟和索賠。此外，還會給醫(yī)務(wù)人員帶來精神負(fù)擔(dān)。研究顯示，醫(yī)務(wù)人員在遭遇感染事件后可能會經(jīng)歷抑郁癥狀、適應(yīng)障礙、焦慮和恐慌，家庭關(guān)系日益緊張，以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。

醫(yī)療環(huán)境中存在的諸多危險化學(xué)品可影響醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。危險化學(xué)品包括：抗腫瘤藥物、氣溶膠藥物、麻醉氣體，清潔、消毒和滅菌用的酚類、季銨化合物、漂白劑、環(huán)氧乙烷、戊二醛，組織標(biāo)本固定劑（二甲苯、甲苯、甲醛），激光和電外科設(shè)備在手術(shù)過程中產(chǎn)生的手術(shù)煙霧等。

長期暴露于危險化學(xué)品可能導(dǎo)致類似哮喘的呼吸系統(tǒng)問題和皮膚刺激。對手術(shù)室護(hù)士和技術(shù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50%的人經(jīng)歷過皮膚病問題；40%的手術(shù)室護(hù)士受到麻醉氣體的影響；外科醫(yī)生受到非電離輻射和激光設(shè)備的電離輻射以及手術(shù)熒光鏡和X射線等輻射。

2020年，美國國家職業(yè)安全與健康研究所（National Institute for Occupational Safety &Health，NIOSH）更新了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的抗腫瘤藥物和其他危險藥物清單》，該清單包含3類藥物：抗腫瘤藥物、符合NIOSH危險藥物標(biāo)準(zhǔn)的非抗腫瘤藥物、具有生殖風(fēng)險的藥物，提示醫(yī)務(wù)人員在處置以上危險藥物時應(yīng)采取安全保護(hù)措施。

骨骼肌肉損傷是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中常見的職業(yè)安全問題，包括在工作中造成的肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)、關(guān)節(jié)、軟骨、骨骼或血管的損傷，相關(guān)的危害原因可歸為5類。一是環(huán)境因素：空間狹窄限制醫(yī)務(wù)人員采取適當(dāng)?shù)淖⒆藙?。二是工作安排因素：由于人力資源短缺，需要長時間高負(fù)荷地行走和站立工作。三是技術(shù)因素：缺少輔助患者站立和搬運(yùn)的機(jī)械裝置。四是工作性質(zhì)因素：診療護(hù)理操作如靜脈穿刺、造口護(hù)理等使關(guān)節(jié)和肌肉長時間處于高負(fù)荷狀態(tài)。五是醫(yī)務(wù)人員自身因素：醫(yī)務(wù)人員中女性占比大，缺少預(yù)防骨骼肌肉損傷的技能培訓(xùn)，將更多注意力放在患者身上。

美國國家衛(wèi)生研究所（National Institute of Health，NIH）報道，腰背部損傷可能是造成護(hù)士短缺的主要原因。醫(yī)務(wù)人員還面臨其他物理危害，包括射線、噪音、極端溫度、銳器傷等。

醫(yī)務(wù)人員面臨的壓力源包括晝夜輪班制、繁重工作量、職業(yè)暴露、職業(yè)傷害、工作與家庭的沖突、職業(yè)發(fā)展問題（缺乏成長或晉升機(jī)會）等。長期的工作壓力往往導(dǎo)致失眠、頭痛、胃部不適、血壓變化、注意力不集中、缺乏興趣與活力等亞健康和職業(yè)倦怠表現(xiàn)，進(jìn)而引發(fā)缺勤、離職、病人滿意度下降、醫(yī)療差錯等負(fù)性醫(yī)療事件。COVID-19期間，醫(yī)務(wù)人員抑郁癥和焦慮癥的患病率為23%，失眠癥為39%。

工作場所暴力是威脅全球醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的不容忽視的重要因素，包括對醫(yī)務(wù)人員的身體攻擊、侵犯、性騷擾、欺凌，以及語言暴力或威脅。急診科和精神科的醫(yī)務(wù)人員是遭受工作場所暴力的高危人群。職業(yè)暴力與工作滿意度、工作責(zé)任感、工作效率密切相關(guān)，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在負(fù)面影響，從而間接影響患者安全。

《工作場所職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理規(guī)定》由原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局公布實施。隨著政府職能轉(zhuǎn)變和行政審批制度改革不斷深化和推進(jìn)。

隨著政府職能轉(zhuǎn)變和行政審批制度改革的不斷深化和推進(jìn)，國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于取消和調(diào)整一批行政審批項目等事項的決定》（國發(fā)〔2014〕27號），取消了“使用有毒物品作業(yè)場所職業(yè)衛(wèi)生安全許可”事項。

