職業(yè)醫(yī)學(xué)新局

文/本刊記者 曹凱

從事職業(yè)病診斷治療的醫(yī)生，責(zé)任重大，甚至擔(dān)負(fù)著本不該臨床醫(yī)生承受的非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重?fù)?dān)。

2021年12月2日，人力資源和社會保障部網(wǎng)站公布《國家職業(yè)資格目錄（2021年版）》，目錄共計列出該部門認(rèn)可的72項職業(yè)資格，“職業(yè)病診斷醫(yī)師”正式納入其中。

這一目錄制定始于2016年前后，跟國務(wù)院清理泛濫的職業(yè)資格考試與認(rèn)定有關(guān)，列入其中的職業(yè)資格，意味著國務(wù)院的認(rèn)可與支持。

在上述目錄中，職業(yè)病診斷醫(yī)師從屬于“醫(yī)生資格”大類，跟早已納入目錄的“醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、人體器官移植醫(yī)師”等并列。

在這一目錄中，職業(yè)病診斷醫(yī)師的資格類別為準(zhǔn)入類，從業(yè)者必須拿到職業(yè)資格證書，才能進(jìn)入相關(guān)行業(yè)的工作崗位。職業(yè)病診斷醫(yī)師、人體器官移植醫(yī)師單獨(dú)拿出來，直接跟處于上位的醫(yī)師職業(yè)資格并列，一定程度上體現(xiàn)出上述兩個亞專業(yè)的特殊性。

職業(yè)病診斷醫(yī)師納入2021年最新版的國家職業(yè)資格目錄，自然也受到行業(yè)和社會的關(guān)注。一部分行業(yè)媒體，甚至干脆將“職業(yè)病診斷醫(yī)師”稱之為繼上述三類醫(yī)師之后的“第四類醫(yī)師”。

職業(yè)病診斷醫(yī)師納入國務(wù)院職業(yè)資格目錄，不僅涉及全國職業(yè)病防治領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員，實(shí)際上也是新一輪職業(yè)病防治體系改革中的重要一環(huán)。

自2016年開始，職業(yè)病防治法連續(xù)3年修訂，職防體系改革持續(xù)深入?！堵殬I(yè)病診斷與鑒定管理辦法》也在2021年完成修訂，同時，職業(yè)病分類目錄調(diào)整也在醞釀當(dāng)中，或?qū)⒃谶m當(dāng)時機(jī)對外公布。

凌瑞杰湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（湖北省職業(yè)病醫(yī)院）副院長

職業(yè)病診斷的專業(yè)性、技術(shù)性和政策性都很強(qiáng)，診斷結(jié)論不能模棱兩可。

診斷醫(yī)師正式轉(zhuǎn)正

職業(yè)病診斷醫(yī)師，過去相當(dāng)長一段時間，其實(shí)是存在的。“這并不是一項新獲批的國家職業(yè)資格，而是以往醫(yī)生資格的延續(xù)”。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院職業(yè)病與中毒醫(yī)學(xué)科主任葉俏、湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（湖北省職業(yè)病醫(yī)院）副院長凌瑞杰都指出了上述觀點(diǎn)。實(shí)際上，早在2002年5月，衛(wèi)生部發(fā)布的《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》（衛(wèi)生部令第24號），其中第八條規(guī)定，“從事職業(yè)病診斷的醫(yī)師”應(yīng)當(dāng)具備相當(dāng)條件，并“取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的資格證書”。

不過，過去的一段時間，從事職業(yè)病診斷的醫(yī)師，資格認(rèn)證非常細(xì)分化，一度多達(dá)4類，包括“塵肺診斷醫(yī)師資格”“職業(yè)中毒診斷醫(yī)師資格”“物理因素職業(yè)病診斷醫(yī)師資格”“全國職業(yè)性放射病診斷醫(yī)師資格”。

這種細(xì)分跟職業(yè)病診斷的復(fù)雜性有關(guān)。職業(yè)健康體檢篩查到的疑似職業(yè)病，或者其他臨床科室發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病，最終都需要經(jīng)過職業(yè)病診斷醫(yī)師來確診。“職業(yè)病診斷為歸因診斷，要求從事職業(yè)病診斷的醫(yī)師運(yùn)用職業(yè)衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科知識，綜合判定勞動者疾病或健康損害與工作場所職業(yè)病危害因素之間是否存在因果關(guān)系”。

凌瑞杰指出，“職業(yè)病診斷工作和普通的疾病診斷存在很大區(qū)別，普通疾病的診斷主要是為了明確病因指導(dǎo)治療；而職業(yè)病診斷主要是判斷勞動者的健康損害是不是因職業(yè)因素所引起，確診為職業(yè)病后就能享受職業(yè)病工傷待遇，獲得工傷部門、用人單位的賠償”。

他進(jìn)一步指出，“職業(yè)病診斷的專業(yè)性、技術(shù)性和政策性都很強(qiáng)，診斷結(jié)論不能模棱兩可。診斷結(jié)論直接關(guān)系到診斷當(dāng)事人的切身利益，在大多數(shù)情況下對用人單位和勞動者而言，一方有利，另一方則不利，容易引起診斷爭議”。

正因?yàn)槿绱?，從事職業(yè)病診斷的醫(yī)師，責(zé)任重大，甚至擔(dān)負(fù)著本不該臨床醫(yī)生承受的一些非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的責(zé)任。

經(jīng)過多年運(yùn)行，職業(yè)病診斷醫(yī)師資格管理已經(jīng)相對穩(wěn)定。不過，就在2013年前后，國務(wù)院在“轉(zhuǎn)變政府職能、深化行政審批制度和人才發(fā)展體制機(jī)制改革”中，“清理一部分違規(guī)的考試、鑒定、培訓(xùn)、發(fā)證等”活動，“解決職業(yè)資格過多過濫問題”。這樣一次大規(guī)模的職業(yè)資格清理，逐漸影響到了職業(yè)病防治領(lǐng)域。

2013年之后，人社部連續(xù)7批，集中取消了434項職業(yè)資格許可和認(rèn)定事項。到了2016年1月，國務(wù)院文件明確提出，將前述4項職業(yè)病診斷資格認(rèn)證合并，設(shè)立新的“職業(yè)病診斷醫(yī)師職業(yè)資格”。當(dāng)時，同時取消的還有與職業(yè)健康相關(guān)的其他一些資格認(rèn)證。

經(jīng)過這一輪清理整頓之后，2017年，人社部首次正式發(fā)布確定保留的職業(yè)資格目錄，正式取消前述4項職業(yè)病診斷的醫(yī)師資格認(rèn)證，但卻沒有前述的“職業(yè)病診斷醫(yī)師”一項。而且，兩年之后的2019年版職業(yè)資格目錄中，也沒有將其列入。

盡管國家層面沒有確立，但是一部分省區(qū)市在完成清理整頓之后，考慮到職業(yè)病防治的現(xiàn)實(shí)需求，在省級層面先行確立了“職業(yè)病診斷醫(yī)師”的職業(yè)資格管理。比如，廣東省2019年出臺《職業(yè)病診斷醫(yī)師管理辦法》，設(shè)立并規(guī)范職業(yè)病診斷醫(yī)師管理，特別將職業(yè)病診斷醫(yī)師的診斷范圍區(qū)分為職業(yè)性塵肺病、職業(yè)性化學(xué)中毒、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病、物理因素所致職業(yè)病、職業(yè)性放射性疾病和綜合類6個類別。

在2021年版的職業(yè)資格目錄里，職業(yè)病診斷醫(yī)師終于正式列入，也代表著獲得“國家級”認(rèn)可。凌瑞杰指出，“人社部將職業(yè)病診斷醫(yī)師作為一類獨(dú)立的資格進(jìn)行管理，并對職業(yè)病診斷醫(yī)師設(shè)置評價水平，從法律意義上規(guī)定了職業(yè)病診斷醫(yī)師的基本能力要求，也為衛(wèi)生健康主管部門依法管理職業(yè)病診斷醫(yī)師提供了明確的依據(jù)”。