全國人大常委會修改《職業(yè)病防治法》，取消了除醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能產(chǎn)生放射性職業(yè)病危害的建設(shè)項目外的建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價審核、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查和竣工驗收等許可事項。

國家機(jī)構(gòu)改革，將原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局的職業(yè)安全健康監(jiān)督管理職責(zé)整合到國家衛(wèi)生健康委。為貫徹落實行政審批制度改革要求和國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)審批精神，國家衛(wèi)生健康委對《工作場所職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理規(guī)定》的有關(guān)條款進(jìn)行修改，形成了《工作場所職業(yè)衛(wèi)生管理規(guī)定》。

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全防護(hù)

如何有效地控制職業(yè)安全的危害因素？根據(jù)職業(yè)危害控制層次理論（圖1），防護(hù)效力由強(qiáng)到弱分別為：消除危險因素、替代危險因素、避免接觸危險因素、改變工作模式、使用個人防護(hù)設(shè)備。

圖1 職業(yè)危害控制層次

2020年9月17日，WHO首次提出了“世界患者安全日目標(biāo)”這個概念，其總體目標(biāo)是在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中不斷改善患者安全。同時，也提出了2020—2021年度目標(biāo)是“促進(jìn)和改善醫(yī)務(wù)人員的安全”。并基于上述職業(yè)危害控制層次理論，具體闡明了如何采取相應(yīng)措施防止銳器傷、減少工作壓力和倦怠、改善個人防護(hù)品使用、暴力傷醫(yī)行為零容忍等。當(dāng)前，國內(nèi)外對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全防護(hù)策略進(jìn)行了積極探討，主要包括以下幾個方面。

第一，建立職業(yè)安全監(jiān)測系統(tǒng)。目前，對于職業(yè)安全的監(jiān)測系統(tǒng)尚不完善，需要廣泛收集與工作有關(guān)的危險、傷害和疾病的相關(guān)數(shù)據(jù)，從而達(dá)到以下目的：確定正在面臨職業(yè)安全問題的人群；描述職業(yè)傷害或職業(yè)相關(guān)疾病的規(guī)模和時間趨勢；對威脅職業(yè)安全的事件作出積極響應(yīng)；評估職業(yè)安全干預(yù)措施的有效性。

第二，提供法律和政策保障。我國政府頒布了一系列法律法規(guī)為醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全提供法律保障，包括《中華人民共和國職業(yè)病防治法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《傳染病防治法》《護(hù)士條例》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等。

2021年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《工作場所職業(yè)衛(wèi)生管理規(guī)定》，共計60條管理規(guī)定以加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生管理工作，強(qiáng)化用人單位的職業(yè)病防治主體責(zé)任，預(yù)防、控制職業(yè)病危害，保障勞動者健康和相關(guān)權(quán)益。同時，制定了一系列國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)操作指南，以促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。然而，以上法律法規(guī)及操作指南在具體內(nèi)容上還有待進(jìn)一步更新和完善，并且如何在我國各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)貫徹落實，依然是一個重大挑戰(zhàn)。

第三，營造職業(yè)安全的文化氛圍。組織機(jī)構(gòu)的安全文化是促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的重要保障。安全與健康管理研究所（Institute for Safety and Health Management）將安全文化描述為“員工在工作場所共同持有的關(guān)于職業(yè)安全的態(tài)度、信念、看法和價值觀”。

職業(yè)安全文化氛圍包括4個方面：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供相應(yīng)資源以解決職業(yè)安全問題，表明安全是一個高度優(yōu)先事項；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員能夠識別安全風(fēng)險；三是有預(yù)防工傷的職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和操作指南；四是醫(yī)務(wù)人員能夠主動報告工作失誤和安全風(fēng)險，而不必?fù)?dān)心受到問責(zé)。

第四，加強(qiáng)職業(yè)安全教育。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)安全教育和培訓(xùn)，也是職業(yè)安全防護(hù)的重要舉措。職業(yè)健康協(xié)會（Occupational Safety and Health Administration）將職業(yè)安全教育分為建立職業(yè)安全意識，劃分職業(yè)安全責(zé)任，能夠識別、控制職業(yè)危險因素3個方面。

無論是突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，還是日常醫(yī)療診治過程，醫(yī)務(wù)人員都身處一個復(fù)雜、危險的工作環(huán)境。只有確保醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，才能保障患者安全，從而實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)保障公民健康和福祉的基本功能。