職業(yè)醫(yī)學(xué)人才匱乏

職業(yè)病診斷醫(yī)師職業(yè)資格“轉(zhuǎn)正”，對于增強(qiáng)職業(yè)病防治的醫(yī)療衛(wèi)生人力配置無疑是一項利好。

而且，2021年最新修訂的《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》，進(jìn)一步將“職業(yè)病由三名職業(yè)病診斷醫(yī)師集體診斷”修改為“由參與診斷的取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽署”，進(jìn)一步賦予職業(yè)病診斷醫(yī)師更多自主權(quán)。

由于職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)迅速發(fā)展，職業(yè)病診斷醫(yī)師數(shù)量持續(xù)增加。而且，國家衛(wèi)生健康委已經(jīng)在2020年明確提出硬性要求，每個地級市應(yīng)設(shè)立至少一家職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)。當(dāng)前，非職業(yè)病專科注冊醫(yī)師，達(dá)到中級以上職稱，并具備相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)和資質(zhì)，也能申請成為職業(yè)病診斷醫(yī)師。

這些年來，職業(yè)病診斷醫(yī)師數(shù)量持續(xù)成長。國家衛(wèi)生健康委職業(yè)健康司司長吳宗之曾在2019年5月透露，“經(jīng)培訓(xùn)合格的職業(yè)病診斷醫(yī)師有9700多人”。

新增職業(yè)病診斷醫(yī)師，很大一部分來自綜合性醫(yī)院。比如，甘肅省武威市人民政府網(wǎng)站2021年9月24日公布了一份當(dāng)?shù)?2名職業(yè)病診斷醫(yī)師的名單，來自當(dāng)?shù)丶部刂行尼t(yī)生3人，來自當(dāng)?shù)厥屑壞[瘤醫(yī)院醫(yī)生5人，其他都來自市縣兩級綜合性醫(yī)院。

職業(yè)病診斷醫(yī)師規(guī)模成長，一定程度上彌補(bǔ)了職業(yè)醫(yī)學(xué)的人力不足。不過，職業(yè)病診斷始終只是職業(yè)病防治過程中的一個環(huán)節(jié)，還有預(yù)防、治療、康復(fù)等不同環(huán)節(jié)。隨著職業(yè)病目錄擴(kuò)大，以及職業(yè)病診斷門檻降低，職業(yè)病患者群體勢必會持續(xù)擴(kuò)大，各類職業(yè)醫(yī)學(xué)人才都存在缺口。

其中，職業(yè)病?？漆t(yī)師人才隊伍的建設(shè)，一直都是山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院（山東省職業(yè)病醫(yī)院）醫(yī)務(wù)部主任鄒建芳關(guān)注的課題。

按照國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計年鑒，2019年職業(yè)病專科執(zhí)業(yè)醫(yī)師在全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比為0.1%，推算下來，全國人數(shù)可能就是三四千人左右的規(guī)模，平均到每個省區(qū)市也就是100來人的規(guī)模。這跟鄒建芳提供的數(shù)字相當(dāng)，整個山東省注冊為職業(yè)病?？漆t(yī)師的人數(shù)也就在100多人。

一個突出的問題就是，職業(yè)病專科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量成長，沒有同步跟上國內(nèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量成長。在2012年，職業(yè)病?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師在全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師的占比還是0.2%。2019年，這一數(shù)字下滑到0.1%，凸顯出職業(yè)病專科醫(yī)師人力增長，沒有達(dá)到行業(yè)平均水平。

職業(yè)病健康體檢發(fā)展，帶動職業(yè)病診斷醫(yī)師人數(shù)增加。

鄒建芳還補(bǔ)充，由于一些現(xiàn)實(shí)原因，職業(yè)病專科對年輕醫(yī)師的吸引力不足，現(xiàn)有?？漆t(yī)師的年齡結(jié)構(gòu)偏高。

另外，中華社會救助基金會大愛清塵基金1月初發(fā)布的《中國塵肺病農(nóng)民工調(diào)查報告（2021）》還顯示出，由于種種原因，越來越多的農(nóng)民工塵肺病患者，確診之后更愿意選擇綜合醫(yī)院呼吸科、康復(fù)科等相應(yīng)科室，進(jìn)行治療、康復(fù)，而不是各級各類職防院所和疾控部門職業(yè)病科。這個群體在相當(dāng)長一段時間都是塵肺病甚至職業(yè)病的主體人群，患者向綜合性醫(yī)院相應(yīng)科室轉(zhuǎn)移，長期來看不利于職業(yè)病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的人才隊伍建設(shè)。

這些問題都需要一一化解。鄒建芳和一部分同行指出，除了在中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會建立職業(yè)病?？茖W(xué)會組織之外，也希望跟其他二級學(xué)科一樣，在中華醫(yī)學(xué)會下設(shè)職業(yè)病分會、在中國醫(yī)師協(xié)會下設(shè)職業(yè)病醫(yī)師分會，推進(jìn)診療指南、診療規(guī)范、專家共識等編制，探索職業(yè)病專科的規(guī)范化培訓(xùn)，最終推進(jìn)職業(yè)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

探索職業(yè)醫(yī)學(xué)新局

“勞動者在職業(yè)活動中接觸的職業(yè)病危害因素多樣化和復(fù)雜化。職業(yè)病發(fā)病呈現(xiàn)‘新老并存’的特點(diǎn)”。葉俏強(qiáng)調(diào)指出，職業(yè)病一定程度上處于高發(fā)階段。

另外，隨著職業(yè)病分類目錄的持續(xù)修訂，職業(yè)病覆蓋范圍持續(xù)擴(kuò)展，職業(yè)醫(yī)學(xué)學(xué)科綜合性和交叉性日益明顯，也對職業(yè)醫(yī)學(xué)從業(yè)者在全科綜合能力上的要求越來越高。

同時，2016年以來，職業(yè)病防治法修訂過程，進(jìn)一步強(qiáng)化職業(yè)病前端預(yù)防，同時也簡化職業(yè)病診斷流程，職業(yè)健康管理、職業(yè)醫(yī)學(xué)的社會需求未來一段時間依然強(qiáng)勁。

鄒建芳山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院（山東省職業(yè)病醫(yī)院）醫(yī)務(wù)部主任

由于一些現(xiàn)實(shí)原因，職業(yè)病?？茖δ贻p醫(yī)師的吸引力不足，現(xiàn)有專科醫(yī)師的年齡結(jié)構(gòu)偏高。

葉俏北京朝陽醫(yī)院職業(yè)病與中毒醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師

勞動者在職業(yè)活動中接觸的職業(yè)病危害因素多樣化和復(fù)雜化。職業(yè)病發(fā)病呈現(xiàn)“新老并存”的特點(diǎn)。

這些因素也決定了職業(yè)醫(yī)學(xué)實(shí)際上大有所為。而且，2021年12月底發(fā)布的《國家職業(yè)病防治規(guī)劃（2021—2025）》，提出建設(shè)職業(yè)健康國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心、省級層面設(shè)立職業(yè)病防治院所、地市級設(shè)立職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)等明確的任務(wù)，政府支持力度無疑將會進(jìn)一步加大。

相對于其他臨床學(xué)科，職業(yè)醫(yī)學(xué)從業(yè)者收入相對較低，但是承擔(dān)的責(zé)任卻非常大，診斷救治過程中還面臨各種“圍追堵截”。《中國醫(yī)院院長》雜志記者接觸的專家都指出，貴州省煤礦企業(yè)2018年舉報職業(yè)病診斷醫(yī)師騙保，一定程度上折射出職業(yè)醫(yī)學(xué)當(dāng)前遭遇的尷尬。減少從業(yè)者的非醫(yī)學(xué)重壓，提升從業(yè)者薪酬待遇，才能逐步化解職業(yè)醫(yī)學(xué)發(fā)展的尷尬。

與此同時，職業(yè)醫(yī)學(xué)從業(yè)者也要通過持續(xù)探索，拓展職業(yè)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵和外延，從關(guān)注職業(yè)病診療擴(kuò)展到更為廣泛的職業(yè)健康管理，開拓職業(yè)醫(yī)學(xué)發(fā)展新局面。

“首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院職業(yè)病與中毒醫(yī)學(xué)科設(shè)有臨床部，包括急診、門診、病房和搶救室，以及毒物化學(xué)分析實(shí)驗(yàn)室，有一支高素質(zhì)的醫(yī)護(hù)技專業(yè)團(tuán)隊?！比~俏指出，科室逐漸形成塵肺病及職業(yè)性呼吸疾病組、臨床毒理學(xué)與化學(xué)品中毒救治組、物理因素所致疾病組、毒物檢測分析組等主要亞專業(yè)。

她進(jìn)一步指出，科室在未來的發(fā)展中要將“職業(yè)人群在職業(yè)與環(huán)境危害因素暴露下的健康效應(yīng)”作為研究方向，在臨床工作中“以診治職業(yè)與環(huán)境相關(guān)疾病”作為疾病種類，不斷優(yōu)化職業(yè)病診斷路徑，培養(yǎng)職業(yè)病學(xué)科的人才隊伍?！艾F(xiàn)在職業(yè)病關(guān)注的是相對較小的工作環(huán)境對于健康的影響，實(shí)際上其他環(huán)境也會對健康產(chǎn)生影響。個體在非職業(yè)環(huán)境下也要接觸空氣、土壤、粉塵、水等，自然有一些環(huán)境相關(guān)疾病。這些疾病在醫(yī)學(xué)上跟職業(yè)病可能沒有本質(zhì)區(qū)別，只是病因不同。比如，居家環(huán)境污染導(dǎo)致哮喘病，跟職業(yè)環(huán)境導(dǎo)致的支氣管哮喘，治療方案可能是一樣的。化學(xué)中毒，既有工作環(huán)境事故中毒，也有誤服、自殺、投毒等，也需要治療。我們可以從職業(yè)環(huán)境空氣中粉塵顆粒研究，擴(kuò)展到空氣污染與健康關(guān)系研究，從職業(yè)病診療擴(kuò)展到環(huán)境相關(guān)疾病診療?！?/p>

同時，葉俏還特別強(qiáng)調(diào)，職業(yè)醫(yī)學(xué)還應(yīng)該堅持融合發(fā)展的道路，比如，職業(yè)性呼吸疾病診療可以跟呼吸學(xué)科有更多的互動。

山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院，在過去數(shù)十年的發(fā)展中，依托山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（現(xiàn)為山東第一醫(yī)科大學(xué)），逐漸走上科研、預(yù)防、醫(yī)療、教學(xué)全面發(fā)展的道路，也為未來發(fā)展奠定了較好的基礎(chǔ)。

鄒建芳指出，專業(yè)機(jī)構(gòu)要持續(xù)擴(kuò)展自身服務(wù)能力和服務(wù)范圍，在做好職業(yè)病診療的同時，將端口前移，強(qiáng)化職業(yè)病預(yù)防和職業(yè)健康管理，為職業(yè)人群和重點(diǎn)企業(yè)提供健康管理服務(wù)?！搬t(yī)師可以進(jìn)入企業(yè)，幫助企業(yè)進(jìn)行職業(yè)健康的工作適合性安排，為員工提供更多職業(yè)健康管理服務(wù)，等等”。

鄒建芳最后特別強(qiáng)調(diào)，為了更好滿足職業(yè)健康管理需求，政府應(yīng)該適度放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍限制，鼓勵其他?？漆t(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)增加執(zhí)業(yè)范圍，注冊成為職業(yè)病專科醫(yī)生，參與到相關(guān)職業(yè)病預(yù)防、診療和研究中。

實(shí)際上，這在其他國家和地區(qū)早就有類似的管理經(jīng)驗(yàn)，比如全科醫(yī)學(xué)醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師等通過職業(yè)醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)，可以跨專業(yè)從事職業(yè)病專科診療、職業(yè)健康管理。而且，2021年下半年出臺的最新版《醫(yī)師法》，也在一定程度上為跨范圍執(zhí)業(yè)注冊打開了方便之門。